problematico e dipendenza
2. CONSUMO PROBLEMATICO E DIPENDEN- DIPENDEN-ZA PATOLOGICA
2.4 DISTURBO MENTALE E DA ABUSO DI SOSTANZE76
In questi ultimi decenni, il disagio che inevitabilmente accompagna i soggetti con comportamento di abuso e dipendenza da sostanze ha assunto varie forme e modalità di espressione, caratterizzandosi come un complesso di alterazioni, tra loro associate: esse comprendono problematiche del comportamento sociale e meccanismi di funzionamento psichico.
In tal modo disturbi preesistenti “di confine” o borderline accompagnano in misura sempre maggiore i comportamenti di abuso delle sostanze.
In questi anni è stato introdotto il temine doppia diagnosi per indicare la condizione di persone che contestualmente manifestano problemi di dipendenza da sostanze
psicoattive e disturbi psichiatrici77.
L’introduzione del concetto di comorbilità tra tossicodipendenza e altri disturbi psichiatrici ha dato l’avvio a un ampio dibattito sul piano teorico e sollecitato l’attenzione degli operatori su alcune problematiche relative alle difficoltà nella gestione di questi pazienti e alle strategie di intervento78.
Tra le ipotesi avanzate per spiegare questa condizione clinica ritroviamo la self
medication (la sostanza verrebbe usata per
sedare angosce psicotiche o stati di vuoto depressivo, per annullare la confusione e la percezione di frammentazione o per incrementare lo stato di euforia); l’uso di
sostanza come lenitivo (efficace nei
confronti di più generici stati di disagio psichico); come vulnerabilità del malato
psichico alle pressioni dell’ambiente79. In generale, si è ipotizzato che difficoltà psicologicamente rilevanti costituiscano la premessa necessaria di ogni dipendenza da sostanze nella misura in cui questa è
comunque l’espressione di problemi
76 di Cristina Sorio Osservatorio Dipendenze Patologiche e Luisa Garofani medico psichiatra responsabile U.O. SerT
77 J. Solomon, Doppia Diagnosi, Personalità & Dipendenze, 2, 279-289, 1996.
78 V. Manna et al., Psicogenesi delle farmaco-tossico-dipendenze: correlati psicopatologici e prospettive terapeutiche, Salute e Prevenzione, 1, 63-71, 1990.
79 P. Rigliano et al., Tossicomania e sofferenza mentale: la questione della doppia diagnosi, Rivista sperimentale di feniatria, 1, 2000.
direttamente collegati all’organizzazione
della personalità80.
Dal punto di vista epidemiologico un dato ormai ampiamente accertato è la presenza di un disturbo di personalità tra i pazienti che afferiscono ai servizi preposti al trattamento delle dipendenze da sostanze psicoattive.
I disturbi di personalità risultano
co-presenti, nelle condizioni cliniche
caratterizzate da dipendenza da sostanze, in percentuali che oscillano tra il 50 e il 100% dei casi e con una quota altrettanto significativa di comorbilità multipla anche per i disturbi in Asse I (sindromi cliniche), si tratta in particolare di disturbi dell’umore nei soggetti che utilizzano oppiacei e cocaina81.
Tra i consumatori di eroina l’87% soddisfa i
criteri per diversi disturbi mentali82, il 32%
presenta Distimia mentre il 59% soffre di
disturbi Antisociali83. I consumatori di eroina
manifestano tassi più elevati di depressione
e disturbo antisociale di personalità;
mentre i consumatori di cocaina hanno un’incidenza più elevata di mania, alcolismo e disturbo di deficit dell’attenzione e più bassi disturbi d’ansia. Inoltre questi ultimi fanno uso di alcol e farmaci sedativi contro l’insonnia e l’ansia84.
Indagini su problemi dell’abuso e
dipendenza da sostanze nei pazienti affetti da disturbi psichiatrici in generale, e da disturbi psicotici in particolare, segnalano la relazione tra abuso di sostanze e schizofrenia.
Il 15-60% dei pazienti psichiatrici e nello specifico il 20-25% dei pazienti schizofrenici che entrano in contatto con i servizi dichiara l’avvenuto impiego, o l’utilizzo
recente, di sostanze psicoattive85.
La variabilità del quadro clinico nei diversi pazienti e nelle differenti fasi dell’evoluzione
clinica del disturbo, richiede la
personalizzazione delle strategie di
intervento terapeutico. La valutazione
80 L. Cancrini, Psicopatologia delle tossicodipendenze, Attualità in Psicologia, 8, 3, 1993.
81 M. Clerici, M.R. Rapolla, B. Castiglioni, Disturbo da uso di sostanze e comorbilità psichiatrica. Personalità & Dipendenze, 2, 1996.
82 B.J. Rounsanville et al., Heterogenity of psychiatric diagnosis in treated opiete addicts, Arch. Gen. Psychiatry, 39, 161-166, 1982.
83 J. Vukov et al., Personalità dimensions of opiate addicts, Acta Psichiatrica Scandinavica, 91, 103-107, 1995.
84 P. Rigliano et al., op. cit.
attenta della condizione clinica consente di individuare aree di funzionamento socio-relazionale compromesse e aree non deteriorate che fungano da supporto per il
trattamento86.
Edwards e altri87 hanno sottolineato che tra
i disturbi mentali e l’uso di sostanze possono intercorrere tre diversi tipi di associazione:
a- i disturbi mentali causano l’assunzione di sostanze;
b- i disturbi mentali conseguono all’uso di sostanze;
c- tra disturbi mentale e uso di sostanze esiste solo un’associazione casuale.
La convergenza tra gli effetti farmacologici prodotti dalle sostanze, la vulnerabilità del paziente e i fattori socio-ambientali possono indurre un quadro psico-patologico, ma
questo va sempre verificato88.
Analisi delle caratteristiche dei
pazienti SerT con disturbi
psichiatrici
L’analisi che qui proponiamo si basa sullo studio di pazienti in carico al SerT che
hanno avuto patologie psichiatriche
concomitanti rilevate con il sistema di classificazione internazionale ICD10.
La casistica è costituita da 187 pazienti in carico ai SerT della provincia di Ferrara nell’anno 2009: 115 (61,5%) con problemi correlati al consumo di alcol, 66 (35,3%) con dipendenza da droga e 6 (3,2%) con gioco patologico.
L’età media dei pazienti alcolisti è 42,9
(M=45,2; F=41,4), dei pazienti
tossicodipendenti 27,4 (F=24,1; M=28,8) e dei giocatori patologici 42,8.
Dal confronto tra età e sesso fra i tre gruppi emerge una differenza statisticamente significativa tra i tossicodipendenti più giovani e i maschi alcolisti più anziani (p<0,0001).
Tra i pazienti tossicodipendenti troviamo al primo posto gli assuntori di eroina (65%; n=43), seguono i consumatori problematici
86 V. Manna et al., p. cit.
87 G. Edwards et al., Nomenclature and classification of drug and alcohol related problems: a WHO memorandum, Bullettin of the WHO, 59, 2, 225-242, 1981.
88 V. Manna, S. Ruggiero, Dipendenze Patologiche da sostanze: comorbilità psichiatrica o continuum psicopatologico?, Rivista di psichiatria, 1, 36, 2001.
di cannabis (12%; n=8) e infine i cocainomani (11%;n=7).
Tab. 1 Profilo dei pazienti
TD ALC GAP Totale %
Maschi 46 68 6 120 64,2 Femmine 20 47 0 67 35,8 Totale 66 115 6 187 100,0 con Doppia Diagnosi 28 29 0 57 30,5
Tab. 2 Età media e sesso
Età media Maschi Femmine Totale
Tossicodip. 28,8 24,1 27,4
Alcolisti 45,2 41,4 42,9
Giocatori 42,8 - 42,8
Doppia Diagnosi 34,5 36,9 35,3
Dei 187 pazienti 57 (30,5%) sono risultati con doppia diagnosi:
- 38 maschi (età media 34,5), 19 femmine (età media 36,9);
- 28 Tossicodipendenti (18 maschi età media 27,8 anni e 10 femmine età media 26,7);
- 29 Alcolisti (età media 42,9; 20 maschi con età media 40,4 e 9 femmine con età media 48,2).
Tab. 3 Pazienti con doppia diagnosi Doppia
Diagnosi
Maschi Femmine Totale %
Tossicodip. 18 10 28 42,4
Alcolisti 20 9 29 25,2
Età media Maschi Femmine Totale
Tossicodip. 27,8 26,7 27,4
Alcolisti 40,4 48,2 42,9
Sul versante della diagnosi primaria tra i tossicodipendenti troviamo in prevalenza disturbi psichici comportamentali dovuti all’uso di oppiodi o altre sostanze (67%; n=44), seguono i disturbi di personalità (11%; n=7) e il disturbo schizotipico (3%; n=2).
Tab. 4 Pazienti Tossicodipendenti
Diagnosi primaria ICD10 N. %
Disturbi psichici e comportamentali
dovuti all’uso di oppioidi 44 66,7
Disturbi psichici e comportamentali
dovuti all’uso di altre sostanze 7 10,6
Disturbi di personalità 7 10,6
Disturbo schizotipico 2 3,0
Disturbi schizoaffettivi 1 1,5
Disturbo affettivo bipolare 1 1,5
Tra gli alcolisti oltre ai disturbi psichici comportamentali dovuti all’uso di alcol
(60%; n=69), troviamo i disturbi
dell’umore (7%; n=8), la schizofrenia (3,5%; n=4), gli episodi depressivi ripetuti
(3,5%; n=4), infine i disturbi
schizoaffettivi, i disturbi di personalità e il ritardo mentale (2.6%; n=3).
Tab. 5 Pazienti Alcolisti
Diagnosi primaria ICD10 N. %
Disturbi psichici e comportamentali dovuti all’uso di alcol
69 60,0
Disturbi dell’umore (affettivi) 8 6,9
Schizofrenia 4 3,5
Episodio depressivo 4 3,5
Disturbi schizoaffettivi 3 2,6
Disturbi di personalità 3 2,6
Ritardo mentale 3 2,6
Disturbo affettivo bipolare 2 1,7
Anoressia nervosa 1 0,9
Disturbo schizotipico 1 0,9
Tra i giocatori patologici si sono rilevati
disturbi dell’umore, di personalità
antisociali, ossessivo compulsivi e attacchi di panico.
L’identikit del giocatore patologico evidenzia individui di sesso maschile, con un livello di scolarizzazione medio-basso, celibi, e un’età media di 43 anni.
Tab. 6 Pazienti con Gioco Patologico
Diagnosi primaria ICD10 N.
Disturbi dell’umore (affettivi) 1 Disturbi personalità antisociale 1 Disturbo ossessivo compulsivo 1
Attacchi di panico 1
Discussione
Il confronto tra i tre gruppi di abuser evidenzia quadri di personalità differenti. I tossicodipendenti risultano ancora una volta tra i più compromessi, con un dato di doppia diagnosi che supera il 40% dei pazienti osservati.
La presenza della doppia diagnosi inoltre potrebbe essere un fattore clinico che aggrava la condizione di dipendenza o che la sostiene
In particolare nei giovani l'uso importante di cannabis favorisce scompensi di tipo
psicotico, perlopiù reversibili alla
sospensione della sostanza, con la presenza di allucinazioni visive, stati di disforia grave dell'umore, perdita dei correlati spazio-temporali. La letteratura riporta che il consumo intenso di cannabis può far
precipitare l'esordio precoce della
schizofrenia89 in soggetti predisposti.
Sono esposti ad un rischio maggiore coloro che hanno iniziato ad utilizzare cannabis più precocemente e che hanno protratto l’uso più a lungo90.
Tra gli alcolisti il quadro diagnostico evidenzia una forte quota di pazienti (40%) che hanno avuto una diagnosi psichiatrica rilevante.
L'abuso di alcol è causa anche di un aumento nei comportamenti antisociali con implicazioni legali (risse, violenza familiare, infrazioni codice della strada ecc).
Infine il disturbo dell'umore nascosto dal consumo dell'alcol impedisce la cura finché non si interrompe la dipendenza.
Per i giocatori d’azzardo il comportamento compulsivo comporta un deterioramento nella qualità della vita dell’individuo, lo fa cadere in stati di grave ansia e depressione, sino a divernirne il fattore centrale di vita. In genere si tratta di soggetti con nuclei di personalità problematici, labilità emotiva, depressione, ansia e discontrollo degli impulsi.
89 G. Serpelloni, M. Diana, M. Gomma, C. Rimondo (cura di), Cannabis e danni alla salute, Dipartimento Politiche Antidroga, Roma, 2011.
90 J. McGrath et al., Association between cannabis use and psychosis-related outcomes using sibling pair analysis in a cohort of young adults, Arch. Gen. Psychiatry, 67, 440-7, 2010.