IL FEGATO
È la ghiandola a secrezione esterna ed interna più grande dell’organismo. È posta nell’ipocondrio destro sotto il diaframma sopra il colon trasverso, il rene, il surrene destro, il duodeno, il pancreas, lo stomaco, e si prolunga anche nell’ipocondrio sinistro.
Il suo peso nel vivente è di 1950 gr, nel cadavere di 1500 gr. È lungo 28 cm, largo 20 cm, spesso 7 cm.
È tenuto in sede da numerosi legamenti formati dal peritoneo che lo ricopre. Ha una capsula propria di tessuto connettivo detta Capsula di Glisson.
Ha la forma classica di un “ovoide” a cui sia stato levato uno spicchio sulla parete inferiore.
Questo ovoide è disposto dall’alto in basso ed in senso posteroanteriore.
La faccia superiore, convessa, è in rapporto con il muscolo diaframma ed è unita a questo da un legamento a forma di T formato dalla riflessione dei foglietti peritoneali. Il ramo discendente della T si attacca in basso alla parete addominale anteriore ed è obliquo, divide il fegato, visto da questa prospettiva, in due metà disuguali che convenzionalmente vengono definite lobo destro e lobo sinistro. Viene chiamato legamento sospensore o falciforme.
Il ramo trasversale della T è formato da due foglietti, uno più anteriore, l’altro più posteriore per cui tra i due vi è uno spazio modestamente ampio in cui il fegato, con la sua capsula glissoniana, è a diretto contatto con il diaframma ed in cui sono comprese le vene sopraepatiche che andranno a confluire nella vena cava inferiore dopo essere uscite dal fegato.
Questo ramo trasversale è detto legamento coronarico destro e sinistro.
La faccia inferiore, che considerata nello spazio è in realtà postero-inferiore, è il lato del fegato dove entrano ed escono le varie formazioni vascolari (l’ilo epatico). Su di essa si notano due solchi longitudinali, destro e sinistro, riuniti da un solco trasverso a formare una lettera H. È proprio il solco trasverso che corrisponde all’ilo epatico (ingresso per la vena porta, l’arteria epatica, il vago di sinistra, il plesso celiaco, i vasi linfatici e biliari) ed è unito alla piccola curvatura dello stomaco dal legamento epatogastrico o piccolo epiploon.
Il solco longitudinale destro nella parte anteriore è occupato dalla colecisti che è rivestita sulla faccia inferiore dal peritoneo, mentre la faccia superiore è in diretto contatto con il fegato che presenta proprio una fossetta per accoglierla, detto letto della colecisti. Nella parte posteriore del solco, invece, decorre la vena cava inferiore a volte parzialmente ricoperta da uno spicchio di fegato (N.B. - LA VENA CAVA INFERIORE SBUCA NELL’ATRIO DESTRO).
Nella parte superiore della vena cava, un po’ prima di perforare il diaframma e gettarsi nell’atrio desto, si gettano le vene sopraepatiche di cui abbiamo già parlato.
Il solco sagittale sinistro, nella parte anteriore è occupato dal legamento rotondo e nella parte posteriore, dal dotto venoso di Aranzio.
N.B.:
Nel feto contenuto nell’utero materno, il legamento rotondo è la vena ombelicale che porta il sangue arterioso dalla placenta al feto dividendosi in due rami, uno destro che entra nel fegato del feto, ed uno sinistro (il dotto venoso di Aranzio) che va alla vena cava inferiore (del feto).
Il legamento rotondo del fegato va dall’ombelico alla faccia inferiore del fegato, decorrendo alla base del legamento falciforme, insieme al alcune vene provenienti dall’ombelico (che formano uno dei cinque gruppi di vene accessorie).
A sinistra del solco sagittale sinistro si notano delle depressioni o impronte dovute al contatto con lo stomaco e l’esofago.
La parte davanti al solco trasverso è detta lobo quadrato ed è a contatto con la prima porzione duodenale e la testa del pancreas; la parte dietro al solco trasverso è detta lobo caudato di Spigelio che delimita il foro di Wislow, di cui si è già parlato.
Il margine anteriore del fegato (o meglio, antero-inferiore) decorre obliquo dal basso in alto e a destra (VIII-IX costola) a sinistra (epigastrio); su di esso notiamo due incisure, una per la colecisti e l’altra per il legamento rotondo.
Il margine posteriore è smusso, convesso, più grande a destra, più piccolo a sinistra; è unito al diaframma dal legamento coronario che ai due lati estremi prende il nome di legamento triangolare. Tale margine si trova davanti alla colonna vertebrale, l’esofago, l’aorta addominale e la vena cava inferiore.
Legamenti del fegato e logge dell’addome
Il mesocolon trasverso divide la cavità addominale in due spazi, uno superiore ed uno inferiore.
Il settore superiore è detto spazio freno-meso-trasverso-colico ed è formato da una loggia destra o epatica (c’è il fegato), una loggia mediana o gastrica (c’è lo stomaco), una loggia splenica sinistra (c’è la milza).
La loggia epatica è a sua volta divisa in un settore anterosuperiore ed uno posteroinferiore dal legamento coronario.
Il settore antero superiore è diviso dal legamento falciforme in uno spazio subfrenico (sotto il diaframma) destro e sinistro).
Lo spazio subfrenico destro si continua con la doccia parietocolica destra. Lo spazio subfrenico sinistro si continua con la loggia gastrica e splenica.
Il settore postero inferiore è la sede più frequente di ascessi.
Struttura del fegato
Può essere considerata, anche se impropriamente, una ghiandola a secrezione mista, endocrina ed esocrina. La componente endocrina riversata direttamente nel sangue è il Glicogeno, la componente esocrina riversata nel duodeno è la Bile. Morfologicamente è una ghiandola Tubulare Composta. L’unità anatomofunzionale è il Lobulo Epatico di forma prismatico esagonale. In ciascun angolo di ogni lobulo esagonale è presente il così detto Spazio Portale, che contiene le ramificazioni della Vena Porta, dell’Arteria Epatica, dei Dotti o Vasi Biliari, dei Vasi Linfatici, il tutto avvolto da una sottile guaina connettivale. Da queste formazioni vasali si dipartono numerosi capillari di ciascun tipo che circondano ogni lobulo e si approfondano in esso. I Vasi Venosi ed Vasi Arteriosi confluiscono in canali sinusoidali le cui pareti sono formate dalle cellule epatiche disposte in filiera e tramite questi confluiscono in una Vena disposta al Centro del Lobulo e quindi dell’esagono, detta Vena Centro Lobulare. I Dotti Biliari che inizialmente hanno origine dallo spazio interposto tra ogni cellula epatica confluiscono in uno spazio che decorre anch’esso tra le cellule epatiche ma al polo opposto di quello vascolare e raccolgono la bile prodotta dalle varie cellule che viene così portata in direzione opposta del sangue verso lo Spazio Portale per riversarsi nei dotti biliari di maggior calibro, quindi con decorso dal centro alla periferia del lobulo.
Le varie vene cetrolobulari confluiscono in vasi sempre di maggio calibro che formeranno le Vene Sopra Epatiche le quali a loro volta sappiamo riversarsi nella Vena Cava Inferiore. I dotti Biliari degli spazi portali confluiscono in dotti di maggior calibro fino a formare il Dotto Epatico Destro ed il Dotto Epatico Sinistro, che confluiscono tra loro a formare il Dotto Epatico Comune che poi unendosi al Dotto Cistico forma il Coledoco che sappiamo sfociare nella seconda porzione duodenale.
I capillari linfatici raccolgono la Linfa che si forma nello spazio interposto tra i sinusoidi e le cellule epatiche detto Spazio di Disse.
Bisogna ricordare la i vasi arteriosi portano l’ossigeno alle cellule epatiche ed i vasi portali portano le sostanze assorbite nel tubo digerente.
Figura 26 Fegato
Figura 27 Struttura Lobulo Epatico
VIE BILIARI
Le vie biliari che nascono nel fegato (vie biliari intraepatiche), escono da questo organo ed all’esterno (vie biliari extraepatiche) sono costituite dai dotti epatici destro e sinistro (a seconda che provengano dal lobo destro o sinistro del fegato); questi si riuniscono a formare il dotto epatico comune, che, unendosi con il dotto cistico, proveniente dalla colecisti, forma il dotto coledoco; quest’ultimo si butta, dopo essere passato in una doccia scavata nella parete posteriore della testa del pancreas, nella 2° porzione duodenale a livello di un apparato sfinteriale detto caruncola maior nel quale sbuca anche il dotto di Wirsung che proviene dal pancreas.
Figura 28 Sfintere di Oddi
Questo sistema di canali conduce la bile elaborata dal fegato nel duodeno, essenziale per la digestione degli alimenti.
Il dotto epatico ha un diametro di 4-4 mm, è lungo 3 cm e decorre nel legamento gastroepatico o piccolo epiploon.
La colecisti o vescichetta biliare è un sacchetto che funziona da serbatoio per la bile. Ha la forma di una “pera” ed è costituita da un fondo, un corpo ed un collo che si continua con un canale sottile chiamato dotto cistico (nell’interno del collo e/o del dotto cistico vi possono essere delle valvole).
La colecisti è adagiata, come abbiamo già detto, nel letto epatico.
Il cistico è lungo 3-4 cm con un diametro di 3-4 mm. Può avere diverse direzioni prima di unirsi al dotto epatico per formare il coledoco.
Esiste una arteria cistica per la colecisti che assume rapporti variabili con il dotto epatico ed il cistico. Nasce, di solito, dalla arteria epatica destra.
Anche il coledoco decorre nel legamento gastroepatico e può essere diviso in quattro porzioni: sopraduodenale, pancreatica, intraparietale. È lungo 6-8 cm.
ANATOMIA SEGMENTARIA DEL FEGATO
Classicamente il fegato è stato diviso nei lobi destro e sinistro dal legamento falciforme.
Poiché la posizione di quest'ultimo non corrisponde alle suddivisioni interne
dell'organo, una nomenclatura più funzionale è stata realizzata da Hjortso e Couinaud sulla base della distribuzione dei vasi e dei dotti all'interno del fegato. In questa
nomenclatura la linea che si estende tra le vena cava e la colecisti (linea di Cantlie) suddivide il fegato destro dal sinistro (o emifegati), ciascuno con vascolarizzazione e drenaggio duttale indipendenti. (Questa linea individua un piano relativamente poco vascolarizzato utile al chirurgo).
Il fegato, quindi, può essere ulteriormente suddiviso in otto segmenti, ciascuno dei quali contiene un peduncolo dei vasi portali e un dotto e viene drenato da vene epatiche
situate nei piani (chiamati scissure) tra i segmenti. Poiché la ramificazione della vena porta di sinistra è irregolare, Strasberg ha raccomandato che i segmenti siano definiti in base alle divisioni delle arterie o dei dotti per cui diventano IX segmenti
Il I segmento corrisponde al lobo caudato, è rappresentato solo nella faccia posteriore del fegato.
Il II segmento è l'unico compreso nel settore laterale sinistro, per cui è il più laterale di tutto il fegato
Il III segmento costituisce la parte laterale del settore mediale sinistro, è quindi
compreso tra la fessura ombelicale e la fessura portale sinistra. Lateralmente ad esso vi è il IV segmento, medialmente il II segmento. Drena nella vena epatica sinistra.
Il IV segmento costituisce la porzione laterale del settore mediale sinistro, è compreso tra la fessura portale principale e la fessura ombelicale.
Il V segmento costituisce la porzione inferiore del settore mediale destro del fegato.
Confina medialmente con il IV segmento, lateralmente con il VI segmento, superiormente con l'VIII segmento
Il VI segmento forma la porzione inferiore del settore laterale destro.
Il VII segmento forma la porzione superiore del settore laterale destro
L’VIII segmento è presente solo sulla superficie anteriore del fegato, costituisce la porzione superiore del settore mediale destro dell'organo.
(Il IX segmento, rappresentato solo nella superficie posteriore del fegato, è una
suddivisione del I segmento e ne rappresenta la parte destra, cioè quella prossima alla vena cava inferiore. Drena nelle stesse vene del I segmento. Confina inferiormente con il IV segmento, lateralmente con il VII segmento e superiormente con il I segmento.
I segmenti non presentano solitamente scissure superficiali che consentano una loro accurata identificazione. L'emifegato di sinistra è composto dal lobo sinistro classico più il lobo caudato e il lobo quadrato con la sua estensione superiore. Esiste una
considerevole variabilità individuale nella localizzazione dei segmenti, soprattutto nell'emifegato di destra.)
Figura 29 bis Segmenti epatici
GHIANDOLE ANNESSE ALL’APPARATO DIGERENTE
Le altre ghiandole annesse all’Apparato Digerente oltre al Fegato ed al Pancreas sono le Ghiandole Salivari: Ghiandola parotide, Ghiandola Sottomandibolare, Ghiandola Sottolinguale.
Queste sono ghiandole a secrezione esterna, ossia esocrine. Le ghiandole originano dal tessuto epiteliale derivato dall’entoderma. Le cellule endodermiche sprofondano nel mesenchima e formano gruppi cellulari che si differenziano in ghiandole. La porzione di cellule che rimane in comunicazione con l’esterno forma il dotto delle ghiandole esocrine la scomparsa del dotto conduce alle ghiandole endocrine
Figura 30 Schema origine epiteliale ghiandolare
Le ghiandole esocrine elaborano principalmente due tipi di secrezione, l’una proteica, l’altra mucopolisaccaridica o proteoglicanica. In base alla tipologia del secreto, si possono quindi distinguere in:
▪ ghiandole sierose: sono le ghiandole a secrezione proteica, secernono un liquido acquoso e di colore generalmente chiaro (parotide);
▪ ghiandole mucose: sono le ghiandole a secrezione mucopolisaccaridica o proteoglicanica, secernono un liquido viscoso (mucina) che a contatto con l’acqua diventa muco (ghiandola caliciforme mucipara);
▪ ghiandole miste: sono le ghiandole caratterizzate da una secrezione sia sierosa che mucosa (ghiandola sottomandibolare, sottolinguale).
Figura 31 Ghiandole Salivari
La Ghiandola Parotide, organo pari, è la più grande, pesa circa 30 gr. È di tipo sieroso, (Le ghiandole sierose secernono un liquido chiaro ed acquoso simile a siero contenente per lo più enzimi) situata nella loggia parotidea tra l’angolo della mandibola e davanti
da cui origina il dotto parotideo di Stenone che va a finire nella bocca all’altezza del secondo molare superiore. Nello spessore della ghiandola passa la vena facciale, l’arteria carotide esterna, il nervo facciale e formazioni linfatiche.
La Ghiandola Sottomandibolare, organo pari, pesa 7-8 gr. Ha la forma di una
mandorla. È di tipo misto (Le ghiandole miste producono un liquido sieroso e mucoso.)
È situata nella loggia sottomascellare. Ha un condotto, dotto escretore di Wharton che sbocca nella caruncola sottolinguale corrispondente.
La Ghiandola Sottolinguale, organo pari, è di tipo misto, occupa la loggia sottolinguale, ha un dotto escretore di Bartolini che sbuca presso la caruncola sottolinguale corrispondente.
Il liquido prodotto da queste ghiandole è ricco di un enzima detto Ptialina, che inizia a degradare l'amido liberando maltosio e destrine. Chiamata anche amilasi salivare L'attività dell'enzima inizia nel cavo orale, dove tuttavia è limitata da un pH elevato e da un tempo di permanenza del bolo troppo breve, e si continua nello stomaco.