DISCUSSIONE

La maggior parte della letteratura concorda nel ritenere la FEES come esame gold standard per lo studio della disfagia orofaringea, in particolare nei pazienti affetti da malattie neurodegenerative. In questa tesi sono stati valutati 10 pazienti affetti da Malattia di Parkinson e Parkinsonismi con anamnesi positiva per disfagia. Tutti i soggetti sono stati sottoposti ad accurata anamnesi foniatrica e logopedica, è stato valutato lo stato nutrizionale ed è stato effettuato un esame morfologico e funzionale delle strutture orofaringee coinvolte nella deglutizione. Sono stati inoltre effettuati in tutti i soggetti in studio sia un esame video endoscopico della deglutizione (FEES) sia un esame manometrico ad alta risoluzione (HRM). Quest’ultimo esame è stato introdotto solo recentemente per lo studio della disfagia faringea. Nonostante tutti i pazienti presentassero una anamnesi positiva per disfagia, il risultato della FEES si è rivelato normale per tutti i parametri considerati (caduta pre-deglutitoria, presenza/assenza di ristagni, relativa sede ed entità dello stesso, efficacia della clearance deglutitoria ed eventuale inalazione) in 4 soggetti. In 3 casi, invece, la FEES metteva in evidenza una disfagia di grado moderato, mentre nei restanti 3 soggetti lo stesso esame evidenziava una disfagia di grado severo. Analizzando i risultati HRM, invece, tutti i pazienti in studio presentavano valori francamente patologici. Da questo primo risultato si evince che nei

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pazienti neurodegenerativi arruolati nello studio con anamnesi positiva per disfagia la HRM risultava patologica anche quando la FEES dava un risultato completamente negativo. Lo studio delle pressioni massime (Pmax) e medie (P-pre \ P-in \ P-post) rilevate a livello delle strutture faringee coinvolte nella deglutizione ha fornito informazioni di notevole rilevanza sia nei pazienti con esame video-endoscopico normale, sia in quelli con FEES moderatamente o francamente patologica. In particolare, le Pressioni massime rilevate a livello del velo palatino, del pistone linguale, dell’ipofaringe e dello sfintere esofageo superiore erano nettamente ridotte rispetto ai soggetti normali (p < 0,0001). Questo dato era confermato per tutti i boli testati, indipendentemente dalla consistenza, ad esprimere un deficit funzionale di spinta muscolare. La maggior riduzione della Pressione massima, in tutti i pazienti parkinsoniani, è rilevabile in particolare al livello del pistone linguale, dove la Pmax è ridotta a circa un terzo della pressione normale (106,8 vs 315 mmHg).

E’ noto come la base lingua sia la struttura anatomica che riveste una primaria importanza nella progressione del bolo a livello faringeo, pertanto un deficit della sua funzione comporta un notevole rallentamento della fase faringea, con maggiore facilità di ristagno in sede ipofaringea. Anche a livello del velo palatino e della parete faringea tali pressioni risultano ridotte rispetto ai valori normali, anche se in grado minore rispetto al pistone linguale, questo verosimilmente perché il contributo di queste strutture in generale è minore nella gestione della fase faringea. Questi risultati dimostrano che in tutti i soggetti in studio affetti da sindromi parkinsoniane la forza propulsiva fornita al bolo, indipendentemente dalla sua consistenza, è nettamente ridotta in particolare per deficit della base lingua. La misuazione delle Pressioni medie prima, durante e dopo il passaggio del bolo (P-pre, P-in, P-post) ha fornito informazioni importanti sulla fisiopatologia della disfagia dei pazienti in esame. Infatti, a livello del muscolo cricofaringeo abbiamo osservato un aumento altamente significativo, rispetto ai soggetti normali, soprattutto per la pressione intrabolo (P-in) (p < 0.0001) indipendentemente dal tipo di consistenza, espressione di un mancato perfetto rilasciamento dello sfintere esofageo superiore. A livello della porzione craniale dello sfintere esofageo superiore (corrispondente al muscolo cricofaringeo) in condizioni normali la pressione media al momento del passaggio del

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bolo (P-in) risulta essere inferiore a quella atmosferica (P-in= -1,64 mmHg) per favorire il transito in esofago. Nel gruppo di pazienti studiato tale pressione si manteneva su valori medi elevati compresi fra 15,43 e 16,03 mmHg, per tutte le consistenze testate.

Altro dato pressorio rilevante era l’aumento rispetto alla norma di P-pre sia a livello craniale sia caudale dello sfintere esofageo superiore, mentre il valore di P-post risultava normale o addirittura ridotto rispetto ai soggetti sani. La P-pre più elevata rispetto al soggetto normale potrebbe essere espressione di un ipertono dello sfintere esofageo superiore in condizioni basali nella sua globalità, pur con una Pmax ridotta rispetto al normale.

Lo studio manometrico ad alta risoluzione, quindi, ha dimostrato che nel soggetto affetto da sindromi parkinsoniane con anamnesi positiva per disfagia le Pressioni massime di contrazione del pistone linguale e del velo palatino sono notevolmente ridotte, mentre le Pressioni medie al momento del passaggio del bolo nello sfintere esofageo superiore sono notevolmente aumentate per mancato rilasciamento. Questi dati manometrici dimostrano che la presenza dei ristagni, la riduzione della progressione del bolo in faringe e il conseguente rischio di inalazione sono causati in parte dalla mancata spinta a livello del pistone linguale e del velo palatino e, in parte, dal mancato adeguato rilasciamento dello sfintere esofageo superiore, ed in particolare del muscolo cricofaringeo, che fa sì che il bolo possa trovare come via alternativa alla sua progressione, le vie respiratorie, con conseguente penetrazione\inalazione. Questi dati manometrici, altamente significativi, sono rilevati anche quando la FEES risulta ancora nella norma, ciò a sottolineare che l’alterata dinamica muscolare dei distretti faringei giustifica e spiega i quadri di disfagia ancor prima che l’esame videoendoscopico della deglutizione risulti patologico. D’altra parte, all’aumentare della gravità della disfagia rilevata con la FEES, peggioravano progressivamente la Pressione media del pistone linguale e della regione ipofaringea e la Pressione massima a livello dello sfintere esofageo superiore. In altre parole, questi valori di pressione rilevati esprimevano meglio rispetto agli altri il progressivo peggioramento della FEES.

I dati di questa tesi, non solo forniscono un’ipotesi fisiopatologica relativa alla disfagia orofaringea presente nei pazienti affetti da sindromi parkinsoniane, ma confermano anche la

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letteratura specifica più recente. E’ stato dimostrato infatti che, nella Malattia di Parkinson, la disfagia è correlata non solo ad un alterato controllo da parte del sistema nervoso centrale, ma anche ad una disfunzione muscolare del distretto orofaringeo (Suttrup, 2016). Le sindromi parkinsoniane sono caratterizzate, infatti, da una ridotta forza di contrazione muscolare e da una aumentata rigidità, per una progressiva diminuzione delle fibre muscolari ad elevata velocità (Mu, 2012; Suttrup, 2016). Tali caratteristiche fisiopatologiche della funzione muscolare nella Malattia di Parkinson, se rapportate ai distretti orofaringei, giustificano ampiamente i disturbi della deglutizione di questi pazienti e sono ben rappresentate dai risultati dei rilievi manometrici effettuati in questa tesi.

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