Discussione e conclusioni
5.1 Discussione
Come analizzato nei precedenti capitoli, per quanto la motor imagery sembri essere una valida strategia riabilitativa e nonostante vi sia una grande quantità di articoli scientifici al
riguardo, ancora non si è giunti a un’evidente e globalmente riconosciuta conclusione.
Tra i limiti presenti, sicuramente uno dei più importanti è il reporting dei dati. Pochissimi studi hanno descritto nel dettaglio i protocolli di trattamento utilizzati, rendendo impossibile (se non contattando direttamente gli autori) analizzare ed eventualmente riproporre il medesimo setting riabilitativo (perdendosi così anche una delle più importanti caratteristiche di una pratica basata sulle evidenze, la ripetibilità dello studio). A questo proposito, era mia intenzione individuare, in funzione delle evidenze scientifiche, un protocollo riabilitativo attuabile in campo ospedaliero/extraospedaliero (dopo un primo periodo di addestramento), per poter dare modo alle persone assistite di proseguire
l’attività di recupero, anche all’infuori delle ore trascorse con i fisioterapisti, e favorire
quindi la loro proattività, la loro iniziativa, il loro empowerment. Purtroppo, questa opportunità è scemata a causa della scarsità di informazioni reperibili in merito alle caratteristiche degli interventi proposti dai vari autori.
Ancora, sembrano essere sempre privilegiati gli studi che sostengano l’efficacia del
trattamento rispetto a tutti gli altri. Andando ad analizzare gli articoli citati dalle revisioni sistematiche, si nota la quasi costante presenza dei medesimi articoli e dei medesimi autori in quasi tutte le fonti secondarie: delle 5 revisioni sistematiche maggiormente analizzate,
riguardanti l’efficacia della motor imagery nel trattamento del paziente a seguito di ictus, 4 si rifanno all’articolo di Page et al. del 2005, 3 agli articoli di Page et al. del 2000 e del
2001 e di Liu et al. del 2004. Poche revisioni sistematiche (Braun et al.; 2013) trattano
l’argomeno del Bias di pubblicazione.
Tenendo bene a mente i limiti riportati nel precedente capitolo sui materiali e metodi, vengono qui proposte le principali problematiche riscontrate dagli autori e i suggerimenti indicati per gli studi futuri.
Secondo Zimmermann-Schlatter et al. (2008)7, la revisione da loro proposta non è in grado di rispondere a domande riguardanti il giusto timing in cui applicare il protocollo di motor imagery dopo stroke a causa della differenza di caratteristiche dei pazienti e non è in grado
raccomandano, per gli studi futuri, un maggior rigore metodologico, la selezione di un campione più ampio e un follow-up adeguatamente lungo.
Nilsen et al. (2010)8 sottolineano il fatto che ulteriori indagini siano da portare avanti, in particolare per comprendere quali persone possano godere maggiori benefici dalla motor imagery, se i benefici dati dalla pratica mentale si mantengano nel tempo, quale sia la dose ottimale di pratica mentale e il rapporto tra questa e la pratica fisica, necessarie per ottenere un effetto positivo
Malouin et al. (2013)9 raccomandano di registrare il contenuto e la quantità dei regimi di allenamento (sia mentale che fisico) per comprendere meglio la correlazione dose-risposta,
di reclutare pazienti che siano in grado di mettere in pratica l’immaginazione mentale, di
utilizzare strumenti di misurazione in grado di valutare questa capacità e di selezionare valide misure di outcome.
Tong et al. (2017)11 suggeriscono, per gli studi futuri, di classificare i pazienti in funzione
della specifica lesione riportata, in modo da poter studiare l’intervento più appropriato alla
singola persona.
Per Braun et al. (2013)15 è molto importante cercare di individuare strumenti in grado di
identificare la capacità delle persone di creare l’immagine mentale di una data azione. Raccomandano anche di valutare, non solo l’effetto fisico, ma anche emozionale e cognitivo dell’intervento riabilitativo (più si riesce a stimolare la sfera emotiva, più l’intervento pare essere significativo per il soggetto).
Per Li et al (2017) 16 mettono in luce la mancanza di consenso su una definizione di immagine motoria e un protocollo standardizzato.
Secondo Braun et al. (2006) 18, gli studi futuri dovrebbero concentrarsi su una standardizzazione maggiore degli outcomes per rendere possibile lo svolgimento di
un’appropriata meta-analisi e consentire una generalizzazione dei risultati.
Da notare che, per quanto riferito in alcuni studi, pochi autori si sono preoccupati di indagare la regione cerebrale interessata da ictus dei pazienti inclusi nei campioni. Nel capitolo introduttivo sulla motor imagery si è parlato di quali lesioni a strutture del sistema nervoso centrale possano andare a impedire o a ridurre la capacità di una persona di creare
l’immagine mentale di un’azione motoria. Se, negli studi futuri, si provasse a considerare maggiormente l’aspetto anatomo-fisiologico alla base del processo di immaginazione
motoria, forse si riuscirebbe a ridurre quella eterogeneità di risultati, garantendo anche una maggior appropriatezza della cura in base al tipo di insulto ricevuto.
5.2 Conclusioni
Nonostante la grande quantità di letteratura scientifica disponibile in merito all’argomento trattato, la reale efficacia della motor imagery nel trattamento riabilitativo dei pazienti a seguito di stroke non si può ancora desumere.
Se, da una parte, parrebbe essere un intervento in grado di dare buoni risultati in ambito riabilitativo, soprattutto se affiancato alle tradizionali metodiche fisioterapiche, dall’altra non si può ancora generalizzare alla popolazione la sua validità a causa della grandissima eterogeneità presente negli studi.
I grandi vantaggi che questa materia potrebbe portare, a livello economico e clinico, ne fanno certamente un punto di interesse.
Ulteriori studi, con maggiore rigore metodologico, vanno portati avanti per cercare di giungere a una conclusione generalizzabile.
Bibliografia e sitografia
1. Ministero della Salute: “Malattie cardiovascolari” 2013 [online]; disponibile:
http://www.salute.gov.it/portale/salute/p1_5.jsp?lingua=italiano&id=28&area=Mal attie_cardiovascolari (20/08/2018);
2. SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion Ictus
cerebrale: Linee guida italiane di prevenzione e trattamento;
3. Eric R. Kandel, James H. Schwartz, Thomas M. Jessell; Principi di neuroscienze;
2003; terza edizione; pag 317-320;
4. Eric R. Kandel, James H. Schwartz, Thomas M. Jessell; Principi di neuroscienze;
2003; terza edizione; pag 1289-1296;
5. Roberto Piperno. Medicina Fisica in Riabilitazione Neurologica 2011-2012;
6. S. Filoni, V. Simone, A. Russo, M. P. lo Muzio, G. Cassatella, A. Minerva, L. de
Palma, A. Santamato, P. Fiore; Utilizzo della motor imagery e della motor observation nella riabilitazione post-ictus;
7. Andrea Zimmermann-Schlatter, Corina Schuster, MiloAPuhan, Ewa Siekierka and
Johann Steurer; Efficacy of motor imagery in post-stroke rehabilitation: a systematic review; Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation 2008, Vol 5;
8. Dawn M. Nilsen, Glen Gillen, Andrew M. Gordon; Use of Mental Practice to
Improve Upper-Limb Recovery After Stroke: A Systematic Review; American Journal of Occupational Therapy 2010, Vol 64, 695–708;
9. Francine Malouin, Philip L. Jackson and Carol L. Richards; Towards the
integration of mental practice in rehabilitation programs. A critical review; Frontiers in Human Neuroscience 2013; Vol 7;
10. Kathleen A. Garrison, MSc, Carolee J. Winstein, PhD, and Lisa Aziz-Zadeh, PhD;
The Mirror Neuron System:A Neural Substrate for Methods in Stroke Rehabilitation; Neurorehabilitation and Neural Repair, 2010, Vol 24(5), 404-412;
11. Yanna Tong, John T. Pendy Jr., William A. Li, Huishan Du, Tong Zhang, Xiaokun
Geng, Yuchuan Ding; Motor Imagery-Based Rehabilitation: Potential Neural Correlates and Clinical Application for Functional Recovery of Motor Deficits after Stroke; Aging and Disease 2017, Vol 8, 364-371;
12. Sébastien Hétu, Mathieu Grégoire, Arnaud Saimpont, Michel-Pierre Coll, Pierre-
imagery: An ALE meta-analysis; Neuroscience and Biobehavioral Reviews 2013, Vol 37; 930–949;
13. Franck Di Rienzo, Christian Collet, Nady Hoyek, Aymeric Guillot; Impact of
Neurologic Deficits on Motor Imagery: A Systematic Review of Clinical Evaluations; Neuropsychology Review 2014;
14. Kerry McInnes, Christopher Friesen, Shaun Boe; Specific Brain Lesions Impair
Explicit Motor Imagery Ability: A Systematic Review of the Evidence; Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2016;Vol 97:478-489;
15. Susy Braun, Melanie Kleynen, Tessa van Heel, Nena Kruithof, Derick Wade and
Anna Beurskens; The effects of mental practice in neurological rehabilitation; a systematic review and meta-analysis; Frontiers in Human Neuroscience 2013; Vol 7;
16. Rong-Qing Li, Zhuang-Miao Li, Jing-Yu Tan, Gu-Lan Chen, Wen-Ying Lin;
Effects of motor imagery on walking function and balance in patients after stroke: A quantitative synthesis of randomized controlled trials; Complementary Therapies in Clinical Practice, 2017, Vol 28, 75-84;
17. Barclay-Goddard RE, Stevenson TJ, Poluha W, Thalman L; Mental practice for
treating upper extremity deficits in individuals with hemiparesis after stroke (Review); 2011;
18. Susy M. Braun, MSc, Anna J. Beurskens, PhD, Paul J. Borm, PhD, Thomas Schack,
PhD, Derick T. Wade, MD; The Effects of Mental Practice in Stroke Rehabilitation: A Systematic Review; Arch Phys Med Rehabil 2006; Vol 87.