8:Discussioni e conclusioni
97 La diagnosi di SC deve includere valutazioni anamnestiche, dei sintomi clinici, esami ematobiochimici di base ed i test endocrini. Eseguire un protocollo diagnostico completo in soggetti con sintomatologia ed aspetti clinici caratteristici aumenta notevolmente la sensibilità e specificità dei test endocrini. Sia in medicina umana sia in veterinaria si è costantemente alla ricerca di nuovi test diagnostici che siano accurati e poco invasisi. Nel
Capitolo 4 viene riportato lo studio eseguito per valutare le HCC ( hair cortisol
concentration) in 22 cani con SC al momento della diagnosi, 28 cani con patologie croniche (sick control dogs, SCD) ma senza SC e 40 cani sani. In questo studio la concentrazione di cortisolo nel pelo è stata valutata mediante tecnica RIA ed i risultati sono stati analizzati da un punto di vista statistico per valutare il potenziale utilizzo diagnostico di tale determinazione.
Tale studio ha evidenziato come le HCC risultino significativamente maggiori nei soggetti con SC rispetto ai SCD ed ai cani sani. Questo dato supporta l’ipotesi che le HCC riflettano anche nel cane i valori di cortisolo endogeni in accordo con quanto descritto in medicina umana. Ulteriori studi saranno necessari per valutare se le HCC siano correlate con l’andamento clinico della patologia, e pertanto utili per il monitoraggio terapeutico, così come già dimostrato nell’uomo. Nel nostro studio i campioni di pelo sono stati prelevati in tutti i soggetti dalla regione xifoidea per una miglior compliance del proprietario. Non è ad oggi chiaro se vi possa essere una differenza nelle HCC nelle diverse regioni del corpo e pertanto saranno necessari ulteriori studi a riguardo. Un valore di HCC pari a 1.93 pg/mg ha mostrato una sensibiltà del 91% ed una specificità del 61% per la diagnosi di SC. Ulteriori studi saranno necessari al fine di valutare l’influenza del colore del pelo e delle procedure di lavaggio sulle HCC.
Il monitoraggio terapeutico dei cani in terapia con trilostano prevede la valutazione della risoluzione dei sintomi clinici connessi allo stato ipercortisolemico e l’esecuzione del test di stimolazione con ACTH. In particolare la concentrazione del cortisolo post-ACTH (T1) è il parametro comunemente utilizzato per l’adeguamento della dose di farmaco e permette di valutare la presenza di riserva surrenalica in questi soggetti. Vista la difficile reperibilità dell’ACTH sintetico e l’invasività di tale test abbiamo valutato se il livello di cortisolo basale (T0) possa essere un utile parametro ed eventualmente sostituirsi al test di stimolazione con ACTH per il monitoraggio terapeutico di cani in terapia con trilostano. I risultati emersi dallo studio presentato nel Capitolo 5 mettono in evidenza l’esistenza di una correlazione tra le concentrazioni di cortisolo T0 e T1. Tuttavia la singola valutazione del cortisolo basale non rappresenta un parametro efficace ed accurato per il monitoraggio della terapia con trilostano. Valori di cortisolo T0>1,2µg/dL consentono, di
98 escludere con buona approssimazione, un ipocortisolismo secondario ad un sovradosaggio del farmaco. Attualmente non esiste nessun test più efficace del test di stimolazione con ACTH, associato alla valutazione clinica dei sintomi, nel fornire informazioni in merito al monitoraggio della terapia con trilostano nei soggetti affetti da SC.
Con l’obiettivo di valutare i fattori prognostici in cani affetti da PDH e sottoposti a terapia con trilostano abbiamo condotto lo studio descritto nel Capitolo 6. Età avanzata ed elevate concentrazioni di fosforo sierico sono risultati influenzare negativamente la sopravvivenza. Per quanto riguarda l’età , anche altri studi avevano evidenziato tale correlazione statistica, probabilmente in quanto cani più vecchi tendono ad avere un minor aspettativa di vita rispetto a cani più giovani. Il risultato interessante emerso da questo studio riguarda le concentrazioni di fosforo; al contrario di ciò che accade nell’uomo con SC, nel cane si assiste ad un incremento delle concentrazioni di paratormone (PTH) e fosforo. Il meccanismo eziopatogenetico alla base di tale alterazione non è tutt’ora chiarito, ma tale condizione viene definita “adrenal secondary hyperparathyroidism”. Ipotesi possibili a riguardo sono una minor escrezione renale, un aumentato assorbimento intestinale di fosforo o una maggior mobilizzazione ossea. Un ulteriore ipotesi potrebbe riguardare le dimensioni dell’adenoma ipofisario, in particolare nei soggetti con macroadenomi potrebbe verificarsi una lisi cellulare con rilascio di fosforo intracellulare tale da determinare iperfosfatemia. Ulteriori studi saranno quindi necessari per verificare la possibile correlazione tra le concentrazioni di fosforo e le dimensioni ipofisarie e valutare l’escrezione urinaria di fosforo in questi soggetti.
Nell’uomo la terapia d’elezione in corso di PDH è l’ipofisectomia transfenoidale. In medicina veterinaria è l’unica opzione terapeutica insieme alla radioterapia in corso di macroadenoma ipofisario con sintomatologia neurologica. Nel Capitolo 7 è stato descritto il primo caso di ipofisectomia transfenoidale eseguito con successo in Italia nel cane. Questo intervento si è dimostrato efficace nel rimuovere adenomi ipofisari anche di grandi dimensioni in soggetti con sintomatologia neurologica. Inoltre nel caso di asportazione incompleta della massa un secondo intervento chirurgico può rappresentare un’opzione possibile ed efficace.
8:Discussioni e conclusioni
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CONCLUSIONI
Gli studi effettuati nell’ambito della presente tesi di dottorato hanno permesso di raggiungere le seguenti conclusioni:
-I cani con Sindrome di Cushing hanno concentrazioni di cortisolo nel pelo (HCC) maggiori rispetto a cani con patologie croniche ed a cani sani.
-La valutazione delle HCC è una metodica poco invasiva la cui applicabilità nella pratica clinica necessita di ulteriori studi.
-Il cortisolo basale non rappresenta un’alternativa al test di stimolazione con ACTH nel monitoraggio della terapia con trilostano.
-Valori di cortisolo basale >1,2µg/dL consentono di escludere con buona approssimazione un ipocortisolismo secondario a sovradosaggio in soggetti con SC sottoposti a terapia con trilostano.
-Età avanzata ed elevate concentrazioni di fosforo sierico, valutate alla diagnosi in soggetti con PDH, successivamente trattati con trilostano, sono variabili che si associano a una minor sopravvivenza.
-L’ipofisectomia transfenoidale in soggetti con macroadenoma ipofisario e sintomi neurologici è una valida opzione terapeutica da considerare in alternativa alla radioterapia.