Discussione e conclusion

In base all’analisi dei dati, i farmaci che hanno garantito un minore punteggio del dolore postoperatorio sono stati il parecoxib e il robenacoxib, in maniera simile.

E’ da notare (Grafico 4.1) che la differenza di punteggio del dolore fra i 3 gruppi non è stata significativa tranne che a T10, T18, T20 fra i gruppi morfina e parecoxib.

Bisogna considerare, a tal proposito, che in caso di punteggio della scala Glasgow superiore a 6 era prevista una rescue analgesia con morfina ad un dosaggio di 0,3 mg/kg. Questo ha fatto sì che il punteggio non raggiungesse picchi troppo elevati.

A differenza degli altri due gruppi il GPx a T24 ha raggiunto un punteggio medio di 0 (Grafico 4.1 *). Si potrebbe quindi affermare che il parecoxib sodium ha una efficacia ed una durata maggiore rispetto al robenacoxib. Tuttavia bisogna considerare il numero ristretto di casi dello studio ed i limiti che ne derivano; inoltre sarebbe opportuno approfondire, prolungando la valutazione nei tempi successivi a T24.

I soggetti che hanno richiesto una rescue analgesia nel postoperatorio (Tabella 4.4) appartengono tutti al gruppo GMorf, con una media di 0,9 mg/kg di morfina nel postoperatorio. Questo dato è piuttosto rilevante poiché, se da una parte evidenzia la relativamente breve durata d’azione dell’effetto analgesico della morfina (4-5h), dall’altro mette in discussione quello che vari studi sulla tecnica laparoscopica hanno dimostrato, ovvero la diminuzione del dolore postoperatorio rispetto alla tecnica tradizionale (Culp et al., 2009; Brad Case et al., 2011).

Uno studio tedesco (Nickel et al., 2007, 2008) ha affrontato il confronto tra la tecnica chirurgica tradizionale (OVE) e la laparoscopica (LapOVE)

Capitolo  4:  Studio  Clinico  

rispetto alla qualità di vita e del benessere del cane dopo la sterilizzazione, valutando diversi parametri nel dettaglio durante il periodo postoperatorio: la concentrazione del cortisolo plasmatico, la glicemia e la CPK. Per la valutazione del dolore postoperatorio è stata utilizzata la University of Melbourne Pain Scale.

I risultati sono stati confortanti in quanto hanno evidenziato che il recupero più rapido del paziente e la convalescenza decisamente più breve, sono vantaggi della laparoscopia in medicina veterinaria, così come avviene in medicina umana.

I cani sottoposti alla LapOVE, nonostante questa tecnica abbia richiesto un tempo operatorio maggiore (55 minuti vs 31 minuti dell’ OVE), hanno presentato una significativa riduzione del dolore postoperatorio, ritorno dell’appetito e assunzione di cibo lo stesso giorno dell’intervento e rapida ripresa dei comportamenti abituali.

Tuttavia nel nostro studio i soggetti del GMorf hanno presentato comunque dolore moderato nel postoperatorio e avrebbero necessitato quindi di un FANS per la sua gestione.

Il parecoxib e il robenacoxib somministrati intramuscolo prima dell’intervento hanno invece assicurato una buona copertura nel controllo del dolore e dell’infiammazione postoperatori, non richiedendo rescue analgesia nelle 24h.

E’ risultato (Tabella 4.3) che in tutti i 3 gruppi il punteggio nei 45 min si aggirava intorno allo 0, ovvero i soggetti si mostravano tranquilli, senza nemmeno guardarsi la ferita (Tabella 4.1).

Non è facile però valutare un soggetto immediatamente dopo il risveglio. La valutazione è infatti mascherata dall’ottundimento del sensorio causato dall’anestesia, riducendo le estremizzazioni del comportamento e facilitando solo apparentemente l’applicazione della scala.

Capitolo  4:  Studio  Clinico  

Gli effetti collaterali riportati sono stati nausea e vomito con incidenza maggiore nei GMorf rispetto ai GPx e GRx (Grafici 4.2; 4.3; 4.4), per una media percentuale del 33%.

La nausea e il vomito postoperatorio (PONV) sono una delle principali complicanze dopo interventi in laparoscopia (40%-70% dei pazienti umani). Mentre l’uso intraoperatorio di oppioidi aumenta l’incidenza di PONV, l’anestesia con propofol la riduce marcatamente.

Anche l’aspirazione del contenuto gastrico riduce la probabilità di PONV.

La somministrazione intraoperatoria di droperidolo e l’uso di metoclopramide (Plasil®) sembrano essere utili nella prevenzione e nel trattamento di questi effetti collaterali (Miller, 2006).

La percentuale maggiore registrata nel gruppo morfina rispetto agli altri 2 si potrebbe attribuire agli effetti avversi di questo oppioide.

La somministrazione di morfina può produrre infatti nausea e conati di

vomito, sia per stimolazione del Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ) che

per una sensibilizzazione alla stimolazione labirintica.

In conclusione il robenacoxib che il parecoxib hanno dimostrato un’efficacia simile nel trattamento del dolore postoperatorio dopo interventi di ovariectomia laparoscopica, ottenendo mediamente punteggi della scala del dolore sovrapponibili.

Tuttavia questo studio presenta vari limiti fra cui il numero ristretto di casi e il monitoraggio, che sarebbe da prolungarsi oltre le 24h per meglio valutare la durata e l’effetto dei farmaci.

Inoltre sono da considerare i limiti d’impiego delle scale del dolore. In effetti l’elaborazione delle scale costituisce essa stessa un limite, è difficile selezionare i comportamenti associati al dolore a causa della

Capitolo  4:  Studio  Clinico   loro scarsa specificità (Flecknell & Waterman-Pearson, 2000).

Affinché la scala sia ripetibile, occorre definire chiaramente i comportamenti e soprattutto le modificazioni che possono sopraggiungere. La ripetibilità nel tempo, così come la riproducibilità tra diversi osservatori, costituisce un secondo fattore limitante. Due diversi osservatori possono infatti interpretare differentemente il comportamento di un animale, secondo il loro stato emozionale o il grado di antropomorfismo che manifestano.

Per rendere lo studio statisticamente significativo sarebbe quindi necessario aggiungere in futuro un maggior numero di casi.

Risulterebbe interessante inoltre testare e comparare l’efficacia di questi COXIB nella gestione del dolore anche di altre tipologie di interventi; in primis fare un confronto con l’ovariectomia tradizionale in laparotomia.

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RINGRAZIAMENTI

Desidero innanzitutto ringraziare la Dott.ssa Angela Briganti perché da quando l’ho conosciuta è diventata un punto di riferimento, un modello a cui ispirarsi per diventare un buon Medico Veterinario. La ringrazio per tutte le cose che mi ha insegnato in questi mesi, sono state davvero preziose e per, a modo suo, avermi reso più forte e appassionata.

Grazie inoltre per la disponibilità e l’aiuto in questa tesi.

Ringrazio la Prof.ssa Gloria Breghi che mi ha dato la possibilità di entrare nel cerchio dei “piccoli schiavi di anestesia”, per la sua pazienza, per avermi fatta sentire sempre a mio agio e per i calorosi abbracci in momenti di sconforto.

Un sentito grazie anche al Dott. Diego Portela per i suoi insegnamenti. Ringrazio il Dott. Mario Giorgi per avermi fornito testi e dati indispensabili per la realizzazione di questa tesi e per la sua disponibilità e cortesia.

Grazie ai miei compagni di corso, ma soprattutto amici, Caterina, Nicolò, Jacopo, Dario, Luca, Andrea, Alberto, Debora, Valentina, Eleonora con cui ho condiviso momenti di studio e stress ma anche salutari momenti di svago. Un ringraziamento particolare va a Cristiano con cui ho “smezzato” l’argomento di tesi e per le notti in Ospedale che ha fatto in più per me.

Non posso non ringraziare i miei colleghi “schiavi”, in particolare, Marco, Hamaseh, Giulio, Gaia, Federica e Cinzia.

Grazie a Jacopo per il coraggio e la forza che mi ha spinto a trovare, per esserci sempre stato, soprattutto quando dicevo che non ce l’avrei fatta. Un ringraziamento speciale va a mia nonna Mari, che se n’è andata troppo presto, e a mio nonno Enrico, sempre premuroso nei miei confronti.

Infine il pensiero più importante va ai miei genitori Maurizia e Mauro, per tutti i valori che hanno saputo trasmettermi e perché con grande sostegno, sia morale che economico, mi hanno permesso di raggiungere questo obiettivo.

Ringrazio loro ed i miei fratelli, Marta e Giovanni, per avermi sopportato con grande pazienza, soprattutto nei momenti meno felici. Vi voglio bene.