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PROTEGGI PRESTITO ARANCIO - PER NON LAVORATORI - Modulo di Adesione - Pagina 2 di 4

INFORMAZIONI SULLO STATO DI SALUTE

AVVERTENZE SULLA COMPILAZIONE DEL QUESTIONARIO MEDICO

Per potere aderire a PROTEGGI PRESTITO ARANCIO – PER NON LAVORATORI, in qualità di Aderente/Assicurato, Ti è richiesto di rispondere alla domande di un Questionario Medico. Prima di rispondere al Questionario Medico che trovi in allegato al presente Modulo di Adesione, Ti avvertiamo che:

a) le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti compromettono il diritto alla prestazione;

b) è necessario verificare l’esattezza e la rispondenza a verità delle risposte al Questionario Medico prima della sua sottoscrizione;

c) in sostituzione della compilazione del Questionario Medico, puoi chiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare il tuo stato di salute. Il costo di tale visita medica sarà a tuo carico. Le Imprese si riservano il diritto di prestare o meno le coperture assicurative previo esame della documentazione sanitaria prodotta.

Sono assicurabili solo i soggetti che rispondono “NO” a tutte le domande incluse nel Questionario Medico. Le Imprese pertanto, anche ai fini dell’art. 1893 2° comma del codice civile, dichiarano espressamente che non intendono assumere il rischio (nemmeno a diverse condizioni) qualora fossero a conoscenza che l’Assicurato sia affetto anche da una sola delle patologie incluse nel Questionario Medico.

Dichiarazioni dell’Aderente/Assicurato

DICHIARAZIONE DI RICEZIONE E PRESA VISIONE DELL’INFORMATIVA PRE-CONTRATTUALE E CONTRATTUALE

AVVERTENZA – Si informa l’Aderente/Assicurato del diritto di ricevere il set informativo precontrattuale di PROTEGGI PRESTITO ARANCIO – PER NON LAVORATORI, nei limiti e con le modalità di cui alla regolamentazione sulla distribuzione assicurativa.

Io sottoscritto Aderente:

DICHIARO di aver ricevuto, su supporto durevole, la seguente documentazione pre-contrattuale e contrattuale di PROTEGGI PRESTITO ARANCIO – PER NON LAVORATORI e di averne preso piena visione:

a) Documentazione precontrattuale del Distributore di cui al Reg. IVASS 40/2018: Allegato 3 (Informativa sul Distributore); Allegato 4 (Informazioni sulla distribuzione del prodotto assicurativo non-IBIP); solo in caso di offerta fuori sede o nel caso in cui la fase precontrattuale si svolga mediante tecniche di comunicazione a distanza: Allegato 4-ter (Elenco delle regole di comportamento del Distributore);

b) Set Informativo di PROTEGGI PRESTITO ARANCIO – PER NON LAVORATORI comprensivo di:

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Data _______________________ Firma dell’Aderente/Assicurato __________________________________________________

DICHIARAZIONE DI ADESIONE A “PROTEGGI PRESTITO ARANCIO – PER NON LAVORATORI”

E DI ACCETTAZIONE DELLE CONDIZIONI CONTRATTUALI

Io sottoscritto, in qualità di richiedente del contratto di finanziamento Prestito Arancio sopra identificato,

PRENDO ATTO che ING ha stipulato con le Imprese la Polizza Convenzione “PROTEGGI PRESTITO ARANCIO – PER NON LAVORATORI” per conto dei propri clienti sottoscrittori di un Prestito Arancio che siano NON LAVORATORI;

PRENDO ATTO che PROTEGGI PRESTITO ARANCIO – PER NON LAVORATORI è un contratto di assicurazione multirischio connesso a Prestito Arancio che prevede le coperture assicurative sopra indicate (inclusa una copertura sulla mia vita, cui acconsento), offerte in modo congiunto ed operanti sulla mia persona;

PRENDO ATTO che, fatto salvo il Periodo di Carenza per la garanzia Malattia Grave, le coperture assicurative decorrono dalle ore 24:00 del giorno di erogazione di Prestito Arancio ed hanno una durata pari a quella di Prestito Arancio (anche come eventualmente variata a seguito dell’esercizio delle opzioni “Riduci Rata” o “Salta Rata” previste da Prestito Arancio o del rimborso parziale di Prestito Arancio);

PRENDO ATTO che AXA France VIE potrà in ogni momento sospendere l’entrata in vigore dell’assicurazione, qualora necessario per adempiere agli obblighi di adeguata verifica della clientela in materia di antiriciclaggio ed antiterrorismo (ai sensi del D.Lgs. n. 231/2007 e s.m.i., e della relativa normativa secondaria emanata da IVASS), riservandosi il diritto di non eseguire il rapporto assicurativo. Sono consapevole che, qualora io sia una PEP (Persona Politicamente Esposta) ai sensi del D.Lgs. n. 231/2007 e s.m.i., la copertura assicurativa si intenderà sempre automaticamente sospesa ed inizierà a decorrere solo a seguito di conferma scritta di AXA France VIE, salvo che AXA France VIE decida di astenersi dalla instaurazione del rapporto;

PRENDO ATTO che PROTEGGI PRESTITO ARANCIO – PER NON LAVORATORI prevede il pagamento di premi mensili ricorrenti – versati ad ING che li incassa in qualità di intermediario assicurativo - per tutta la durata delle coperture, ciascuno pari al 5,00% della Rata di Prestito Arancio, e di importo totale pari all’ammontare indicato nel presente Modulo di Adesione;

PRENDO ATTO che PROTEGGI PRESTITO ARANCIO – PER NON LAVORATORI prevede che, nel caso di esercizio delle opzioni “Riduci Rata” o

“Salta Rata” previste da Prestito Arancio, o in caso di rimborso parziale di Prestito Arancio, sarò tenuto al pagamento di Premi mensili di importo differente rispetto a quello iniziale indicato nel presente Modulo di Adesione, ma sempre ciascuno pari al 5,00% della Rata di Prestito Arancio, e sempre per tutta la durata di Prestito Arancio;

PRENDO ATTO che l’adesione a PROTEGGI PRESTITO ARANCIO – PER NON LAVORATORI è FACOLTATIVA;

DICHIARO, sotto la mia personale responsabiltà, che i dati anagrafici riportati nel presente modulo di adesione si riferiscono alla mia persona e corrispondono a verità;

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DICHIARO sin d’ora, ove la mia richiesta di finanziamento Prestito Arancio venga accolta, di ADERIRE

in qualità di Assicurato al prodotto assicurativo “PROTEGGI PRESTITO ARANCIO – PER NON LAVORATORI”, contestualmente autorizzando ING ad addebitarmi i relativi premi mensili sullo stesso conto corrente a me intestato utilizzato per il rimborso delle Rate di Prestito Arancio, unitamente ed alle stesse scadenze delle Rate stesse, e di

ACCETTARE

le Condizioni di Assicurazione di PROTEGGI PRESTITO ARANCIO – PER NON LAVORATORI e tutto il contenuto del Set Informativo.

Data _______________________ Firma dell’Aderente/Assicurato ___________________________________________________

NOMINA DEI BENEFICIARI PER IL CASO DI DECESSO DELL’ASSICURATO AVVERTENZE

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Io sottoscritto Aderente/Assicurato, con la sottoscrizione del presente Modulo di Adesione, in riferimento alla garanzia Decesso, (barrare una casella alternativamente e, nel caso di indicazione nominativa dei beneficiari, compilare i relativi campi)

 DESIGNO NOMINATIVAMENTE IL/I SEGUENTE/I SOGGETTO/I QUALE BENEFICIARIO/I DELLA PRESTAZIONE

BENEFICIARIO NOMINATO N. 1

Cognome e Nome / Ragione Sociale _______________________________________________________________________________________

Codice Fiscale __________________________________________________________________________________________________________

Indirizzo / Sede Legale ___________________________________________________________________________________________________

Telefono _________________________________________________ E-mail ______________________________________________________

Relazione con l’Aderente/Assicurato  Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio)  Altro

BENEFICIARIO NOMINATO N. 2

Cognome e Nome / Ragione Sociale _______________________________________________________________________________________

Codice Fiscale __________________________________________________________________________________________________________

Indirizzo / Sede Legale ___________________________________________________________________________________________________

Telefono _________________________________________________ E-mail ______________________________________________________

Relazione con l’Aderente/Assicurato  Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio)  Altro

 DESIGNO GENERICAMENTE QUALI BENEFICIARI DELLA PRESTAZIONE I MIEI EREDI (LEGITTIMI E/O TESTAMENTARI)

INDICAZIONE REFERENTE TERZO (opzionale)

In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato.

Cognome e Nome / Ragione Sociale _______________________________________________________________________________________

Indirizzo / Sede Legale ___________________________________________________________________________________________________

Telefono _________________________________________________ E-mail ______________________________________________________

AVVERTENZA: l’Aderente/Assicurato assume l’onere di consegnare l’informativa sul trattamento dei dati personali prevista dalla normativa vigente (Regolamento UE 679/2016), al soggetto a cui si riferiscono i dati comunicati all’Impresa.

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CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ANCHE SENSIBILI)

Io sottoscritto Aderente/Assicurato, dopo aver letto l’Informativa Privacy delle compagnie titolari del trattamento AXA France VIE / AXA France IARD redatta ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679 (relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali), e riportata in calce alle Condizioni di Assicurazione, e della quale confermo ricevuta

 PRESTO IL CONSENSO  NEGO IL CONSENSO

al trattamento dei miei dati personali, anche sensibili, ai fini dell’esecuzione del contratto di assicurazione. Resta inteso che in caso di negazione del consenso non sarà possibile finalizzare il rapporto contrattuale.

Data _______________________ Firma dell’Aderente/Assicurato ___________________________________________________

AXA France VIE / AXA France IARD (Rappresentanze Generali per l’Italia)