Definizione
L’embolia polmonare acuta (EP) è una forma di tromboembolismo venoso frequente e a volte fatale. La presentazione clinica è variabile e spesso non specifica, per cui rende la diagnosi difficoltosa.
L’EP si riferisce alla ostruzione dell’arteria polmonare o di una delle sue branche da parte di materiale (trombo, tumore, aria o grasso) che proviene da qualsiasi parte nell’organismo.
L’EP può essere classificata come segue:
• Secondo il pattern di presentazione temporale (acuta, subacuta o cronica):
• Secondo la presenza o assenza di stabilità emodinamica; l’embolia polmonare emodinamicamente instabile è anche chiamata “massiva” o “ad alto rischio”. L’embolia polmonare emodinamicamente stabile è chiamata “submassiva” o “a rischio intermedio” se è associata ad ipertrofia ventricolare destra, o “a basso rischio” se non vi sono evidenze di ipertrofia ventricolare destra. L’EP emodinamicamente stabile o instabile è definita come segue:
o EP emodinamicamente instabile è quella in cui risulta l’ipotensione. L’ipotensione è definita come una pressione sistolica < 90 mmHg o una riduzione della pressione arteriosa sistolica ≥ 40 mmHg dal valore iniziale per > 15 minuti oppure una ipotensione che richiede vasopressori o un supporto inotropico e non è riferibile ad altre cause come sepsi, aritmie, insufficienza cardiaca da ischemia miocardica o infarto, o ipovolemia. Sebbene l’embolia polmonare emodinamicamente instabile è spesso causata da una grande (ovvero, massiva) EP, può talvolta essere dovuta anche ad un piccola EP in pazienti con una sottostante malattia cardiopolmonare. Dunque, il termine EP “massiva” non necessariamente descrive la dimensione dell’embolo polmonare quanto il suo effetto emodinamico.
o EP emodinamicamente stabile è definita come un EP che non rientra nella definizione di EP emodinamicamente instabile.
La distinzione tra EP emodinamicamente stabile ed instabile è importante perché i pazienti con EP emodinamicamente instabile hanno maggior probabilità di morire da uno shock ostruttivo (ovvero da una insufficienza ventricolare destra severa). È importante sottolineare che la morte da EP emodinamicamente instabile spesso avviene entro le prime due ore e il rischio rimane elevato fino a 72 ore dopo la presentazione253,254 .
• Localizzazione anatomica (sellare, lobare, segmentale, subsegmentale): l’EP sellare si localizza alla biforcazione dell’arteria polmonare principale e spesso si estende
nelle arterie polmonari destra e sinistra. Approssimativamente il 3-6% dei pazienti con EP si presenta con un embolo sellare255,256.
• Presenza o assenza di sintomi (sintomatico o asintomatico).
Epidemiologia
Le stime dell’incidenza dell’EP nella popolazione generale sono cresciute in seguito all’introduzione del test del D-dimero e alla tomografia computerizzata nel 1990257–262. Un analisi da database riporta un raddoppio dell’incidenza di EP da 62 casi su 100.000 nei 5 anni precedenti al 1998, a 112 casi su 100.000 nei sette anni dopo il 1998257. Altri studi hanno confermato un aumento simile dei tassi di incidenza nel tempo263. L’incidenza complessiva è più alta nei maschi rispetto alle femmine (56 vs 48 per 100.000, rispettivamente)264–266, cresce con l’aumento dell’età, in particolare nelle donne, per cui l’EP ha un’incidenza > 500 per 100.000 dopo i 75 anni265,267 .
In Europa, l’EP è responsabile di circa 300.000 morti annue268. I decessi da EP diagnosticata sono in calo260,264,269,270.
Patofisiologia
La patogenesi dell’EP è simile a quella che è alla base della genesi di un trombo (triade di Virchow, vedi sopra).
Fattori di rischio
I pochi studi che hanno esaminato specificamente i fattori di rischio confermano che essi sono simili a quelli per il VTE in generale271–277. I fattori di rischio possono essere classificati in ereditari e acquisiti.
Tra quelli genetici ne sono stati identificati molti, tra cui alcuni dei più famosi sono la mutazione del fattore V di Leiden e della protrombina 278,279. I fattori di rischio acquisiti possono essere ulteriormente suddivisi in provocati (es. chirurgia recente, trauma, immobilizzazione, inizio di terapia ormonale, neoplasia attiva) oppure in non provocati (es. obesità, tabagismo severo)277.
Distretto interessato
Si ritiene che la maggior parte degli emboli originino dalle vene prossimali degli arti inferiori (iliaca, femorale e poplitea) e più del 50% dei pazienti con trombosi venosa profonda (TVP) abbiano una concomitante EP alla presentazione280–284 . La TVP delle
vene sottogenicolate raramente embolizza al polmone e i due terzi dei trombi venosi del polpaccio si risolvono spontaneamente dopo la diagnosi285–294 . Tuttavia, se non trattato, un terzo delle TVP delle vene sottogenicolate si estende nelle vene prossimali, dove hanno un maggior potenziale di embolizzazione. L’EP può anche derivare dalla TVP di altri distretti corporei tra cui le vene renali e degli arti superiori, sebbene l'embolizzazione da queste vene sia meno comune. La maggior parte dei trombi si sviluppa in siti di flusso ridotto nelle vene degli arti inferiori, come le cuspidi valvolari o le biforcazioni. Tuttavia, possono anche provenire da vene con un flusso venoso più elevato tra cui la vena cava inferiore, o le vene pelviche ma anche nelle vene renali e degli arti superiori.
Risposta patofisiologica all’EP
Gli emboli polmonari sono tipicamente multipli, nella maggior parte dei casi sono interessati i lobi polmonari inferiori295. Una volta che il trombo embolizza nel polmone, si possono verificare una serie di risposte:
• Alterazioni negli scambi gassosi: la compromissione negli scambi gassosi da EP è dovuta ad un ostruzione meccanica e funzionale del letto vascolare, alterando quindi il rapporto ventilazione perfusione, e anche all'infiammazione con conseguente disfunzione del surfactante (tensioattivo) e atelettasia, con conseguente shunt funzionale intrapolmonare. Entrambi i meccanismi causano ipossiemia296. L’ipercapnia e l’acidosi sono infrequenti nell’EP a meno che non sia presente una shock.
• Infarto: in circa il 10% dei pazienti, i piccoli trombi che si depositano distalmente nei vasi segmentali e subsegmentali inducono un infarto polmonare297. Questi pazienti hanno una maggior probabilità di avere dolore toracico pleurico ed emottisi.
• Compromissione cardiovascolare: l’ipotensione da EP è dovuta ad una diminuzione del volume sistolico e della gittata cardiaca. L’aumento della resistenza vascolare polmonare impedisce il deflusso dal ventricolo destro e causa dilatazione ventricolare destra e appiattimento del setto intraventricolare. Sia il flusso ridotto dal ventricolo destro che la dilatazione ventricolare destra riducono il precarico ventricolare a sinistra, compromettendo così la gittata cardiaca. Ad esempio, quando l’ostruzione del letto vascolare polmonare si avvicina al 75%, il ventricolo destro deve generare una pressione sistolica
superiore a 50 mmHg per preservare un adeguato flusso dell'arteria polmonare 298 e, se vi è insufficienza del ventricolo destro, ne consegue ipotensione. Nei pazienti con una sottostante patologia cardiopolmonare quindi l’ipotensione può essere indotta da emboli piccoli, probabilmente a causa di una sostanziale risposta vasocostrittiva e/o dell’incapacità del ventricolo destro di generare una pressione sufficiente per contrastare una PVR elevata.
Presentazione clinica, valutazione e diagnosi
L’embolia polmonare si può presentare con uno spettro di sintomi e/o segni, dall’essere asintomatica fino allo shock o alla morte improvvisa. Il sintomo più frequente rappresentato è la dispnea seguito dal dolore toracico (tipicamente di natura pleurica), tosse, o i sintomi di una trombosi venosa profonda. L’emottisi invece è un sintomo poco frequente. Raramente i pazienti si presentano con shock, aritmia o sincope. Molti pazienti, inclusi quelli con grossi emboli polmonari, sono asintomatici o hanno sintomi lievi e aspecifici. Dunque, è di fondamentale importanza mantenere un alto livello di sospetto in modo tale da non perdere casi clinicamente rilevanti. Per la maggior parte dei pazienti con sospetto di EP che sono emodinamicamente stabili, è opportuno avvalersi della combinazione di elementi clinici e pretest di valutazione di probabilità (ad esempio, score di Wells), del test del D-dimero e/o dell’imaging radiologico. La diagnosi definitiva viene effettuata con angioTC o meno comunemente, con le analisi della ventilazione/perfusione o con altre tecniche di imaging. Per i pazienti che sono emodinamicamente instabili e in cui l'imaging definitivo non è sicuro, è possibile utilizzare l'ecocardiografia al letto del paziente o l’ecocolor-doppler venoso per ottenere una diagnosi presuntiva di EP e giustificare la somministrazione di terapie potenzialmente salvavita.
Trattamento
Quando un paziente presenta una sospetta EP, la terapia di rianimazione iniziale dovrebbe concentrarsi sull'ossigenazione e sulla stabilizzazione del paziente. Una volta effettuata la diagnosi, la terapia anticoagulante è il fondamento della terapia per i pazienti con EP confermata, a seconda del rischio di sanguinamento (vedi sotto). Quando la probabilità pre-test di EP è alta o la diagnostica per immagini viene ritardata, a volte la terapia anticoagulante viene avviata prima che la diagnosi di EP venga confermata.
I pazienti con un rischio per la vita di EP possono richiedere un trattamento ulteriore all’anticoagulazione, che comprende la trombolisi, il filtro cavale inferiore e l’embolectomia.
Popolazioni selezionate che richiedono una specifica anticoagulazione o strategie di trattamento alternative includono:
Score di Wells per l’Embolia Polmonare
Caratteristiche cliniche Score
Segni e sintomi clinici di trombosi venosa profonda(minimo gonfiore alla gamba e dolorabilità alla paplazione delle vene profonde
3
Diagnosi alternativa meno probabile
della diagnosi di EP 3
Pulsazioni >100 battiti/min 1,5
Pregresso episodio di TVP o di EP 1,5
Emottisi 1
Neoplasia maligna (terapia in corso o
negli ultimi 6 mesi o cure palliative) 1
Score totale > 4 : Embolia polmonare probabile Score totale≤4 : Embolia polmonare improbabile
• Pazienti con neoplasie maligne • Pazienti gravide
• Pazienti con trombocitopenia eparino-indotta
• Pazienti con controindicazioni all’anticoagulazione (posizionamento di filtro cavale)
• Pazienti emodinamicamente instabili o con una insufficiente anticoagulazione (terapia trombolitica e/o embolectomia).
Prognosi
I principali esiti avversi associati a embolia polmonare includono:
• Tromboembolismo ricorrente: il tasso di ricorrenza dipende da fattori che includono un’adeguata anticoagulazione e la natura clinica dell’evento embolico (provocato o non provocato).
• Ipertensione polmonare tromboembolica cronica: è un infrequente (1-4% dei casi) esito tardivo di pazienti con EP.
• Morte: l’EP non trattata è associata a una mortalità globale di oltre il 30%. La mortalità è significativamente ridotta con l’anticoagulazione. La maggior parte delle morti attribuibili ad EP avvengono durante la prima settimana che segue la diagnosi (mortalità percoce) e sono dovute a tromboembolismi ricorrenti e shock. Tuttavia, molti morti dovute all’EP sono dovute a comorbidità predisponenti oppure sono multifattoriali. Uno studio ha dimostrato un aumento del rischio di morte fino a otto anni in pazienti senza comorbilità299, mentre altri studi hanno segnalato che la mortalità rimane aumentata fino a 30 anni (mortalità a lungo termine) con morte per lo più a causa delle comorbidità predisponenti (p. es., malattie cardiovascolari, tumori maligni, sepsi)270 . Tramite modelli prognostici che incorporano risultati clinici con o senza test di laboratorio è possibile prevedere la morte e/o ricorrenza. Tra i modelli prognostici, l'indice di gravità dell'embolia polmonare (PESI) e il PESI semplificato (sPESI) sono i più noti e prevedono tutte le cause mortalità in seguito ad EP.
sPESI e PESI300–302 Parametri punti sPESI PESI
Età 1 punto per età> 80aa Età in anni
Comorbidità: Tumore 1 +30 Pressione sistolica<100mmHg 1 +30 Frequenza cardiaca≥110/min 1 +20 Saturazione arteriosa O2 (in aria) <90% 1 +20 Pneumopatia cronica 1 anche se presenti entrambi +10 Insufficienza cardiaca cronica +10 Alterazione status mentale Non previsti +60 Temperatura<36ºC +20 Frequenza respiratoria≥30/min +20 Sesso maschile +10 Mortalità a 30 giorni secondo gli score PESI e sPESI300–302
PESI Mortalità sPESI Mortalità
Basso rischio ≤65 Classe I 0,7% Score 0 1% 66-85 Classe II 1,2% Alto rischio 86-105 classe III 4,8% Score ≥1 10,9% 106-125 classe IV 13,6% >125 classe V 25%
Monitoraggio e Follow-up
I pazienti con EP dovrebbero essere monitorati per:
• Esami di laboratorio per la valutazione dell’efficacia terapeutica (es. INR). • Complicazioni precoci di EP, tromboembolia prevalentemente ricorrente e
progressione dell’EP diagnosticata.
• Altre complicanze della EP, principalmente, ipertensione polmonare tromboembolica cronica. La maggior parte dei pazienti che sviluppano embolia polmonare tromboembolica cronica lo fanno nei primi due anni successivi all’EP e la diagnosi è di solito sospettata clinicamente a causa di sintomi persistenti.
• Complicanze della terapia per EP, incluso sanguinamento ed effetti collaterali dei farmaci o dispositivi.
• Il rischio di recidiva e sanguinamento. Il rischio di recidiva e sanguinamento dovrebbe essere valutato periodicamente durante la terapia e, di nuovo, alla fine della terapia per valutare la necessità per anticoagulazione indefinita.
• La necessità di rimuovere un eventuale filtro cavale.