EFFETTI DEI TRATTAMENTI SUI PARAMETRI CARDIACI MISURATI CON

FINAPRES

9 dei 20 soggetti presi in esame sono stati trattati con device

spring, hanno masticato il chewingum e sono stati posti in

condizione di controllo mentre venivano registrati i parametri cardiaci anche con sistema Finapres. L’utilizzo di questo sistema ha permesso di misurare in continuo i parametri PS, PD e FC per un tempo non superiore a 30 minuti, poiché la cuffietta da dito applicata al soggetto, dopo tale periodo poteva provocare sensazione dolorosa.

I dati ottenuti sono sovrapponibili a quelli registrati con la misurazione manuale mediante sfigmomanometro sia per PS, PD e FC (Fig. 15, 16, 17 rispettivamente).

Infatti tutti i grafici ottenuti con le misurazioni Finapres mostrano che dal minuto 1 al minuto 5 e dal minuto 5 al minuto 15 e fino a 5 minuti dopo il trattamento, corrispondenti al periodo compreso tra il punto B e il punto 5’ nei grafici riassuntivi delle misurazioni con sfigmomanometro e precedentemente mostrati

46

non si ha diminuzione di nessuno dei 3 parametri considerati. Dal minuto 20 dei dati Finapres corrispondente al punto 5’ dei grafici precedenti si inizia ad osservare una tendenza di PS a diminuire mentre per PD e FC, si inizia ad osservare tale diminuzione dal minuto 30 della registrazione con Finapres che corrisponde al punto 15’ dei grafici precedenti

90 100 110 120 130 140 mm H g 1 5 10 15 20 25 30 minuti 90 95 100 105 110 115 120 125 130 135 140 1 5 10 15 20 25 30 90 95 100 105 110 115 120 125 130 135 140 1 5 10 15 20 25 30 minuti minuti mm H g mm H g

C

A

B

FIG.15: Grafici dei dati ottenuti con Finapres e descrittivi dell’andamento di PS in controllo (A), con device spring (B) e con chewingum C. Le frecce indicano il periodo (10 minuti) durante il quale sono stati applicati i vari trattamenti. n = 9

mm H g 1 5 10 15 20 25 30 minuti 1 5 10 15 20 25 30 1 5 10 15 20 25 30 minuti minuti mm H g mm H g 60 65 70 75 80 85 90 50 55 60 65 70 75 80 85 90 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95

A

B

C

FIG. 16: Grafici dei dati ottenuti con Finapres e descrittivi dell’andamento di PD in controllo (A), con device spring (B) e con chewingum C. Le frecce indicano il periodo (10 minuti) durante il quale sono stati applicati i vari trattamenti. n = 9

mm H g 1 5 10 15 20 25 30 minuti 1 5 10 15 20 25 30 1 5 10 15 20 25 30 minuti minuti mm H g 60 65 70 75 80 85 90 60 65 70 75 80 85 90 95 100 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 Ba tt it i/ min u to

C

A

B

FIG:17: Grafici dei dati ottenuti con Finapres e descrittivi dell’andamento di FC in controllo (A), con device spring (B) e con chewingum C. Le frecce indicano il periodo (10 minuti) durante il quale sono stati applicati i vari trattamenti. n = 9

50

DISCUSSIONE

In questa tesi si è voluto analizzare se lo stiramento dei fusi neuromuscolari dei muscoli innervati dal nervo trigemino possa attivare il riflesso trigemino-cardiaco. Questo riflesso è conosciuto dalla fine dell’ottocento, anche se solo recentemente ha suscitato nuovamente interesse scientifico, poiché sembra essere alla base di alcuni sintomi quali ipotensione, bradicardia, apnea manifestati dai pazienti durante interventi di chirurgia maxillo-facciale.

Per riflesso trigemino-cardiaco si intende la risposta bradicardica e di riduzione della pressione sanguigna e di apnea che si manifestano in seguito a stimolazione delle terminazioni trigeminali.

Nel coniglio e nel ratto, è stato osservato che la stimolazione diretta delle terminazioni trigeminali induce potenziali sinaptici eccitatori nei neuroni del centro vagale, indicando il coinvolgimento del nervo vago come branca efferente del riflesso (Gorini C. et al. 2008). Nell’uomo, la somministrazione di atropina, bloccante dei recettori colinergici, previene i sintomi

51

manifestati durante gli interventi di chirurgia maxillo-facciale (Schaller B. et al. 1999).

Un quesito al quale il presente lavoro cerca di dare risposta, è se l’attivazione di recettori priopriocettivi possa indurre il riflesso trigemino-cardiaco. A tale fine sono stati reclutati giovani sani di età compresa tra 24-26 anni i quali sono stati sottoposti a

stretching mandibolare forzato per 10 minuti e a misurazione

della pressione arteriosa sistolica (PS), diastolica (PD) e della frequenza cardiaca (FC), prima, subito e a vari tempi dopo lo

stretching.

È stata utilizzata una lamina di metallo piegata ad ansa (device

spring), che sfrutta le caratteristiche elastiche dovute alla

crudescenza del metallo per stirare i muscoli elevatori della mandibola una volta inserita tra le arcate dentali. In questo modo è possibile verosimilmente stimolare le afferenze propriocettive dei muscoli mandibolari.

Il campione di soggetti reclutati per lo studio è stato scelto su base volontaria, trattandosi di persone che hanno accettato di partecipare a tale studio. Sono stati esaminati 20 soggetti i quali

52

sono stati sottoposti a diversi trattamenti tutti utilizzati per osservare eventuali modificazioni nel tempo di PS, PD e FC.

Ogni soggetto ha subito stretching forzato dei muscoli mandibolari per 10 minuti con device spring e misurazione di PD, PS e FC fino a 80 minuti dopo il trattamento mediante sfigmomanometro digitale. I dati ottenuti hanno mostrato una riduzione statisticamente significativa di PS a partire da 5 minuti dopo lo stretching e fino ad 80 minuti rispetto al valore basale e valori ridotti rispetto ai valori basali in modo statisticamente significativi di PD e FC a partire da 15 minuti dal trattamento fino ad 80 minuti.

Il valore basale di ogni soggetto è stato ottenuto misurando i parametri PS, PD e FC, per 5 volte a distanza di 3-4 minuti, in modo da ottenere una valutazione media dei tre parametri che potesse riflettere la condizione di base possibilmente esente da alterazioni dovute a emotività o stato di agitazione suscitato nel soggetto dal fatto di ignorare il procedimento a cui sarebbe stato sottoposto. Tali misurazioni avvenivano durante la spiegazione della procedura che sarebbe stata attuata.

53

La riduzione di PS, PD e FC non sono da imputare a condizioni di rilassamento e tranquillità nel quale è stato posto il soggetto durante la prova, poiché misurazioni effettuate nelle stesse condizioni ma senza applicare alcun trattamento ai soggetti non ha determinato alcuna variazione dei parametri misurati per tutto il tempo della registrazione (controllo). Inoltre, confrontando i dati ottenuti con il device sprìng e quelli in condizione di controllo si ottengono valori statisticamente diversi.

La diminuzione di PS si osserva a tempi più precoci rispetto alla riduzione di PD e FC. Ciò fa supporre che differenti siano i meccanismi che inducono tali effetti. È possibile infatti che la stimolazione del centro vasomotore, che può produrre riduzione di FC e PD abbia bisogno di un maggior reclutamento neuronale affinché si manifesti la riduzione significativa da noi evidenziata dopo 15 minuti dallo stretching.

L’utilizzo del device spring nei nostri esperimenti ha comportato sia iperestensione muscolare sia movimento di masticazione, che stimolazione esterocettiva della regione peridentale. Infatti ai soggetti veniva suggerito di attuare un atto masticatorio mentre tenevano in bocca il device spring allo scopo di evitare affaticamento muscolare. Per valutare se la riduzione di PS, PD e

54

FC osservata potesse essere provocata dal movimento, sono state effettuate misurazioni dei tre parametri in 9 soggetti a cui è stato fatto masticare un chewingum per 10 minuti.

I dati ottenuti con questo tipo di trattamento non hanno mostrato alcuna variazione significativa dei tre parametri considerati indicando che il movimento masticatorio non induce una risposta vagale.

Sugli stessi 9 soggetti inoltre sono state effettuate misurazioni di PS, PD e FC dopo che essi avevano tenuto tra le arcate dentarie anteriori uno stecco da gelato. Questo tipo di manipolazione induce solo stimolazione esterocettiva della zona peridentale. I dati ottenuti, anche in questo caso non hanno evidenziato variazioni significative dei tre parametri presi in considerazione, indicando che è la stimolazione propriocettiva ottenuta con il

device spring ad indurre una risposta simile a quella scatenata dal

riflesso trigemino-cardiaco.

Le misurazione di PD, PS e FC sono state effettuate sui 20 soggetti con metodo manuale e su un gruppo di 9 dei 20 soggetti anche con sistema Finapres.

55

Il sistema Finapres è un sistema di misurazione in continuo di PS, PD, FC e di tracciato ECGrafico che può essere validamente impiegato nello studio della fisiologia della regolazione della pressione sanguigna, perché consente di percepire cambiamenti improvvisi e temporanei dei parametri cardiaci ed emodinamici. Lo svantaggio di tale strumento è che può essere utilizzato solo per brevi periodi in quanto la cuffietta a dito che viene applicata al soggetto in esame può creare dei fastidi, provocando alterazione dei parametri misurati. Per questo motivo, le misurazioni con sistema Finapres hanno avuto una durata di solo 30 minuti.

I dati ottenuti con i due sistemi di misurazione sono risultati del tutto sovrapponibili, validando così il metodo manuale di misurazione da noi utilizzato.

Nel loro insieme, i dati raccolti dimostrano che una stimolazione propriocettiva della regione mandibolare induce il riflesso trigemino-cardiaco che sembra durare a lungo. Le nostre registrazioni al momento si sono protratte solo per 80 minuti dopo il trattamento di iperestensione mandibolare, pertanto risulta interessante in futuro prolungare i tempi di osservazione allo scopo di individuare la reale durata degli effetti. Inoltre, sarà

56

interessante valutare se ripetuti trattamenti di iperestensione mandibolare determinino effetti ancora più massicci e prolungati nel tempo, tali da poter avere un’applicazione di tipo terapeutico.

57

BIBLIOGRAFIA

Casella C. Taglietti V. “Principi di fisiologia”, Ed La Goliardica

Pavese, 1996

Cha, ST, MD, Eby, JB, MD, Katzen, JT, MD, Shahinian, HK, MD, FACS “Trigeminocardiac reflex: a unique case of recurrent

asystole during bilateral trigeminal sensory root rhizotomy”

Skull base institute, 1999.

Crepaldi D. Baritussio A.“Malattie del cuore e dei vasi” Ed.

Piccin, 2002

Eckberg D. Mohanty S. Raczkowska M. “Trigeminal-

baroreceptor reflex interactions modulate human cardiac vagal efferent activity” J. Physiol. 347: 75-83, 1984.

Gorini C. Jameson H. S. and Mendelowitz D. “Serotonergic

Modulation of the Trigeminocardiac Reflex Neurotransmission to Cardiac Vagal Neurons in the Nucleus Ambiguus” J.

Neurophysiol. 102:1443-1450, 2009.

Kandel E. R. Schwartz J. Jessel T. “Principi di neuroscienze”

58

Losano G. Marzilli M. Ferrari M. “ La circolazione

coronarica” Ed. Piccin, 2002

Macchi G. “Malattie del sitema nervoso”Seconda edizione a

cura di Minciacchi D. Gainotti G. Ed. Piccin, 2005

McCulloch PF, Faber KM, Panneton WM. “Electrical

stimulation of the anterior ethmoidal nerve produces the diving response” Brain Res 830: 24–31, 1999.

McCulloch PF, Paterson IA, West NH. “An intact

glutamatergic trigeminal pathway is essential for the cardiac response to simulated diving” Am J. Physiol. Reg. Integr. Comp.

Physiol. 269: R669–677, 1995.

Schaller B. “Trigeminocardiac reflex. A clinical phenomenon or

a new physiological entity?” J. Neurol. 251: 658–665, 2004.

Schaller B. “Trigemino-cardiac reflex during microvascular

trigeminal decompression in cases of trigeminal neuralgia” J.

Neurosurg. Anesthesiol. 17: 45–48, 2005.

Schaller B. Probst R. Strebel S. Gratzl O. “Trigeminocardiac

reflex during surgery in the cerebellopontine angle” J.

59

Schaller BJ. “Trigeminocardiac reflex” J. Neurosurg. 107: 243;

author reply 243–244, 2007.

Schaller BJ, Buchfelder M. “Delayed trigeminocardiac reflex

induced by an intraorbital foreign body” Ophthalmologica 220: 348, 2006.

Quingli M. Yang Y. Maode Z. Xingang L. “The trigeminal

depressor responses during skull base surgery” Department of Neurosurgery, Qilu Hospital, Shandong University, Jinan, Shandong 250012, CHINE, 2005

RINGRAZIAMENTI

Ringrazio mamma, perché è la mia mamma e non potevo desiderare niente di più meraviglioso.

Ringrazio babbo perché con poche parole è sempre riuscito a darmi un enorme forza e gli voglio un bene dell’anima.

Ringrazio mio fratello che è un ragazzo d’oro, e nonostante le piccole burle che spesso mi fa, riesce sempre a far nascere in me un gran sorriso, lo adoro.

Ringrazio Daniele per essere entrato nella mia vita, perché ha sempre creduto in me, perché mi ha “sopportata” nei momenti più duri, ma sempre con tanto amore quell’amore che mi permette ogni mattina di alzarmi con il sorriso anche quando il sole all’orizzonte non c’è e perché per me è una persona da cui poter trarre esempio.

Ringrazio la Dottoressa Scuri, della quale nutro grandissima stima, per la cura e la dedizione con cui ha seguito la mia tesi, riuscendo a trasmettermi molta tranquillità nonostante l’intenso periodo.

Ringrazio il Professor Brunelli, per l’esempio di cultura e tenacia che mi ha trasmesso e di cui ne farò sempre tesoro.

Ringrazio il Dottor Tonlorenzi per avermi dato la possibilità di portare avanti un suo progetto e per aver creduto in me passo dopo passo in questa esperienza.

Ringrazio Michela perché mi è sempre stata vicina, perché mi ha sempre capita solo con uno sguardo e perché più che un’amica per me è una sorella.

Ringrazio la mie nonne, che mi hanno sempre dato dei buoni consigli e che per me sono delle seconde mamme.

Ringrazio TE perché l’ultima cosa che mi dicesti sono riuscita a realizzarla e io lo so che te sei sempre stato li con me e lo sarai sempre. Spero che tu sia orgoglioso di me.

E infine ringrazio me stessa, perché ho la testa dura e non mi arrenderò mai.