Prevalenza delle colonizzazioni da MRSA
DISCUSSIONE E CONCLUSION
Il presente lavoro di tesi,volto a valutare l’incidenza delle infezioni da Staphylococcus aureus meticillino resistenti (MRSA), affronta il problema dell’antibiotico resistenza e sottolinea l’importanza di una pronta sorveglianza e un corretto monitoraggio delle principali strutture sanitarie, al fine di tenere sotto controllo eventuali infezioni, zoonosi o epidemie.
Presso l’Istituto Zooprofilattico di Palermo, la gran parte delle indagini svolte è stata rivolta all’accertamento di eventuali infezioni di vari capi di bestiame da parte di ceppi MRSA, allo scopo di isolare gli animali infetti ed evitare la propagazione dell’infezione/colonizzazione ad animali sani, ma anche potenzialitrasmissioni all’uomo.
Questo anche a causa del fatto che la cassetta cromosomica SCCmec, legata alla meticillino- resistenza, oltre a contenere il gene mecA, può presentare altre sequenze geniche che conferiscono resistenza nei confronti di altri principi attivi, comportando l’acquisizione di un fenotipo multi.- resistente agli antibiotici (Perreten, 2010; Corro, 2010).
Nel corso del presente progetto di tesi, la ricerca di MRSA nei campioni di matrice animale ha portato all’isolamento di due ceppi di Staphylococcus pseudointermedius meticillino resistenti (MRSP) da due tamponi cutanei isolati da cani. Inizialmente questi ceppi, positivi al test della coagulasi e successivamente analizzati con il test API STAPH, presentavano tutte le caratteristiche attribuibili a MRSA. Ma il software del test API, che identifica sotto profilo numerico il risultato dei test metabolici, per i campioni di origine veterinaria aveva fornito un profilo di identificazione dubbio, indicando come possibile specie S. pseudointermedius. L’analisi molecolare del gene codificante l’rRNA16S ha consentito di dirimere il dubbio e confermare l’identificazione come S.
pseudointermedius.
I due campioni sono stati quindi sottoposti anche ad un antibiogramma completo, costituito in tutto da 17 antibiotici: il primo ceppo MRSP, oltre alla meticillina, presentava un fenotipo resistente anche nei confronti di altri 9 antibiotici saggiati, mentre il secondo ceppo era contestualmente resistente ad altri 10.
La multiresistenza indica la scarsa sensibilità del microrganismo agli antibiotici frequentemente testati nell’antibiogramma, e si ha quindi la presenza di un ceppo di difficile eliminazione. Inoltre ciò merita attenzione per gli eventuali passaggi intra ed interspecie (uomo-animale-uomo). (Cornegliani, 2012). Serve quindi un’attitudine responsabile nei confronti dell’uso degli antibiotici, mirante a minimizzare gli effetti sulla selezione di antibiotico-resistenze e, conseguentemente, a
preservare l’efficacia degli antibiotici attualmente disponibili in medicina veterinaria (Guardabassi, 2009).
Nel loro complesso, i dati ottenuti sottolineano l’importanza nel mantenere elevata la soglia d’attenzione nel monitoraggio microbiologico anche in ambito veterinario, finalizzato ad evitare il propagarsi d’infezioni da MRSA. L’assenza di ceppi MRSA nei campioni animali e di conseguenza anche in quelli alimentari, indica un basso rischio di diffusione di questo microrganismo.
Ciò nonostante, è di fondamentale importanza anche la sorveglianza riguardo alla diffusione di S.
pseudointermedius ed insorgenza di fenotipi resistenti da parte dei ceppi MRSP, anche perché i
determinanti genetici di resistenza potrebbero essere trasferiti a Staphylococcus aureus, costituendo quindi un problema di notevole interesse clinico.
Alla luce di quanto riportato, è auspicabile un maggior uso di tecniche molecolari per una rapida e riproducibile classificazionetassonomica dei microrganismi in questione.
Oggi, sia presso l’Istituto Zooprofilattico di Palermo, che presso le aziende di allevamenti animali del territorio panormitano, mettere a punto efficaci misure di controllo e prevenzione, è divenuta la priorità assoluta, affinché il problema non diventi una minaccia per la salute pubblica.
Nel corso di questo progetto di tesi,al basso rischio correlato ai ceppi di origine animale riscontrato nell’area palermitana, si accompagna l’elevata e preoccupante diffusione di ceppi meticillino resistenti nel contesto ospedaliero ed in parallelo, anche l’emergente circolazione di tali ceppi nella comunità; e ciò desta grandi preoccupazioni.
La situazione dei presidi ospedalieri di Palermo e in modo particolare delle Unità di Terapia Intensiva Neonatale (UTIN) è risultata, infatti, problematica. L’UTIN rappresenta un’area particolarmente delicata per le molteplici occasioni di trasmissione delle infezioni, e numerosi sono i fattori di rischio che possono essere identificati, sia per la tipologia di pratiche assistenziali erogate, ma anche per le condizioni critiche dei neonati ricoverati (immunocompromessi, debilitati, malformati o sottopeso). Tutti questi fattori, possono incidere notevolmente sulla circolazione di microrganismi antibiotico resistenti nel reparto.
Le più recenti linee guida della Society for Healthcare Epidemiology of America per la prevenzione della trasmissione nosocomiale di microrganismi multi resistentiriconoscono, proprio negli MRSA, unitamente ai VRE (Enterococchi Resistenti alla Vancomicina), i due gruppi di patogeni “most out
Il presente lavoro si è inserito, pertanto, a completamento di un programma di sorveglianza iniziato cinque anni fa, finalizzato a valutare l’andamento delle colonizzazioni da MRSA nell’ UTIN dell’Ospedale Policlinico di Palermo, unitamente all’identificazione di eventuali ceppi autoctoni, anche in ambito veterinario. L’analisi molecolare condotta mediante MLVA sui 24 ceppi MRSA isolati ha evidenzato come, nel periodo preso da me in esame, ci sia la prevalenza di un solo ceppo ST22-IVa (EMRSA- 15). Questo è un ceppo prettamente di tipo HA- MRSA, ma è stato anche riscontrato in bambini reclutati in comunità.
Infatti, nel 2013, è stato condotto uno studio svolto presso gli asili nido comunali di Palermo, che ha consentito di raccogliere preziose informazioni sulla circolazione di MRSA in comunità, ed in particolare tra bambini al di sotto di 3 anni, in buona salute ed in assenza di specifici fattori di rischio. Da 26 asili nido comunali con capienza di 988 bambini sono stati raccolti 617 consensi informati da parte dei genitori e 500 tamponi nasali. Sono stati isolati 10 MRSA inizialmente sottoposti ad antibiogranma, MLVA, PCR multiplex per la determinazione dell’SCCmec e PCR per
tst-1. Tra questi 10, 8 sono stati identificati come MRSA ST22 IV / UK-EMRSA-15 “Middle
Eastern Variant”; i restanti due sono risultati come: ST398 con SCCmecV e ST1 con SCCmec IVa. In un periodo precedente, era stata inoltre verificata all’interno del nosocomio stesso, la circolazione epidemica del ceppo CA-MRSA (ST1).
Un dato molto interessante, che coincide con quanto riportato in letteratura (Nübel, 2013), è che il genotipo MLST ST22 IV è il principale ceppo circolante sia nel contesto ospedaliero che in quello comunitario. Non è facile, in questi casi, stabilire la vera natura e origine della circolazione di MRSA in due contesti così diversi, ma adattamento e sostituzione di ceppo, sono fenomeni caratteristici nell’epidemiologia di MRSA a livello globale(Geraci, 2013).
Confrontando i dati relativi allo studio in UTIN e quello presso gli asili nido comunali, è possibile definire l’ambiente ospedaliero e in particolare le unità di terapia intensiva, come un ambiente ad elevato rischio per MRSA. Anche la circolazione in comunità di vari microrganismi antibiotico resistenti, tra cui MRSA stesso, è un problema emergente, ma ad oggi di minore entità, se paragonato al contesto ospedaliero. È importante in questa fase raccogliere il maggior numero possibile di dati rappresentativi della situazione in comunità e in ospedale in modo da poter realizzare interventi mirati e coordinati da più fronti per arginare e risolvere il problema.
Durante il quinquennio sorveglianza epidemiologica di MRSA, in cui si inserisce il presente studio, la messa a punto di un corretto programma di prevenzione e controllo ospedaliero, basato anche su semplici e pochi accorgimenti, ha portato ad una netta diminuzione delle colonizzazioni da MRSA; questo soprattutto, grazie a:
Programmi di formazione del personale sanitario;
Promozione di un’attenta igiene delle mani;
Invito all’utilizzo di soluzioni a base di alcool per la disinfezione;
Promozione dell’igiene di tutti gli ambienti ospedalieri, soprattutto quelli occupati da pazienti colonizzati.
Al fine di migliorare il sistema di prevenzione, è stata molto utile anche la rete di collaborazione tra le varie UTIN di Palermo, così da mettere in opera un modello di sorveglianza multicentrica.
Concludendo, è possibile affermare che l’esperienza maturata durante l’internato di tesi, ha messo in evidenza l’importanza della sorveglianza della circolazione e colonizzazione di MRSA e MSSA, sia in ambito veterinario, che nosocomiale. Solo attraverso la raccolta di dati è possibile stimare l’entità del problema e conoscere le dinamiche di circolazione dei ceppi. Nel nostro caso, al basso rischio correlato al contesto veterinario e animale, si associa l’importante circolazione di MRSA in ospedale e in comunità. Intervenire in maniera efficace al il fine di interrompere la catena ditrasmissione è difficile e spesso oneroso, in quanto nessunmetodo da solo, risulta sufficiente allo scopo. Tuttavia, un costante monitoraggio epidemiologico, unito a misure preventive adeguate, può ridurre sensibilmente il rischio di diffusione di ceppi MRSA.
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RINGRAZIAMENTI
Se sono arrivata a questo punto, forse, ce l’ho quasi fatta! Giunge al termine un cammino universitario vario, lungo (pure troppo) e per cui sono stati fatti tanti sacrifici, non solo da parte mia, ma anche da tutte le persone che mi amano (e non) e che qui ringrazio.
Papà e mamma, un primo grazie, è per avermi permesso di dare una continuità al mio studio, affrontando l’oneroso impegno di farmi vivere “fuori casa”; un secondo grazie, è perché come sempre, mi sostenete, incoraggiate e aiutate e… siccome siete genitori fantastici, vi dico anche, infiniti grazie.
Valuccia, a te dico grazie, perché sei la sorella migliore del mondo e da te mi sento sempre capita; facciamo continuamente il tifo l’una per l’altra e ci siamo fatte coraggio a vicenda nei nostri studi, ma adesso…. uhauhauhauhaaaaa (risata malefica): io ho finito, e tu nooooooo!
Amore Andrea, tu c’eri al mio primo importante traguardo e ci sei anche ora, riempiendomi il cuore di gioia. Per questo un doppio grazie. Ma grazie anche per tutti i viaggi a Pisa, per avermi fatto ripetere le materie studiate, per aver sopportato l’“amabile” isterica persona quale sono, sotto periodo d’esami, e grazie per avermi aiutato con la tesi. La laurea in biologia, Honoris Causa è tua!! Grazie ai nonni, Nino e Santina che pregano per ogni mio esame, preceduto da “terrificanti” viaggi in aereo, e ai nonni Giovanni e Concetta che vegliano da lassù.
Grazie ai miei amici di sempre: Marty, Giada, Salvo, Nino, Raffaele, e Padre Raimondo. La stima che nutro per loro è infinita e guardandomi indietro, loro ci sono sempre stati, e anche con loro festeggerò questo traguardo.
Un ringraziamento grande è per il dottore Caracappa, che in questi mesi, mi ha accolto all’Istituto Zooprofilattico di Palermo, permettendomi di fare esperienza e innamorarmi sempre di più del mondo della microbiologia. Grazie a tutte le persone che in questi mesi di laboratorio mi hanno insegnato tanto: le dottoresse Lucia, Delia, Sandra e Flaminia.
Un grazie anche alle dottoresse Daniela e Aurora e alla prof.ssa Mammina del laboratorio dell’ Ospedale Policlinico di Palermo, che mi hanno permesso di collaborare con loro, arricchendo le mie conoscenze.
Vorrei concludere esprimendo la mia gratitudine per le mie relatrici: le professoresse Senesi e Tavanti che mi hanno seguito in questo periodo d’internato di tesi svolto lontano da Pisa, e che in modo tanto garbato e positivo, mi hanno sempre e solo consigliato il meglio, guidandomi sino a questa meta per la quale, pur se si è mostrato difficoltoso il cammino, sono state molte le gratificazioni.