3.6.1 Soluzioni di lavaggio, anticoagulanti ed altri additivi intravenosi
Le soluzioni di lavaggio sono utilizzate per prevenire le trombosi, più che l’infezione, ma i trombi e i depositi di fibrina sui cateteri possono servire come terreno per la colonizzazione microbica dei dispositivi intravascolari, e la trombosi del catetere appare essere uno dei più importanti fattori associati ad infezione nei cateteri a lungo termine. Pertanto l’uso di anticoagulanti (ad. Es. eparina) o agenti trombolitici può avere un ruolo nella prevenzione della BSI associata a catetere. Comunque, molti studi suggeriscono che la soluzione salina allo 0,9% è efficace quanto l’eparina nel mantenere pervio il catetere e nel ridurre le flebiti nei cateteri periferici (CDC Centers of Desease Control and Preventivo).
Inoltre studi recenti in vitro suggeriscono che la crescita di CoNS (Stafilococchi coagulasi negativi) sui cateteri può essere favorita dalla presenza di eparina. Al contrario, la crescita di CoNS sui cateteri può essere inibita dall’ETDA (Acido Etilen- Ditiaminico Tetra Acetico), suggerendo che L’EDTA, più che l’eparina può diminuire l’incidenza di BSI associate a catetere da CoNS. inoltre, l’uso di routine di eparina per mantenere il catetere pervio, anche a dosi basse, come 250-300 Unità per giorno è stata associata a Trombocitopenia, a Tromboembolia e a complicanze emorragiche (CDC ‘96). Studi clinici sono necessari per valutare la relativa efficacia, i rischi e benefici dell’uso routinario dei vari anticoagulanti nella prevenzione delle infezioni associate a catetere.
Il normale mantenimento del catetere richiede lavaggi periodici per evitare che esso venga occluso da un trombo. La frequenza dei lavaggi e il dosaggio dell’eparina variano a seconda delle strutture sanitarie. La maggior parte dei cateteri richiede una pulizia giornaliera o ogni due giorni con soluzione salina eparinata a concentrazioni di 100 Unità di eparina per 1 ml. di soluzione salina normale in un
volume di 2,5-3 ml. Il catetere viene anche lavato dopo prelievo di sangue o somministrazione intermittente di liquidi.8
Studi recenti pubblicati sul British Medical Journal (BMJ marzo 1998), dimostrano che una concentrazione di 1 U/ml. di eparina in infusione continua attraverso cateteri venosi e periferici sono sufficienti per mantenere la pervietà del catetere, con notevole riduzione delle flebiti.9
Mentre è raccomandato l’uso di 100 U/ml. di eparina per il flusso intermittente (o lavaggio) per mantenere la pervietà del catetere venoso. Resta tuttavia necessaria una valutazione più approfondita sui problemi determinati dalla concentrazione di eparina.10
Secondo la fonte di cui sopra, l’utilizzo di eparina ad una concentrazione diversa da quella indicata non è sufficiente a mantenere pervio il catetere. Un altro studio (meta-analisi) ha valutato il beneficio della profilassi con eparina (3 U/ml in TPN, 5.000 UI ogni 6 o 12 ore in “flush”, o 2.500 UI di eparina a basso peso molecolare sottocute) in pazienti con catetere a breve termine, il rischio di trombosi venosa centrale associata a catetere era ridotto con l’uso di eparina in profilassi.11
3.6.2 Procedura di eparinizzazione dei lumi del CVC
Obiettivo: Mantenere la pervietà dei lumi del catetere venoso centrale Materiale: Garze sterili
Soluzione fisiologica da 100 ml o fiale da 10 ml Flaconcino di eparina sodica 5000 UI/ml Siringhe da 2.5, 10, 20 ml
Tappini di chiusura Guanti monouso Soluzione disinfettante.
Nota: la concentrazione di eparina può variare in funzione dell’evoluzione degli studi scientifici e dal tipo di CVC utilizzato.
8
Smeltzer SC., Bare BG. “Brunner Suddarth Nursing Medico Chirurgico” Casa Editrice Ambrosiana Milano, 1995: 380-381.
9
Randolph AG., Cook DJ., Gonzales CA., Andrew M. “Benefit of heparin in peripheral and arterial catheters: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials” BMJ 1998, 316: 969- 975.
10
Randolph AG., Cook DJ., Gonzales CA., Andrew M. “Benefit of heparin in peripheral and arterial catheters: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials” BMJ 1998, 316: 969- 975.
11
Randolph AG., Cook DJ., Gonzales CA., Andrew M. “Benefit of heparin in central venous and pulmonary artery catheters: a meta-analysis of randomize controlled trials”. Chest 1998; 113:165-71.
Azione Motivazione Indicatori processo
Informare il paziente sul trattamento/prestazione che si andrà ad effettuare.
Il paziente ha diritto ad ottenere le informazioni complete e comprensibili in merito al trattamento da porre in atto. Aumenta la compliance.
Conoscere i diversi tipi di cateteri venosi centrali.
Considerati i diversi tipi di dispositivi intravascolari e loro diverse peculiarità, il personale addetto all’assistenza utilizza come fonte informativa anche le istruzioni fornite dalla ditta produttrice.
Lavaggio antisettico delle mani.
Prevenire la trasmissione delle infezioni (CDC).
Preparare la soluzione eparinata e salina aset- ticamente, alla concentra-zione indicata dalla let-teratura (vedi par.3.7)
Indossare guanti puliti, liberare il punto di ingresso per le infusioni.
E’ dimostrato che un’adeguata tecnica no-touch
rende inutile l’uso dei guanti sterili. Disinfettare il tappino con
garza sterile imbevuta di soluzione povidone-iodio. Lasciare che il disinfettante esplichi la sua azione per almeno due minuti.
Se il lume è chiuso con sistema piggybach o sistemi Needleless (vedi cap. 3.5.1).
Con la siringa sterile forare il tappo al centro.
Togliere il clampaggio esterno. Aspirare la soluzione contenuta nel lume del catetere fino alla comparsa di sangue, quindi estrarla lasciando in sede l’ago.
Inserire la siringa con la soluzione salina ed iniettare con una costante pressione. Sostituire la siringa con quella contenente la soluzione eparinata ed iniettare 2,5-3 ml. Chiudere il clampaggio esterno ed estrarre la siringa con ago. Registrare la corretta tenuta del tappo e registrare la prestazione sulla scheda personale del paziente.
Prestazione per catetere che viene utilizzato ad intermittenza e vi è raccordata una prolunga con rubinetto a tre vie. Eseguire un'unica eparinizzazione a fine giornata; tra un infusione e l’altra se si prevedono intervalli d’uso si procede con un lavaggio di SF 20 ml.