La problematica della restrizione di crescita extrauterina è ancora aperta, anche se molti studi, come quello di H. Clark1, 15 17sostengono che il basso peso alla nascita, la precoce età gestazionale, la presenza di malattie associate come il Distress respiratorio e l’Anemia13, e il sesso maschile siano sicuramente fattori favorenti l’insorgenza di EUGR, , soprattutto se associati a neonati SGA (di basso peso per l’età gestazionale).
Il supporto nutrizionale in neonati con EUGR risulta, inoltre, fondamentale, tanto da venir considerato ulteriore fattore di rischio se considerato inadeguato alle condizioni critiche del neonato.
Negli ultimi anni, sono stati adottati dei cambiamenti terapeutici durante la degenza in ospedale di tali pazienti, in accordo con le linee guida dell’American Pediatrics Association, che raccomandano un apporto nutrizionale preciso, (intake proteico da 3,5 a 4 g/kg/die e, con un intake calorico di 100-130 kcal/kg/die) che sembrerebbe di fatto evitare un deficit proteico e energetico cumulativo, responsabile dell’insorgenza della RESTRIZIONE DI CRESCITA EXTRAUTERINA e quindi dei successivi problemi infantili.
Nei neonati pretermine SGA alla nascita sembra importante calcolare nelle prime settimane anche una certa quota di proteine e calorie per il catch-up growth con un apporto proteico che
13 tabella 1.
potrebbe salire a 4,5-5 gr/kg/die e un apporto calorico fino a 140- 150 10.
Nel 2005, durante l’ospedalizzazione dei neonati pretermine selezionati nel nostro studio, venivano somministrati tramite soluzione parenterale, apporti proteici fino ad un massimo di circa 2 gr, accanto a circa 8- 9 gr di glucosio, e a pochi grammi di lipidi, e solo successivamente la nutrizione diveniva di tipo enterale.
Alla luce dei dati ottenuti nel 2005, si sono individuati 48 casi di EUGR su un totale di 85 neonati pretermine.
L’attuazione di un regime nutrizionale che consenta la diminuzione dell’incidenza dell’EUGR, costituisce quindi un elemento di criticità nella gestione del neonato pretermine, AGA o SGA, nel periodo di ospedalizzazione.
Un diverso regime nutrizionale viene proposto ai pazienti selezionati nel nostro studio nel 2010, con l’infusione in soluzione parenterale di una maggior quantità di proteine fino anche a raggiungere quantità di 3,5 gr maggior quantità di glucosio, fino anche a 12 gr di glucosio, associate a dosi lipidiche maggiori, da 0,5 a 2,5gr fin dai primi giorni di vita.
Tali cambiamenti, assieme alla minore durata di somministrazione di nutrizione per via parenterale, con una più precoce integrazione nutrizionale di tipo enterale , sembrano portare ad un netto calo di casi EUGR e quindi ad una miglior gestione del neonato prematuro e/o critico, nei reparti di terapia intensiva.
I risultati del nostro studio portano infatti ad un numero di casi EUGR nel 2010 inferiore al 2005, 32 casi rispetto ai precedenti 48 . Questi risultati derivano anche dal superamento del concetto che, la più tempestiva associazione enterale alla precedente parenterale, possa danneggiare il neonato, portandolo per l’immaturità del
sistema gastrointestinale a sviluppare malattie come la NEC 3, 14, 17, 18(enterocolite necrotizzante).
È stato visto infatti che, pur essendo fondamentale il supporto parenterale nei primi giorni di ospedalizzazione del neonato per cercare di raggiungere un certo peso corporeo, un ruolo prioritario nel conseguimento della maturità del sistema gastrointestinale del prematuro e dei processi di adattamento post-natale, è riservato alla integrazione enterale anche con quantità minime di latte.
Questa modalità di alimentazione, definita come minimal enteral feeding, (MEF) gut priming o trophic feeding, prevede la somministrazione di minimi volumi di latte: 12-24 ml /kg/die, da iniziare nei primi giorni di vita, in base alle condizioni cliniche del neonato, e comunque il prima possibile. Sono comunque utili anche apporti ulteriormente ridotti (5-25 ml/kg/die), se le condizioni cliniche del paziente lo richiedono.
Alcune situazioni cliniche possono costituire indicazione ad un ritardo nell’introduzione della MEF, tra queste: quadri di ipossia come nei casi di asfissia severa e danno ipossico- ischemico; condizioni associate a ridotto flusso intestinale con quadri di marcata ipotensione o presenza di furto diastolico a livello intestinale legato alla presenza di dotti arteriosi (PDA) emodinamicamente significativi.
È ormai considerato valido il concetto che proprio questo tipo di alimentazione, per via enterale, sia oltre che di ottimo supporto al neonato, anche un efficace stimolo alla secrezione ormonale per il trofismo e la funzionalità intestinale, ecco spiegato il motivo del cambiamento tra nutrizione parenterale isolata, e associata invece ad una tempestiva nutrizione enterale.
Anche dal punto di vista di rischio e complicanze legate al posizionamento prolungato di vie centrali, è sicuramente chiaro che questo si traduca, tramite la somministrazione dell’enterale, in una minore insorgenza di stati infettivi, colestatici e quindi in un minor tempo di ospedalizzazione del neonato. Non è stata individuata una maggiore incidenza di enterocolite necrotizzante nei neonati sottoposti a minimal enteral feeding. La progressione del regime enterale può essere eseguita senza problemi con aumenti tra 10 e 20 ml/kg/die. Una progressione più rapida, verso l’alimentazione enterale completa (“full enteral feeding”:150 ml/kg/die di latte, che corrisponde all’assunzione di 120 kcal/kg/die.), con volumi superiori ai 35ml/kg/die, sembra tuttavia associarsi ad un aumento del rischio di enterocolite necrotizzante (NEC).
Come prima scelta per l’alimentazione enterale è il latte materno, ricco di amminoacidi essenziali, nucleotidi, fattori di crescita e lipasi che sono in grado di apportare numerosi benefici anche al neonato critico, o pretermine spesso viene arricchito con “fortificanti del latte materno” che apportano un maggior contenuto energetico.
I maggiori apporti di proteine e calorie somministrati ai neonati pretermine fin dai primi giorni di vita, sono probabilmente il principale determinante della riduzione della restrizione di crescita extrauterina, ma molto può essere ancora fatto in questo campo specialmente nei neonati SGA alla nascita.
Anche il miglioramento e la minor invasività delle tecniche di assistenza respiratoria potrebbe aver contribuito alla riduzione dell’EUGR; tuttavia questo miglioramento delle cure è anche associato ad una maggior sopravvivenza di neonati di peso estremamente basso e di età gestazionale ai limiti della sopravvivenza che sono di per se a maggior rischio per EUGR.
L’outcome auxologico14, 19-23 e neuroevolutivo a lungo termine è necessario per valutare l’impatto della restrizione di crescita extrauterina, sulla qualità di vita di questi soggetti.
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Un ringraziamento particolare al Prof. Antonio Boldrini che ha saputo appassionarmi sempre di più a questo meraviglioso mestiere di medico, e al Dottor Ghirri che mi ha aiutata a raggiungere questo primo grande traguardo.