di Erb e ad ammettere queste come comuni nella miastenia, arbitrariamente supponendole fino ad

ora sfuggite all’osservazione, parmi

—

ripeto

—

che in luogo di tutto ciò, una sola conclusione sarebbe stata giustificata e cioè che i risultati ottenuti erano privi di significato e non pote-vano servire a dilucidare il problema

patogene-tico perchè il malato studiato oltre che affetto

da miastenia, era anche

ammalato

di fegato.

A

suffragio della teoria tossica però (eh’ io

mi

guardo bene dal respingere, solo mettendonein rilievo talune deficienze) ricorderò che Claude

e Blanchetière avrebbero trovato maggior tossi-cità delleorine in fase attiva del male e minore nei periodi di miglioramento, che Pel invece

—

32

-riferisce di aver riscontrato aumento dei leuco-citi in circolo nei giorni di maggior esauri-mento, e infine la curiosa particolarità di

un

caso da

me

osservato per cortese incarico del mio Maestro e nel quale ^1’astenia questo avea di particolare, che pur accentuandosi con gli esercizi e con il lavoro secondo la regola co-mune, avea ^il suo

massimo

di intensità durante

il periodo digestivo che compievasi tardo e la-borioso (la paziente anche soffriva di litiasi biliare e di catarro enterico), cosi come du-rante il periodo digestivo si ebbero quasi sempre a verificare i sintomi più imponenti emersi durante il lungo decorso della forma morbosa.

La

teoria timica vuole essere seriamente con-siderata per quanto con quella prudenza e

ri-serva che fanno ripetere oggi un apprezzamento avanzato or sono due anni a proposito della persistenza del timo (pag. 47) ^«

ma

doven-dosi pur riconoscere la relativa frequenza di tale concomitanza, stimo doveroso di rimanere su tale punto nel più stretto riserbo, che solo potranno sciogliere numerose, future osserva-zioni. » Poiché, se è vero che la persistenza di

un timo normale o degenerato si è resasempre più frequente nelle autopsie di miastenici, è al-trettanto vero che essa fu notata in altre

ma-lattie, quale l’acromegalia, in qualche caso di

morbo

di Addison (Schmidt

, Pontini e Benenati,

Descroizilte, ecc.) e con forte percentuale nei morbo di Basedoir (Marie, Weigert, Pansini,ecc.)

ove anzi secondo Capette si troverebbe ben nel 73^°/₀ dei casi necroscopizzati, e che viceversa in molti miastenici non è stata constatata,cosi

come

^si

danno

casi di persistenza di timo che passanoinosservati oavvertiti soltantoperchè ne vien fatta ricerca per esempio per casi di

mone

improvvisa da cloronarcosi o per altro.

Comun-que ^il complesso delle osservazioni raccolte è tale che veramente invita la

mente

dell’osser-vatore a ben considerarne l’eventuale impor-tanza e

fa

^{realmente supporre che}

un

qualche rapporto fra timo e miastenia debba o possa

—

33

—

sussistere.

E

^allora considerando ^{tuttociò e} data

la nostra ignoranza intorno al valore reale di essa persistenza ^del timo e la negatività ^dei resultati sperimentati da iniezione per via en-dovenosa ₍Nazari₎ ^o da ^{protratta ingestione} (Link) ^di polpa ^{timica, o di tentativi di} inne-sto (Link) ^e dato altresì che non ^si può a priori negare che esso abbia qualche parte ^nella pro-duzione della sindrome che ^ci occupa e in at-tesa ^di aver più precise nozioni, parmi

giusti-ficata la proposta che avanzo ^{e che} non

man-cherò di mettere ⁱⁿ pratica nel primo caso che

mi

si presenterà e cioè di

un

tentativo prudente

e moderato in miastenici diapplicazioni

Rònt-genterapiche in corrispondenza ^della regione del timo, specie se già clinicamente questo ^si palesa ingrossato.

E

ciò tanto più in quanto ci è nota in via sperimentale l’influenza profondamente modifi-catrice dai raggi

X

^{esercitata su la sua}

strut-tura, giacché Aubertin e Bordet notarono di-struzione intensa del tessuto linfoide, trasfor-mazione dello stesso in grosse cellule epitelioidi che sono verosimilmente giovani cellule con-nettivali, e ipertrofia estremamente notevole ^dei corpi di Hassal.

È

^{tentativo questo del quale}

non è in alcun

modo

possibile preconizzare i

resultati,

ma

che sarà logico di prudentemente tentare e che

—

se il timo occupasse veramente un posto nella patogenesi della forma

mor-bosa

—

^{potrebbe fors’anco riserbarci delle}

sorprese.

L’amicoecollega dott. Levi nel 1906 e 1909

e assai più esplicitamente il chiaifissimo pro-fessor Massalongo nel 901

dapprima

e nel 909

dipoi, si sono espressi per

una

speciale predi-sposizione congenita del sistema nervoso dei miastenici ad ammalare, di guisa che l’equili-brio funzionale, a

mala

pena in essi

mantenuto

da condizioni di vita affatto normali, verrebbe turbato non appena o un eccesso di lavoro o fattori tosso-infettivi o coefficienti anche di as-sai lieve importanza portino a richieste

mag-giori o entri in opei’a la usura funzionale nel

senso ^di Edinger. Afferma Levi che (pag. 187):

«

Dobbiamo

dunque ammettere allo stato at-tuale delle nostre conoscenze che quegli indi-vidui in cui si svilupperà il

morbo

E. G. sono dotati di un sistema nervoso congenitamente debole, sia per ragioni di razza, sia per fatti di ereditarietà neuropatica » e in seguito, svi-luppando il concetto di una particolare insta-bilità di equilibrio degli apparati

neuromusco-lari per la quale essi giungerebbero a facile esaurimento anche per cause che in individui normali sarebbero a ciò insufficienti, conclude (pag. 190): ^« io non credo all’integrità degli ordegni nervosi nel

morbo

di E. G. e sono con-vinto che a base di questa oscura affezione de-vono sussistere sia alterazioni anatomiche sia

una una condizione di minore efficienza funzio-nale degli apparati nervosi per cui anche lievi fattori determinanti eterotossici o autotossici, traumatici (affaticamento) o ^psichici, sono

pie-namente

sufficienti a determinare la comparsa della sindrome che abbiamo descritto, avendo alterato le precarie condizioni di equilibrio di

un organo impari alla funzione richiestagli ».

E

^{il prof. Massalongo} poi che in tutta la serie dei nuovi e importanti fatti obbiettivi acquisiti (a suffragio in ispecie dell’anatomia patologica dell’affezione) non ha trovata sufficiente ra-gione per modificare neppure in un dettaglio i

suoi antichi convincimenti, altresì

mantenendo

l’ espressione di « nevrosi motrice bulbo-spi-nale _», è più esplicito ancora affermando i

fe-nomeni della miastenia « sostenuti da altera-zioni della funzionalità dei neuroni motori del mesencefalo e del midollo spinale » nei quali

«

ammette

^1’ esistenza di alterazioni o meglio di modificazioni del loro

modo

^{di essere » e di} una speciale predisposizione morbosa, riferendo infine la stessa affezione « ad una debolezza congenita ed esaurimento funzionale la cui causa prima deve risiedere nella morlologia stessa de-gli elementi motori ^del midollo e del

mesence-falo, vuoi nella loro piccolezza ed incompleto sviluppo, vuoi ecc. per particolarità anatomiche

—

35

—

e morfologiche probabilmentesubordinate a de-viazioni di sviluppo nella vita fetale ».

Orbene : non v’ha dubbio che nel concetto di minorata resistenza organica, ^di congenita debilità e predisposizione morbosa ^di determi-nati organi e sistemi, è necessariamente impli-cita la maggior facilità cioè con la quale si ri-scontrano in essi abnormi reazioni morbose e anatomo-patologiche, ^là ove analoghe cause o corrispondenti fattori morbigeni non avrebbero fatto presa o avrebbero almeno ^{indotte lesioni}

e conseguenze di minore entità qualora l’azione loro si fosse esplicata su organi e sistemi a re-sistenza normale.

Comunque,

in corrispondenza di sezioni o di tessuti congenitamente deboli e predisposti sarà pur necessariamente ^{logico di} attenderci una reazione anatomico-patologica maggiore o al più corrispondente,

mai

poi mi-nore e tanto

meno

assente. Giacché ad es., an-che il semplice concetto dell’ usura funzionale quale fu formulato da Edinger, è appunto in

massima

svolto su esempi e fatti clinici nei quali determinati sistemi, per

un

lavoro talora anche non maggiore della norma,

ma

per essi soverchio, sono andati incontro ad alterazioni più o

meno

gravi e molto spesso irreparabili (lesioni cordonali sistematizzate del midollo spi-nale ad es.).

E

non

v’ha

dubbio che la cosa dovrebbe avere evidenza anche maggiore qua-lora

— come

nella miastenia _è generalmente

ammesso —

anche si invochi,

come

causa effi-ciente e sopraggiunta, un fattore tossico eso-geno od endogeno che esso sia, in quanto che fra ^1’ altro il solo concetto dell’usura funzio-nale nervosa, male si addatterebbe ai miglio-ramenti e a le lunghe soste con più o

meno

complete e durature remissioni dei sintomi tanto spesso osservate, e alle collateralmente esistenti alterazioni muscolari.

Non

solo,

ma

detta ledi—

bilità a tanta maggior ragione dovrebbe farsi

ben manifesta, se la predisposizione

morbosa

risultasse morfologicamente insita Delle cellule nervose nel senso del prof. Massalongo, giacché scorrendo le sue pagine si trae ^1’ impressione

—

36

—

che i miastenici più che dei predisposti siano fin dalla congenitura dei condannati al

morbo

di Erb,

come

se

—

data la peculiare debilità e predisposizione morbosa

—

^1’ insorgenza o prima o poi ne fosse fatale.

Ma

allora, S3 veramente causa fondamentale della malattia è una abnorme e congenita pre-disposizionemorbosa delsistema nervoso e causa occasionalmente determinante una intossicazione esogena o endogena o altro fattore, usura fun-zionale del sistema nervoso compresa, e se al

concetto di predisposizione è

imprescindibil-mente

connesso quello di maggior morbidità e di più facile compromissione _per opera dei fat-tori morbigeni, o

come

mai allora che essa in-tossicazione invece determina alterazioni diffuse e non certo indifferenti e si può dire quasi co-stanti nei muscoli, e secondo qualche A. altresi nei variorgani e viceversa lascia completamente

illeso proprio il sistema nervoso, quale viene dichiarato pur tuttavia predisposto,

organica-mente

più debole, congenitamente

meno

resi-stente?

Ma

questo e non quelli dovrebbero più specialmente reagire e se non esclusivamente, almeno con prevalenza di lesioni,

ma

non mai con l’opposto riscontro quale invece si dà.

0

io quindi

mi

inganno, o ^l’ ipotesi esposta si

trova in contrasto con le nostre concezioni teo-riche e con ⁱ fatti anatomo-clinici.

Io non giungerò certamente a tanto,

ma

non parmi paradosso ^1’ affermare che se volesse pro-prio stabilirsi

una

scala graduale di morbidità

si dovrebbe caso mai dichiarare il sistema ner-voso per certo non più predisposto,

ma

forse anche più resistente del muscolare, in quanto esso sa indefinitamente resistere senza apprez-zabili modificazioni istologiche ad un processo morboso che induce invece gravi fatti irrita-tivi, atrofioi e degenerativi nel sistema

mu-scolare e cioè proprio ⁱⁿ

un

tessuto che per esperienza sappiamo assai resistente e ta-lora persino quasi indifferente alle più gravi offese.

Appare

quindi non foss’ altro più probabile

-

37

—

l' ipotesi di Knoblanch, ^il quale in base al re-perto delle « heller Muskelfasern » ed alle con-siderazioni che lo inducono a ritenere la loro presenza

come

espressione di anomalia ^{e di} ar-resto da sviluppo, invoca del

pan

anche l’usura funzionale,

ma

preparata nella sua esplicazione da una congenita predisposizione del sistema muscolare e non già del nervoso, nei quale con-cetto (a parte il significato biologico delle fibre pallide che _è per ora ben lungi dall’esser

chia-rito) io non potrei che associarmi.

—

38

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Nel documento ESTRATTO CESARE FRUGONI. FIRENZE Società Tipografica Fiorentina FIRENZE, Mediea/ DELLA MIASTENIA GRAVE. Anno XI. Rivista Critica di Clinica (pagine 33-42)