Fattori di rischio

3.3 Fattori di rischio

Il delirium è un disturbo multifattoriale, risultante della concorrenza di fattori di rischio predisponenti e precipitanti. I fattori predisponenti sono caratteristiche presenti al momento dell’ospedalizzazione, che giocano un ruolo chiave nella vulnerabilità di base del paziente nei confronti del delirium e sono principalmente: l’età molto avanzata, una demenza soggiacente, un funzionamento compromesso, una comorbilità per malattie mediche e le relative terapie. I fattori precipitanti sono strettamente correlati all’ospedalizzazione, cioè insulti e stimoli che il paziente subisce e sfociano nello scatenarsi del delirium. Oltre l’intervento chirurgico (anestesia compresa) ed altre misure diagnostiche e terapeutiche, tra i fattori precipitanti vengono annoverati: i frequenti cambi di stanza, l’ingresso in ICU, il dolore, lo stress emotivo e la deprivazione di sonno, i disturbi elettrolitici (tra cui disidratazione, iper-iponatriemia), le infezioni, la tossicità farmacologica, disturbi metabolici (ipoglicemia, ipercalcemia, uremia, insufficienza epatica), stato di shock, iper-ipotermia, anemia, ipossia, bassi valori di albumina, malnutrizione, malattia cerebrale (come emorragia cerebrale, ictus, meningite ed encefalite), immobilità utilizzo di contenzioni fisiche e di devices invasivi. Anche il ricorso a sedazioni con benzodiazepine, propofol ed oppioidi, l’utilizzo di farmaci con effetti anticolinergici, o l’astinenza da alcool o da sedativi, sono stati riconosciuti come fattori associati all’insorgenza del delirium 47.

3.4Neurofisiologia

La neurofisiopatologia del delirium è ancora poco conosciuta; le attuali ipotesi identificano lo squilibrio dei sistemi di neurotrasmettitori, i processi infiammatori e lo stress cronico come i meccanismi principalmente responsabili. A livello dei neurotrasmettitori, prevalentemente l’attività anticolinergica e un’aumentata attività dopaminergica e glutammatergica contribuiscono all’insorgenza del Delirium. I processi infiammatori attivano la produzione di citochine (interleuchina1, 2, 6, tumor necrosis factor α e interferone), che possono influenzare la permeabilità della barriera ematoencefalica e compromettere la stessa neurotrasmissione. Lo stress determina l’attivazione del sistema nervoso simpatico e dell’asse ipotalamico-ipofisi-adrenocorticale contribuendo all’aumento dei livelli di citochine ma anche generando iperproduzione di cortisolo, che contribuisce al Delirium mediante un’azione sulla produzione di serotonina. Spesso vi è un aumento dell’attività anticolinergica sierica,

40

probabilmente a causa di fattori endogeni o della terapia farmacologica. Gli anziani sono particolarmente vulnerabili alla riduzione della trasmissione colinergica 48

.

3.5 Trattamento

Le linee guida sulla gestione del delirium, in particolare del sotto-tipo iperattivo, di solito indicano anche una terapia farmacologica che permetta una blanda sedazione; se il paziente si presenta estremamente agitato o appare pericoloso per se stesso o per gli altri, occorre valutare l’utilità di un trattamento farmacologico breve (meno di una settimana) con Aloperidolo o Olanzapina. Il trattamento deve essere avviato alla dose terapeutica minima e titolato con cautela in accordo con i sintomi 49.

3.6 Prevenzione

La prevenzione del delirium è considerata lo strumento più efficace per ridurne l’incidenza: è necessario da un lato conoscere i fattori di rischio predisponenti e precipitanti, dall’altro individuare precocemente i segni e i sintomi che lo caratterizzano.

Un bundle è un insieme contenuto (da 3a 5) di interventi, comportamenti, pratiche evidence based, rivolti ad una specifica tipologia di pazienti e setting di cura che, applicati congiuntamente e in modo adeguato, migliorano la qualità e l’esito dei processi. Il concettto di bundle è stato creato nel 2001 dall’ Institute for healthcare improvement per garantire le migliori cure a pazienti sottoposti a trattamenti ad alto rischio. Il bundle per la prevenzione del Delirium quindi prevede:

1 coordinazione nello svezzamento da ventilazione e sedazione; 2 scelta di sedativi e analgesici;

3monitoraggio quotidiano dei sintomi di delirium; 4 esercizi precoci di mobilizzazione;

5 gestione dei fattori ambientali

L’applicazione di questi interventi determina accelera in modo significativo lo svezzamento dalla ventilazione meccanica, la dimissione, il recupero delle funzioni cerebrali e dell’autonomia funzionale, inoltre aumenta significativamente la sopravvivenza alle cure intensive .

La prevenzione si avvale quindi di strategie sia non farmacologiche che farmacologiche.

 Nella prevenzione non-farmacologica in Terapia Intensiva è necessario istituire delle pratiche di orientamento del paziente: utilizzo di supporti visivi e uditivi personali;

41

incoraggiamento della comunicazione chiamando il paziente per nome; disponibilità di oggetti personali del paziente; coerenza di intervento dello staff medico/infermieristico; impiego di TV/musica durante il giorno. Inoltre, è opportuno intraprendere delle attenzioni al miglioramento ambientale: luci spente di notte, accese durante il dì; orientamento del letto in modo che il paziente veda la luce del sole; disincentivazione del sonno diurno; mobilizzazione del paziente e fisioterapia durante il giorno; controllo dell’eccesso di rumore (staff, strumentazione, visitatori) durante la notte; evitare procedure medico/infermieristiche notturne.

 Nella prevenzione farmacologica sono state usate molte classi di farmaci per

prevenire questa condizione. L’aloperidolo e gli antipsicotici atipici sono stati studiati in molti trial clinici anche per la prevenzione che per il trattamento del delirium post-operatorio: 1 mg di Risperidone riduce l’incidenza del delirium dal 31,7% al 11,1%; l’Olanzapina, 10mg somministrati via orale, riduce l’incidenza del delirium dal 40% al 14% ; l’Aloperidolo è

efficace nella sintomatologia, ma non come terapia preventiva 50. Un’attenzione fondamentale da avere nella prevenzione del delirium riguarda la

somministrazione oculata di farmaci sedativi, analgesici oppiacei e anticolinergici (metoclopramide, inibitori della pompa protonica, prometazina, difenidramina ) poiché portano con sé un alto potenziale di azione delirante. La gestione della sedazione è un processo multidisciplinare, nel quale gli infermieri regolano la sedazione in base a varie informazioni, compresi i bisogni del paziente, la necessità di prevenire il rischio di autolesionismo da parte dell’assistito, le credenze degli operatori e il rapporto con i familiari. Elevate dosi di sedativi causano un eccessiva sedazione con conseguente depressione respiratoria, prolungamento della ventilazione e quindi costi maggiori. Basse dosi di sedativi provocano ansia, poca compliance col ventilatore, iperattività e aumento delle richieste metaboliche. Riuscire a trovare il giusto equilibrio nella regolazione della sedazione, risulta essere una vera sfida per chi si occupa dell’assistenza.

Le Benzodiazepine sono spesso associate allo sviluppo del delirium. Il Lorazepam è un fattore di rischio indipendente per l’incidenza del delirium, incrementandone il rischio del 20%. L’uso prolungato del Midazolam aumenta l’incidenza del delirium. Gli oppioidi presumibilmente mediati dalla loro azione anticolinergica, sono conosciuti come fattori scatenanti il delirium e loro stessi possono provocarlo e prolungarne la durata. È stato dimostrato come comparato al Remifentanyl, in qualità di oppioide intra-operatorio, il

42

Fentanyl viene associato ad un’incidenza significativamente più alta di delirium nell’immediato 51

. Oggi la novità è la Dexmedetomidina, un sedativo che evolve dalla Clonidina, utilizzabile nei pazienti adulti ricoverati in UTI quando è necessaria una “sedazione cosciente”.

Nei principali studi in cui la DEX è stata confrontata con midazolam o propofol in pazienti adulti ricoverati in UTI, intubati e ventilati meccanicamente: in particolare con DEX è risultata ridotta la frequenza di delirium rispetto al midazolam 52.

43

4 RISULTATI COMPLETI DELL’INDAGINE EPIDEMIOLOGICA

Età <25 anni

26-45 anni (utic 14) (nch 8) (rc 7) (cch 9) tot 38 46-65 anni (utic 5) (nch 2) (rc 4) (cch 3) tot 14 >65 anni

Il 73% è tra i 26 e i 45 anni Ultimo titolo

conseguito

diploma regionale (utic 9) (rc 6) (cch 4) tot 19

laurea triennale in scienze infermieristiche (utic8) (nch 5) (rc 4) (cch 5) tot 22

master/laurea specialistica (utic 2) (nch 5) (rc 1) (cch 3) tot 11

il 42 % ha conseguito la laurea triennale Sesso M (utic4) (nch 4) (rc 3) (cch 7) tot 18

F (utic 15) (nch 6) (rc 8) (cch 5) tot 34 Il 65% del campione rispondente è donna Da quanti anni

lavora in terapia intensiva

<2 anni (utic 3) (nch 2) (cch 3) tot 8 2-6 anni (utic 2) (nch 2) (rc 4) (cch 2) tot 9 7-15 anni (utic9) (nch 6) (rc 2) (cch 5) tot 22 16-25 anni (utic 4) (rc 4) (cch 2) tot 10 >25 anni (utic 1) (rc 1) tot 2

44 Conosce il Disturbo Post traumatico da Stress e la Sindrome ad esso correlata?

SI (utic 6) (nch 9) (cch 6) (rc 5) tot 26 NO (utic 13) (nch 1) (cch 6) (rc 6) tot 26 Il 50% dichiara di non conoscere il PTSD Se ha risposto NO :

Pensa che potrebbe esserle utile per migliorare l’assistenza erogata ricevere maggiori informazioni a riguardo?

SI (utic 12) (nch 1) (cch 5) (rc 6) tot 24 NO (utic 1) (nch) (cch 1) (rc ) tot 2 Il 92 % di coloro che dichiarano di non conoscere il PTSD ritiene utile integrare la conoscenza a riguardo

Se ha risposto SI :

In base alla sua esperienza, i pazienti ricoverati nella sua Unità Operativa possono essere soggetti a questo Disturbo?

SI (utic 6) (nch 7) (cch 5) (rc 4) tot 22 NO (utic ) (nch 2) (cch 1) (rc 1) tot 4

L’85 % di coloro che dichiarano di conoscere il PTSD ritiene che I pazienti di Terapia Intensiva possano essere soggetti al disturbo

Se ha risposto SI:

In quale percentuale secondo Lei? 0-25% 13

25-50% 5 50-75 % 7 75-100% 1

il 50% di coloro che affermano di conoscere il PTSD stimano che l’incidenza del disturbo tra i pazienti di terapia intensiva sia tra 0 e 25%

Quali ritiene siano i principali fattori percepiti come fonte di stress dai pazienti in terapia intensiva? Ne elenchi almeno 3

Isolamento/solitudine 30

alterazione ritmo sonno-veglia 25 rumori 24

presidi e manovre invasive invasivi 18 dipendenza nelle adl 16

immobilità 12 dolore 9 Paura 5 malattia 5

45

mancanza di privacy 4 terapia farmacologica 4 disinformazione 2

impossibilità di comunicare 2

I primi tre fattori ritenuti fonte di stress dagli intervistati sono: isolamento/solitudine19% ; alterazione del ritmo sonno-veglia 16%; rumore 15%

Quali ritiene siano i principali segni e sintomi fisici, comportamentali, emotivi, dai quali si deduce che il paziente sta subendo uno stress psico-fisico? Ne elenchi almeno 3

agitazione 28

aggressività/ostilità 23

stato confusionale - disorientamento s/t 21 ansia-paura 18

depressione / apatia 17

alterazioni ritmo sonno-veglia 15 reazione emotiva (pianto) 9 alterazione dei parametri 9 Ripetitività 5

Negazione5 Incubi 2 Allucinazioni 2 lesioni da pressione 2

I primi tre segni di stress indicati dagli intervistati sono: agitazione 18%; aggressività/ostilità 15%; stato confusionale - disorientamento s/t 13%

Nella pratica clinica Lei ritiene di attuare interventi volti a ridurre lo stress del paziente critico? Se si, potrebbe elencarne almeno tre?

Comunicazione empatica 46 favorire il sonno 20

educare/informare 17

somministrare ansiolitici e sedativi 13 presenza dei familiari 13

somministrare analgesici 12 orientamento 10

46

somministrare antidepressivi 5 dare autonomia 5

fornire stimoli cognitivi 4

ridurre al minimo le manovre invasive 4

I primi tre interventi attuati dagli intervistati per ridurre lo stress dei pazienti sono: Comunicazione empatica 29%; favorire il sonno 13%; educare/informare 11%

In base alla sua esperienza, c’è una correlazione tra terapia sedativa, Delirium e Disturbo post traumatico da stress?

SI (utic 7) (nch 9) (cch 8) (rc 6) tot 30 NO (utic 5) (nch) (cch 1) (rc 2) tot 8

NON SO (utic 7) (nch 1) (cch 3) (rc 3) tot 14

Il 58% ritiene che vi sia correlazione tra Delirium e PTSD

Ha mai sentito parlare del “ Diario del paziente di terapia intensiva”?

SI (utic 3) (nch 4) (cch 1) (rc 2) tot 10

NO ( utic 16) (nch 6) (cch 11) (rc 9) tot 42

L’81% dichiara di non conoscere lo strumento assistenziale “ Diario del paziente”

Conosce l’esistenza del servizio di follow - up post cure intensive?

SI (utic 2) (nch 8) (cch) (rc 3) tot 13 NO (utic 17) (nch 2) (cch 12) (rc 8) tot 39 Il 75% dichiara di non conoscere il servizio di follow-up post cure intensive

Sarebbe interessato ad approfondire l’argomento attraverso un breve corso di formazione?

SI ( utic ,17) (nch 10) (cch 10) (rc 9 ) tot 46 NO (utic 2 ) (nch ) (cch 2) (rc 2) tot 6 L’88% dichiara di essere interessato ad un intervento di formazione sul PTSD

47