(fac-simile)
Il Documento di polizza completo di tutte le informazio-ni acquisite dalla Compaginformazio-nia relativamente al contratto verrà emesso tramite procedura informatica.
Nel facsimile si ipotizza, a titolo puramente esemplifi -cativo, che il Cliente abbia scelto:
- di sottoscrivere il contratto in sede e con Firma Digi-tale;
- di indicare anche un Referente terzo.
Ultimo aggiornamento: ottobre 2018
Signor/Signora
Nome Cognome Polizza assicurativa
Penso a Te - Cod. 1178 N. XXXXXXXXXXX
COGNOME NOME
LUOGO DI NASCITA
DATA DI NASCITA (gg/mm/aaaa) CODICE FISCALE
INDIRIZZO di RESIDENZA:
LOCALITÀ
CAP, PROV e STATO INDIRIZZO di RECAPITO:
LOCALITÀ
CAP, PROV e STATO INDIRIZZO EMAIL TELEFONO
CLIENTE
Il Contraente-Assicurato titolare della polizza e la persona sulla cui vita viene stipulata la polizza
DATI PERSONALI
Che cos’è Penso a Te
Penso a Te è una polizza di assicurazione sulla vita a termine fi sso, fi nalizzata alla costituzione di un capitale da destinare al Benefi ciario alla scadenza contrattuale stabilita dal Cliente in base all’età del Benefi ciario stesso a tale data; il contratto prevede il versamento di una somma iniziale (premio unico) e la possibilità di versamenti aggiuntivi.
Penso a Te permette di costituire un capitale che si adegua annualmente e che sarà pagato al Benefi ciario alla scadenza fi ssata, sia nel caso in cui il Cliente sia ancora in vita, sia nel caso in cui fosse, nel frattempo, deceduto.
Che cosa offre Penso a Te (prestazione e riscatto)
Alla scadenza del contratto, sia in caso di vita del Cliente a tale data che in caso di suo decesso nel corso della durata con-trattuale, la Compagnia paga al Benefi ciario designato l’importo maggiore tra il capitale effettivamente maturato in base ai rendimenti netti della Gestione Separata Fondo Base Sicura (capitale assicurato) e il capitale ottenuto in funzione dei tassi di rendimento minimo garantito previsti dal contratto (capitale minimo garantito).
In ogni caso, trascorso almeno un anno, il Cliente può disporre totalmente del proprio capitale (riscatto totale). Per i dettagli si rimanda all’Articolo 10 delle Condizioni di Assicurazione.
I rendimenti della Gestione Separata sono riconosciuti al Cliente al netto dei costi di gestione, una parte dei quali è retrocessa alla Banca intermediaria.
Le prestazioni assicurate da Penso a Te sono descritte in dettaglio nell’Articolo 5 delle Condizioni di Assicurazione.
Chi sono i destinatari della prestazione di Penso a Te (Benefi ciari dell’assicurazione) Il destinatario del capitale alla scadenza contrattuale è:
Cognome e nome
□
*Codice fiscale Nato/a a il gg/mm/aaaa
Recapito e contatti del Benefi ciario
Indirizzo Comune
CAP Provincia Nazione
Telefono fisso Telefono cellulare
* Tipo di relazione intercorrente tra il Benefi ciario e il Cliente: 1=Figlio/Figlia; 2=Genitore; 3=Coniuge/Convivente; 4=Nipote; 5=Fratello/Sorella; 6=Le-game affettivo; 7=Scopo benefi co; 8=Altro.
CARATTERISTICHE DEL CONTRATTO
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Ogni modifi ca e/o revoca del Benefi ciario deve essere comunicata per iscritto alla Compagnia anche per il tramite la Banca intermediaria e, in deroga all’Articolo 1920 del Codice Civile, non può essere disposta per testamento.
Per i dettagli si rimanda all’Articolo 9 delle Condizioni di Assicurazione.
Referente terzo cui la Compagnia può far riferimento in caso di decesso del Cliente Cognome e nome
Indirizzo Comune
CAP Provincia Nazione
Telefono fisso Telefono cellulare
Inizio, scadenza e durata del contratto
Questa polizza decorre dalle ore 24:00 del [gg/mm/aaaa] e scade alle ore 24:00 del [gg/mm/aaaa], salvo la possibilità di riscatto anticipato.
La durata del contratto è pari a X anni, XX mesi e XX giorni.
Diritto di recesso
Entro 30 giorni dalla sottoscrizione il Cliente ha diritto di recedere dal contratto.
Può farne richiesta sottoscrivendo l’apposito modulo presso la Banca intermediaria o inviando una comunicazione fi rmata alla Compagnia tramite raccomandata A.R.
Entro 30 giorni dal ricevimento della richiesta di recesso, la Compagnia restituirà al Cliente le somme eventualmente versate, come da Articolo 4 delle Condizioni di Assicurazione.
CARATTERISTICHE DEL CONTRATTO
VERSAMENTO INIZIALE, MODALITÀ DI PAGAMENTO, COSTI, CAPITALE INVESTITO
Il Cliente si impegna a versare un importo iniziale di euro X.XXX,YY tramite addebito in conto corrente.
Questo pagamento segna la decorrenza della polizza: l’estratto conto bancario costituisce a tutti gli effetti ricevuta di paga-mento (quietanza).
I costi applicati al versamento sono pari a euro XXX,YY. Il capitale investito è di euro X.XXX,YY.
Una parte dei costi applicati a ciascun versamento viene retrocessa alla Banca intermediaria.
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MODALITA’ DI SOTTOSCRIZIONE DELLA POLIZZA
Questo documento è in formato elettronico ed è sottoscritto dal Cliente e dalla Banca con fi rma digitale.
Tenuto conto dell’Informativa resami ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento UE 679/2016 da Intesa Sanpaolo Vita S.p.A., contenuta nella Documentazione contrattuale di riferimento (Mod. ISV-E16PAT–Ed.10/2018), con riferimento al trattamento per le fi nalità promo-commerciali, di cui alla Sezione 3 “Categorie dei Dati Personali, fi nalità e base giuridica del trattamento” dell’Infor-mativa,
presto il consenso nego il consenso
al trattamento dei miei Dati Personali a fi ni di informazione commerciale, offerte dirette, indagini di mercato o di customer satisfaction relative a prodotti e servizi della Società e di società del Gruppo Intesa Sanpaolo;
presto il consenso nego il consenso
alla comunicazione dei miei Dati Personali ad altre società del Gruppo Intesa Sanpaolo (quali Assicurazioni, Banche, SIM, SGR), per lo svolgimento da parte loro di attività funzionali alla promozione e vendita di prodotti e/o servizi e di indagini di mercato, di cu-stomer satisfaction e di comunicazione commerciale.
Firmato da “Nome e Cognome del Cliente” con Check in data “gg/mm/aaaa”
CONSENSO DELL’INTERESSATO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
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Tenuto conto dell’Informativa resami ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento UE 679/2016 da Intesa Sanpaolo Vita S.p.A., contenuta nella Documentazione contrattuale di riferimento (Mod. ISV-E16PAT–Ed.10/2018), prendo atto del trattamento dei miei Dati Personali effettuato per le fi nalità descritte nell’Informativa, alle lettere a) e b) della Sezione 3 “Categorie dei Dati Personali, fi nalità e base giuridica del trattamento”.
Inoltre, apponendo la mia fi rma in calce, confermo il mio consenso in relazione al trattamento delle categorie particolari di dati personali, compresa la loro comunicazione e successivo trattamento da parte delle categorie di destinatari di cui alla Sezione 4 dell’Informativa, necessario per il perseguimento delle fi nalità indicate nella Sezione 8 dell’Informativa.
Le ricordiamo che senza tale consenso non è possibile concludere o dare esecuzione al rapporto contrattuale.
Firmato digitalmente da “Nome e Cognome del Cliente” in data: “gg/mm/aaaa”
Firma Cliente Emesso a “Luogo” il “gg/mm/aaaa”
CONSENSO DELL’INTERESSATO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
DICHIARAZIONI, IMPEGNI DEL CLIENTE E SOTTOSCRIZIONE DELLA POLIZZA
Dichiaro che, prima della sottoscrizione del presente Documento di polizza, ho ricevuto, ho letto attentamente, ho com-preso e quindi accettato in ogni loro parte:
- la vigente versione del “Documento contenente le informazioni chiave”;
- la Scheda Sintetica, la Nota Informativa, le Condizioni di Assicurazione comprensive del Regolamento della Gestione Separata e il Glossario, che compongono il Fascicolo Informativo Mod. ISV-E16PAT–Ed. 10/2018 di cui è parte integran-te ed essenziale anche questo Documento di polizza e le condizioni stabiliintegran-te nelle eventuali appendici allegaintegran-te.
Dichiaro inoltre che ho richiesto di ricevere e ho ricevuto il “Documento contenente le informazioni chiave” e il Fascico-lo Informativo sopra indicati [al seguente indirizzo mail: xxxx.xxxx@xxx.xx / nella sezione riservata del sito della Banca appositamente dedicata / in formato cartaceo].
Firmato digitalmente da “Nome e Cognome del Cliente”
in data: “gg/mm/aaaa”
Firma Cliente
Dichiaro di approvare espressamente i seguenti articoli delle Condizioni di Assicurazione: Articolo 1 Il contratto: caratteri-stiche, inizio, decorrenza e durata; Articolo 2 I versamenti (Premio unico e versamenti aggiuntivi); Articolo 9 Il Benefi ciario;
Articolo 10 Il riscatto totale; Articolo 11 La risoluzione del contratto per decesso del Benefi ciario; Articolo 13 I pagamenti della Compagnia e la documentazione richiesta; Articolo 14 La cessione del contratto; Articolo 19 Sistemi alternativi di risoluzione delle controversie e foro competente.
Firmato digitalmente da “Nome e Cognome del Cliente”
in data: “gg/mm/aaaa”
Dichiaro: Firma Cliente - di avere la residenza e il domicilio in Italia;
- di aver ricevuto copia del modulo unificato A3/A4, rilasciato dall’Intermediario incaricato, contenente le informazioni sull’Inter-mediario e sulle regole che è tenuto a seguire nei confronti dei Clienti, sulle remunerazioni, sui potenziali conflitti di interesse e sugli strumenti di tutela del Cliente;
- di essere stato informato dall’Intermediario che il prodotto Penso a Te (Cod. 1178) che intendo sottoscrivere è adeguato alle mie esigenze assicurative;
- di aver già ricevuto il Progetto Esemplificativo Personalizzato che illustra le ipotesi di sviluppo delle prestazioni assicurate;
- di aver già scelto la modalità con cui ricevere la documentazione contrattuale e precontrattuale e di essere stato informato circa la mia facoltà di modificare in ogni momento la scelta precedentemente effettuata.
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Il sottoscritto, incaricato del collocamento, dichiara e attesta di aver identifi cato il titolare/i della polizza e di aver raccolto i dati sopra riportati in sua/loro presenza. Questa attestazione è rilasciata al fi ne di consentire a Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. di adempiere agli obblighi di adeguata verifi ca della clientela da parte di terzi, come previsto dalla disciplina vigente in materia di antiriciclaggio.
Nome e Cognome Matricola
Firma digitale Banca
DICHIARAZIONE DELL’INTERMEDIARIO
DICHIARAZIONI, IMPEGNI DEL CLIENTE E SOTTOSCRIZIONE DELLA POLIZZA
Dichiaro, inoltre, di essere stato reso edotto del fatto che la documentazione richiesta dalla Compagnia in caso di de-cesso, di cui all’Articolo 13 delle Condizioni di Assicurazione, è funzionale ad una corretta individuazione degli aventi diritto alla prestazione assicurata.
Mi impegno a consegnare al Benefi ciario e al Referente terzo copia dell’Informativa sul trattamento dei dati personali che li riguardano ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento UE 679/2016, allegata al presente Documento di polizza*, sollevando Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. dalla responsabilità di ogni danno che dovesse derivare dal mio inadempimento.
*L’Informativa è emessa dalla procedura informatica.
Infi ne autorizzo la Banca ad addebitare direttamente sul conto corrente IBAN
intestato a NOME COGNOME la somma che costituisce il versamento unico iniziale
destinato a Intesa Sanpaolo Vita S.p.A.
Per la sottoscrizione della polizza
Firmato digitalmente da “Nome e Cognome del Cliente”
in data: “gg/mm/aaaa”
Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. Firma Cliente
Emesso a “Luogo” il “gg/mm/aaaa”
Modello ISV-E16PAT-Ed.10/2018
Società del gruppo