In questa revisione della letteratura sono stati inclusi dodici articoli ognuno dei quali presenta uno studio clinico, il quale comprende uno o più interventi aventi lo scopo di prevenire le complicanze postoperatorie, in particolare la polmonite.
È interessante notare come nove dei dodici articoli proposti, suggeriscano interventi a livello preoperatorio, a fronte di tre studi che propongono interventi nel postoperatorio. Inoltre alcuni studi propongono dei programmi che fanno riferimento sia al pre che al postoperatorio. Gli interventi preoperatori si differenziano per la loro durata: ci sono interventi che vanno iniziati con largo anticipo come la cessazione del fumo, altri che vanno intrapresi al massimo alcuni giorni prima dell’operazione.
Allo stato attuale, la letteratura non permette di sapere se gli interventi preoperatori sono maggiormente efficaci rispetto a quelli postoperatori. Gli interventi facenti parte di questa fase sono: la valutazione multidimensionale e dei fattori di rischio, l’educazione, la cura del cavo orale, l’alimentazione, che si suddivide in digiuno e controllo nutrizionale, la cessazione del fumo e un programma chiamato care bundle comprendente quattro interventi. Inoltre si aggiungono alcuni interventi che rientrano nel fast track ma che vengono attuati prima dell’intervento come il controllo del dolore (Akutsu et al., 2010; Allou et al., 2014; Bluman et al., 1998; Kristjansson et al., 2010; Møller et al., 2002; Muehling et al., 2008; Phan et al., 2017; Soutome et al., 2017; Velanovich et al., 2013; Vu et al., 2017).
Un ruolo cruciale rilevato dalle evidenze è la valutazione preoperatoria. Lo studio di Kristjansson et al. (2010) sottolinea come l’essere considerati fragili, in seguito ad un’attenta valutazione, aumenti il rischio di complicazioni nel postoperatorio. Nello studio di Kristjansson et al. (2010) viene mostrato come ben il 62% dei pazienti che erano considerati fragili, hanno sviluppato complicanze severe. La polmonite postoperatoria si situa al terzo posto nella lista delle complicanze più frequenti, dopo le infezioni delle ferite e infezioni urinarie (Kristjansson et al., 2010).
Il Modified Frailty Index, è stato oggetto di tre studi. Il grande punto di forza dei programmi in questione risiede nel fatto che, ogni paziente è stato valutato singolarmente in tutte le sue sfere stabilendo in maniera chiara se il paziente fosse fragile, attribuendogli un punteggio. La fragilità è una problematica sistemica, multidimensionale, che interessa varie sfere dell’individuo, e di conseguenza complessa. La correlazione tra fragilità e complicanze polmonari postoperatorie è stata evidenziata in maniera marcata nello studio di Phan et al. (2017), in quanto un punteggio maggiore del MFI comporta un rischio maggiore di complicanze polmonari postoperatorie. Le valutazioni permettono di valutare
individualmente ogni paziente, e nel caso in cui venisse considerato fragile, poter mettere in atto tutti gli interventi individuati dalla revisione, a dipendenza dei bisogni del paziente. Correlato alla valutazione preoperatoria, non specifico all’anziano, ma che lo considera come un fattore di rischio, vi è la scala dello studio di Allou et al. (2014) basata su una combinazione di fattori di rischio preoperatori. Tra questi i principali per la polmonite postoperatoria sono l’età maggiore ai 70 anni e la BPCO. Questo ci fa capire come l’età assieme ad altre comorbidità correlate all’intervento chirurgico possano essere una combinazione rischiosa se non identificata (Allou et al., 2014).
Dai risultati emerge che un aspetto cruciale nella prevenzione della polmonite postoperatoria è l’educazione, che va applicata a livello dei professionisti e dei pazienti. È fondamentale partire dall’educazione dei professionisti, rendendoli consapevoli delle possibili complicanze e del loro ruolo nel prevenirle. Attraverso la messa in pratica di interventi specifici, come la gestione del dolore correlato alla mobilizzazione, esercizi respiratori, educazione del personale, …, da parte degli infermieri si può ridurre il numero di polmoniti nel postoperatorio fino al 81% (Wren et al., 2010). Dall’altro canto educando i professionisti, si potrà educare al meglio anche i pazienti, in quanto rendendo maggiormente preparati gli infermieri, quest’ultimi sapranno trasmettere nozioni in maniera più completa ai pazienti. L’educazione dei pazienti comprende l’insegnamento delle procedure che vengono messe in atto nel pre- e nel postoperatorio, nei programmi di cessazione del fumo preoperatori e nella cura del cavo orale, istruendoli su come dovranno comportarsi (Bluman et al., 1998; Møller et al., 2002; Muehling et al., 2008). L’educazione può andare a ridurre oltre che la polmonite postoperatoria, anche l’ansia e migliorare il recupero postoperatorio (Muehling et al., 2008).
La cessazione del fumo è un intervento preso in considerazione in tre degli studi totali. I fumatori attuali hanno un rischio sei volte maggiore di sviluppare polmonite nel postoperatorio. Non sempre un programma correlato al fumo si rivela efficace. Affinché ciò accada, è necessaria una certa durata: Møller et al. (2002) hanno ottenuto risultati positivi partendo già da sei-otto settimane prima dell’operazione, mentre l’intervento testato da Bluman et al. (1998), di sole quattro settimane, si è rilevato inefficace.
Tutti gli studi comprendenti la cura del cavo orale si sono dimostrati efficaci nella prevenzione della polmonite postoperatoria (Akutsu et al., 2010; Hiramatsu et al., 2014; Soutome et al., 2017; Wren et al., 2010). Oltre a ciò, lo spazzolamento dentale perioperatorio può diminuire il rischio di contrarre la polmonite postoperatoria da 32% al 9% (Akutsu et al., 2010). Lo studio di Soutoume et al. (2017) mostra come di tutti i pazienti sottoposti agli interventi di cura del cavo orale, solo il 14.4% sviluppa polmonite postoperatoria.
Quello di Soutoume et al. (2017) è l’unico dei quattro studi che propongono interventi legati alla cura del cavo orale che agisce sia prima che dopo l’intervento chirurgico, invece gli altri agiscono solo nel preoperatorio. La cura del cavo orale è un intervento che inizia nel preoperatorio, ma che continua nel postoperatorio.
Tre degli studi individuati propongono degli interventi anche postoperatori.
Due di questi programmi, il fast track e il programma di prevenzione della polmonite postoperatoria, sono in grado di diminuire drasticamente la polmonite postoperatoria. Per il programma di prevenzione della polmonite fino a quattro volte, stabilito attraverso la suddivisione in un gruppo preoperatorio e gruppo postoperatori, mettendo a confronto i due gruppi. (Muehling et al., 2008; Wren et al., 2010). Lo studio di Hiramatsu et al. (2014), invece, comprende sette procedure preventive nel preoperatorio che si sono dimostrate efficaci per la prevenzione della polmonite, in quanto solo il 3.8% dei pazienti facenti parte
del gruppo care bundle rispetto al 22.4% nel gruppo controllo ha sviluppato polmonite postoperatoria.
Ogni studio ha avuto una durata diversa, a partire da poche settimane fino ad arrivare a diversi anni. Per lo studio Muehling et al. (2008) il controllo del dolore e il digiuno preoperatorio sono i due interventi maggiormente efficaci nella prevenzione della polmonite postoperatoria, rispetto agli altri interventi presi in considerazione dallo stesso studio. Per gli anziani fragili si è dimostrato efficace individuare precocemente se si tratti di anziani fragili, e nel caso lo fossero, mettere in atto i diversi interventi che sono stati evidenziati dalla revisione della letteratura.
In conclusione posso dire che attraverso gli studi presi in considerazione non si evince nessun intervento più efficace di un altro, tranne il controllo del dolore e il digiuno preoperatorio, che all’interno dello studio di Muehling et al. (2008), sono i due interventi maggiormente efficaci come detto precedentemente.