I risultati della presente ricerca evidenziano come la misurazione della pressione arteriosa, anche con i metodi elettronici ora disponibili, non sia un atto banale e puramente ripetitivo (consistente nel «rilevare un numero da un display») ma necessiti come già avveniva con il più antico Riva-Rocci di attenzione, capacità cognitive e addestramento9. Infatti, una netta differenza si è riscontrata fra la rilevazione dei valori pressori «gold standard» effettuata in ambulatorio da personale qualificato e quella «sul campo» effettuata in automisurazione dai soggetti di studio a domicilio.
Nel caso della misurazione gold standard, effettuata secondo le linee guida e i libretti d’istruzione dei vari apparecchi, si registravano in accordo con la letteratura25,26 valori di sistolica e diastolica più alti al braccio che al polso, mentre nel caso dell’automisurazione tali valori palesavano un trend opposto, essendo più bassi al braccio che al polso. Sede di misurazione (ambulatorio, domicilio) e sede di rilevamento del segnale (omero, polso) interagivano in modo significativo.
Tali differenze di rilevazione implicano per forza di cose un errore di misurazione sul cam-po, cioè a domicilio, errore i cui determinanti erano in pratica la lunghezza dell’avambraccio e l’abilità nelle prove prassiche.
Come noto26,27, una maggiore lunghezza dell’avambraccio comporta un’amplificazione dell’errore di posizionamento del sensore al polso, che spesso non è collocato come richiesto dalla linee guida all’altezza del cuore: quanto maggiore la lunghezza dell’avambraccio, tanto maggiore sarà l’errore27 (Figura 4).
I dati della presente ricerca indicano che molti soggetti tendevano a mantenere nel-l’automisurazione domiciliare il polso più basso del cuore e anche più basso del piano orizzontale (il che aggiungeva alla pressione reale quella derivante dal peso della colonna di sangue), un errore che come intuibile era magnificato da un avambraccio più lungo. Ciò era confermato dalla regressione logistica, che attribuiva alla lunghezza dell’avambraccio il 10% della varianza sistolica.
Appare quindi evidente come alcuni soggetti, in realtà la maggioranza, nonostante le istruzioni ricevute in occasione del survey iniziale, tendessero a misurare anche la pressione al polso mantenendo l’arto superiore verticale e parallelo al corpo come spesso si vede fare nella misurazione omerale (soprattutto in ortostatismo), anziché tenere il gomito
27 appoggiato su un piano e l’avambraccio inclinato così da portare il polso a livello del cuore come prescritto per la misurazione al polso. Basandosi sull’inversione della differenza braccio meno polso, l’errore si verificava per la sistolica nel 78.6% dei casi e per la diastolica nel 75.4% dei casi.
È probabile che l’insistenza posta negli ultimi anni sulla misurazione ortostatica della pressione e l’enfasi posta sull’opportunità di tenere l’arto rilassato abbia contribuito a formare nei soggetti un immaginario collettivo di «braccio pendente» che ha inficiato la misurazione al polso. In realtà naturalmente, i consigli di cui sopra sono validi solo nella misurazione omerale.
Un determinante di tale errato comportamento è da ricercarsi nel pattern cognitivo e più precisamente nell’abilità a destreggiarsi nel mondo reale adattando il proprio comportamento alle circostanze del momento per ottenere un risultato. Tale assetto cognitivo era esplorato dalle prove prassiche, che infatti erano inversamente correlate all’ampiezza dell’inversione del rilevamento: quanto peggiore l’abilità nelle prove prassiche, tanto più alta l’inversione della differenza braccio meno polso. Ciò era confermato dalla regressione logistica, che attribuiva alla scarsa abilità nelle prove prassi-che il 20% della varianza sistolica (la rimanente quota di varianza attiene evidentemente ad altri fattori quali la mancata aderenza della cuffia al particolare polso del singolo paziente, l’incompleta occlusione arteriosa, un possibile malfunzionamento del software, errori nella validazione pre-commercializzazione ecc.).
Differenze anatomiche non modificabili (lunghezza dell’avambraccio) e differenze cognitive potenzialmente modificabili (abilità prassiche) concorrono pertanto alla formazione di un buon risultato della misurazione pressoria con gli strumenti da polso. La preliminare istruzione dei soggetti da parte di personale qualificato circa le corrette modalità di misurazione con detto strumento, così come il grado di scolarizzazione, le abilità mnemoniche ecc. non paiono sufficienti a soverchiare questi determinanti di cattiva misurazione. Il pressurometro da polso si qualifica quindi come uno strumento di difficile uso da parte della popolazione generale42,43, sia per ragioni legate all’anatomia corporea, sia per inadeguatezza cognitiva all’esecuzione dell’atto. All’errore contribuisce certamente un deficit di memorizzazione delle istruzioni ricevute; infatti l’aggiunta al modello multivariato domiciliare dell’abilità nella memoria con interferenza a 30 secondi aboliva il valore predittivo delle prove prassiche. È chiaro che l’istruzione non avveniva in
28 condizioni ideali (ad esempio in un’aula e in piena attenzione da parte del soggetto), ma nel contesto di uno studio epidemiologico, con il soggetto spaventato dall’ambiente e certamente non focalizzato sul breve corso didattico; è esattamente questa la situazione esplorata dal test cognitivo noto come memoria con interferenza.
In conclusione, la misurazione con pressurometro da polso non regge la prova sul campo, risultando inadeguata e financo invertita rispetto al gold standard ambulatoriale nella maggioranza dei soggetti della popolazione generale, con parziale vanificazione dell’effetto dell’automisurazione. Persone con avambraccio lungo e/o cognitivo non ottimale (specie nelle prove prassiche) non costituiscono il target ideale per questo tipo di apparecchiature, che richiedono un corso di addestramento erogato con calma, con precisione e con il rispetto dei tempi tipici di ogni individuo.
Non essendo plausibile nella pratica quotidiana sottoporre preliminarmente i soggetti a test neuropsicologici, non rimane che sconsigliare a titolo precauzionale l’impiego di apparecchi da polso a persone anziane, nelle quali verosimilmente il pattern cognitivo deve ritenersi aprioristicamente peggiore. In costoro rimane raccomandabile l’uso domiciliare del misuratore omerale, assai meno soggetto ad errore umano.
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