volte al giorno, prima di dormire o al risveglio, non necessita di un dispositivo trasportabile come invece richiederebbe una terapia salvavita che deve essere disponibile in ogni momento.
Educare i Pazienti all’Uso Corretto dei Dispositivi per
l’Aerosolterapia
Quando i pazienti utilizzano i dispositivi per aerosol nascono diversi problemi. Conoscere questi problemi può aiutare il terapista respiratorio ad istruire meglio i pazienti. Capire che ci sono difficoltà con l’utilizzo dei dispositivi per aerosol può inoltre guidare il terapista nella valutazione di un paziente che ha una gestione scadente della patologia respiratoria. Sia la
aerosol possono ridurre l’efficacia dei farmaci per inalazione. Entrambi questi aspetti devono essere valutati e, se possibile, esclusi in un paziente che presenta uno scarso controllo della propria patologia respiratoria prima di apportare altri cambiamenti nella gestione della malattia61.
Un problema generale con l’utilizzo di farmaci per inalazione è l’aderenza del paziente a quanto prescritto, anche se questa difficoltà non riguarda solo i farmaci per inalazione. Con il termine “aderenza” ci si riferisce alla scelta del paziente di seguire la terapia prescritta, mentre con il termine “compliance” si intende l’eseguire degli ordini ed un atteggiamento passivo da parte del paziente. Ci sono vari modi per monitorare l’aderenza del paziente alla terapia aerosolica prescritta quali l’intervista, la compilazione di un diario scritto dal paziente stesso, l’avvalersi di contadosi meccanici e di dispositivi elettronici di monitoraggio collegati all’inalatore. Questi ultimi sono considerati i più accurati ed obbiettivi. In uno studio, i diari tenuti dai pazienti hanno riportato un uso mediano di beta agonisti del 78%, mentre i dati ricavati dal pMDI elettronico hanno registrato solo il 48%84. I terapisti devono essere
consapevoli che i pazienti tendono a sovrastimare l’uso dei farmaci per inalazione, comparato ai dati ottenuti da dispositivi di monitoraggio. La mancata aderenza alla terapia prescritta può essere identificata come “non intenzionale” o “intenzionale”. La Tabella 16 illustra entrambi questi tipi di non aderenza con definizioni ed esempi85.
Tabella 16
Tabella 16. Esempi comuni di non aderenza alla terapia aerosolica prescritta e potenziali fattori che possono predisporre ad ognuno di essi
Fattori Non intenzionali:
Non Corretta Comprensione della Terapia
Fattori Intenzionali:
Comprensione della terapia ma non adeguata aderenza
Incomprensione riguardo alla terapia prescritta:
• scarsa comunicazione medico-paziente • scarsa comunicazione paziente-terapista
Barriere linguistiche
Le convinzioni del paziente:
• Non è necessaria un’assunzione regolare del farmaco • Non sono davvero malato
• Posso avere maggiore attenzione dei genitori e mi
lasciano a casa (bambini)
• I farmaci sono troppo costosi • Preoccupazioni per gli effetti collaterali
• Percezione di mancanza di efficacia dei farmaci
Dimenticanza
Stress e stile di vita indaffarato
Regime, relativo all’aerosol, complesso ed impegnativo Fattori psicologici (e.s. depressione)
Da evidenziare che un esempio di mancata aderenza non intenzionale è l’utilizzo sbagliato del dispositivo per aerosol dovuto ad incomprensione della prescrizione farmacologica: questa problematica può essere affrontata con l’educazione del paziente. Non esiste attualmente sul mercato un inalatore perfetto, garantito dalla possibilità di inconvenienti ed “a prova di
errore”. È manifesto che per i pazienti il pMDI è un inalatore difficile da usare senza un adeguato addestramento. Anche le camere spaziatrici e i distanziatori introdotti per la gestione di queste criticità presentano, a loro volta, problemi aggiuntivi. Anche i DPI furono in parte introdotti con l’idea che il loro utilizzo sarebbe stato più semplice rispetto ai pMDI.147,148 I
nebulizzatori sono probabilmente il tipo di strumento per l’inalazione più semplice da usare per un paziente ammesso che l’assemblaggio, la corretta pulizia e la manutenzione non siano un problema. Comunque i problemi possono presentarsi con tutti i tipi di dispositivi per inalazione. La Tabella 17 elenca gli errori e le disattenzioni più comuni nell’utilizzo di ogni tipo di dispositivo85,86,87.
Tabella 17. Problemi frequenti, svantaggi ed errori con ogni tipo di inalatore
Inalatori predosati – pMDI
Errori nella tecnica:
• Mancanza di coordinazione tra l’attivazione del pMDI e l’inalazione
• Periodo di apnea dopo l’inalazione troppo breve
• Flusso inspiratorio troppo rapido
• Scuotimento/attivazione/mixing inadeguato prima dell’uso
• Brusca interruzione dell’inspirazione quando l’aerosol raggiunge la gola
• Attivazione del pMDI a capacità polmonare totale
• Attivazione del pMDI prima dell’inalazione
• Attivazione multipla del pMDI durante una singola inalazione
• Dirigere il flusso del pMDI verso la bocca, ma inspirare attraverso il naso
• Espirare durante l’attivazione
• Mettere in bocca l’estremità sbagliata dell’inalatore
• Tenere in mano la bomboletta in una posizione errata
• Non rimuovere il cappuccio prima dell’uso
• Uso del pMDI oltre il numero di dosi previste (perdita del conteggio delle dosi)
• Mancata pulizia dell’attivatore
• Spreco delle dosi rimanenti
Mancanza di un adeguato addestramento del paziente all’uso dei pMDI Disabilità cognitiva degli utenti
Mancanza di forza e/o articolarità della mano, necessarie per l’attivazione dell’MDI Disprassia Ideomotoria
Holding Chamber (VHC)/Distanziatori
Scorretto assemblaggio del dispositivo accessorio
Mancata riduzione della carica elettrostatica che può far diminuire la dose emessa in molti distanziatori/holding chamber, soprattutto se nuovi
Tabella 17. Problemi frequenti, svantaggi ed errori con ogni tipo di inalatore
Erogazione di più puff nel distanziatore/holding chamber prima dell’inalazione Mancanza di istruzione al paziente sull’assemblaggio o sull’uso
Inalatori di polvere secca
Errori nella tecnica:
Non tenere il dispositivo correttamente mentre si carica la dose Mancata foratura o apertura della confezione
Utilizzo dell’inalatore nel verso sbagliato Mancata attivazione
Espirare nel boccaglio
Non espirare fino a Volume Residuo prima di inalare Non inalare con forza
Apnea inadeguata o inesistente
Espirare nel boccaglio dopo l’inspirazione
Uso di modelli con reservoir multi-dose in ambienti con elevata umidità che possono ridurre la quantità delle particelle fini
Insufficienti istruzioni ai pazienti sull’assemblaggio o sull’utilizzo
Nebulizzatori
Assemblaggio scorretto del dispositivo
Perdita del farmaco inclinando alcuni nebulizzatori Non tenere il boccaglio in bocca durante la nebulizzazione Non respirare con la bocca