Esiste, inoltre, un trend nella correlazione tra variazione della classe NYHA e variazione della TAPSE (t (0-2) r -0.24; p 0.14) e tra variazione della classe NYHA con la variazione dell’onda S’ TDI VDx (t(0-3) r -0.28, p 0.06). È molto probabile che non si riesca a raggiungere una significatività statistica per la scarsità numerica del campione (Tabella 12).
Tab 12
Δ NYHA t 0-1 t 0-2 t 0-3
Variables R p-value R p-value R p-value
RV function Δ Tapse -0.03 0.78 -0.24 0.14 -0.09 0.57 Δ Paps 0.17 0.55 0.21 0.54 0.84 0.01 Δ TDs -0.12 0.18 -0.21 0.15 -0.06 0.46 Δ TDe -0.19 0.31 -0.03 0.74 -0.28 0.06
6. DISCUSSIONE
I pazienti con scompenso cardiaco ed IM funzionale presentano una mortalità circa doppia rispetto ai pazienti senza IM63 , inoltre è noto come la disfunzione VDx nei pazienti con HF sia un forte predittore indipendente di morbidità e mortalità cardiovascolare 64-67. Lo studio ESCAPE (Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery catheterization effectiveness) ha dimostrato inequivocabilmente come l’incremento patologico dei valori di pressione arteriosa polmonare influisca direttamente sulla disfunzione e dimensioni del VDx nei pazienti con scompenso cardiaco 20.
Lo scopo di questo studio era quello di valutare la funzione ventricolare destra nei pazienti con insufficienza mitralica cronica severa, sottoposti a valvuloplastica mitralica mediante impianto di sistema MitraClip. Nel presente studio abbiamo valutato il comportamento del VDx sia nella popolazione in studio generale, sia separatamente nelle IM funzionale e nelle organiche.
La nostra popolazione è costituita da pazienti mediamente anziani, con multiple comorbidità ed il 78.9% presentava un’IM funzionale: risulta quindi essere una popolazione molto omogenea con i 257 pazienti dello studio ACCESS Europe 68. La sopravvivenza ad un anno è stata del 86.3±6.8%, con un tasso di ricovero per scompenso cardiaco del 53.0±9.5%, determinato dalla presenza preponderante di pazienti con IM funzionale e disfunzione grave bi ventricolare.
Nonostante nei nostri pazienti sia presente basalmente ipertensione polmonare di grado moderato, senza differenza statisticamente significativa tra le IM funzionali e le organiche, i pazienti con IM funzionale presentano compromissione della funzione sistolica VDx, che risulta invece essere normale nel gruppo delle organiche. Questi risultati possono essere interpretati alla luce del differente meccanismo fisiopatologico sottostante: i pazienti con IM organica solitamente hanno un’alterazione strutturale dell’apparato valvolare mitralico, con normale o (normaloide) funzione sistolica globale. Nei pazienti con IM
funzionale, invece, il rigurgito valvolare è secondario alla disfunzione ventricolare sinistra: sono quindi pazienti con ridotta frazione di eiezione VSx e, molto spesso, disfunzione biventricolare con prognosi peggiore. Dini et al hanno dimostrato come la disfunzione VDX, valutata mediante TAPSE, sia un predittore di mortalità da tutte le cause e di riospedalizzazioni per HF nei pazienti con IM severa funzionale: i pazienti con VC>= 5 mm e TAPSE<14 mm hanno una mortalità assoluta più alta del 27% rispetto a quelli con TAPSE>14 mm ed IM moderato- severa69.
Abbiamo, inoltre, osservato in entrambe i gruppi una riduzione della PAPs già alla dimissione, che si mantiene poi stabile nel follow up successivo. I pazienti con IM funzionale mostrano, inoltre, alla dimissione una riduzione delle dimensioni del VDx con miglioramento e ritorno a parametri di normalità degli indici di funzione sistolica VDx, che si mantengono tali per tutta la durata del follow up. Nei pazienti con IM organiche non si apprezza differenza significativa tra il pre- ed il post- intervento nei parametri sovramenzionati.
Il presente studio conferma come l’impianto di MitraClip sia efficace nel ridurre significativamente l’entità del rigurgito mitralico, comportando un’acuta riduzione (già presente alla dimissione) dei valori di pressione polmonare nella popolazione in studio. Ciò permette nei pazienti con IM funzionale, che presentino disfunzione bi ventricolare pre-intervento, di migliorare la funzione sistolica ventricolare destra.
Poco, purtroppo, possiamo dire sul comportamento della funzione diastolica VDx , anche se abbiamo osservato una presenza di disfunzione diastolica dei pazienti basalmente. In passato Yu et al 26 hanno dimostrato come la disfunzione diastolica VDx nei pazienti con scompenso cardiaco sia associata ad un aumentato rischio di ricoveri ospedalieri per scompenso cardiaco congestizio.
In linea con la letteratura corrente, abbiamo confermato che il trattamento dell’IM mediante impianto di MitraClip è efficace nel ridurre il rigurgito valvolare, comporta un significativo miglioramento
della sintomatologia soggettiva (cl funzionale NYHA), della qualità di vita (mediante score MLHFQ, 6MKT) del paziente e riduce i livelli circolanti di BNP; inoltre si osserva nel follow up un remodeling inverso VSx ed un miglioramento della frazione di eiezione VSx 68. Questi benefici si manifestano già alla dimissione dal Reparto e si mantengono nel follow up a 6 mesi.
Sebbene l’associazione di IM funzionale e disfunzione sistolica VDx possa essere la manifestazione clinica di una miocardiopatia bi ventricolare avanzata, è anche possibile che il sovraccarico emodinamico creato dal rigurgito sistolico cronico possa essere la principale causa della disfunzione VDx. La stretta correlazione tra severità dell’IM funzionale e disfunzione VDx è stata mostrata da Enriquez-Sarano et al, che ha trovato (all’analisi multivariata) che l’EROA del rigurgito mitralico era uno dei maggiori determinanti dell’incremento della PAPs in pazienti con disfunzione VSx ed IM secondaria70.
Infine, nel nostro studio abbiamo evidenziato una stretta correlazione tra riduzione della PAPs dopo impianto di MitraClip e miglioramento clinico-funzionale dei pazienti e l’esistenza di un trend alla significatività nella correlazione tra variazione del TAPSE, dell’onda S’ RV PW-TDI, indici di funzione sistolica VDX, con il miglioramento della classe funzionale NYHA. Molti dati in letteratura concordano con i nostri risultati: un lavoro di Di Salvo e Backer ha dimostrato e che la capacità di esercizio, lo stato funzionale del paziente, forte predittore di mortalità nel paziente con HF, è correlato molto più strettamente con la funzione VDx, piuttosto che con la funzione ventricolare sinistra 24,25 .
7. CONCLUSIONI
La riduzione dell’insufficienza mitralica mediante impianto di sistema MitraClip determina riduzione dell’ipertensione polmonare ed il miglioramento della funzione ventricolare destra, soprattutto in quei pazienti con IM secondaria a disfunzione VSx. Questi benefici si apprezzano già in acuto e si mantengono nel follow up a 6 mesi. La scarsa numerosità del campione in studio lascia punti interrogativi meritevoli di futuri ulteriori approfondimenti, quali la valutazione della funzione diastolica VDx e l’individuazione di uno o più parametri ecocardiografici di funzione VDx, in grado di predire precocemente, quali pazienti beneficeranno di più dal trattamento dell’IM mediante sistema MitraClip.
8. BIBLIOGRAFIA
1. Voelkel NF, Quaife RA, Leinwand LA, Barst RJ, Gail DB. Right ventricular function and failure: report of the National Heart, Lung, Blood Institute Working group on Cellular and molecular mechanisms of Right Heart failure. Circulation 2006;114:1883-1891.
2. Foale R, N. P., McKenna W, Kleinebenne A, Nadazin A, Rowland E et al. "Echocardiographic measurement of the normal adult right ventricle." Br Heart J 1986. 56: 33-34
3. Haddad F, Hunt SA, Roshental DN, Murphy DJ. Right Ventricular Function in Cardiovascular Disease, part I. Circulation 2008; 117:1436- 1448
4. Torrent-Guasp F, B. G., Clemente , Cox JL, Coghlan HC, Gharib M. "The structure and function of the elical heart and its buttress wrapping. I. The normal macroscopic structure of the heart. ." Semin Thorac Cardiovasc Surg 2001. 13: 301-319.
5. D, G. (2003). "The right ventricula infundibulum." Eur J Echocardiogr 4: 3.
6. Buckberg GD, C. H., Hoffmann JI, Torrent-Guasp F (2001). "The structure and function of the elical heart and its buttress wrapping. VII. Critical importance of the septum for right ventricular function. ." Semin Thorac Cardiovasc Surg 112: 568-581.
7. Petitjean C, Rougon N, Cluzel P. assessment of myocardial function: a review of quantification methods and results using tagged MRI. J Cardiovasc Magn Reson 2005;7:501-516
8. Dell’Italia LJ. The right ventricle: anatomy, physiology, and clinical importance. Curr Probl Cardiol. 1991;16:653–720.
9. MacNee W. Pathophysiology of cor pulmonare in chronic obstructive pulmonary disease: part one. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150:833– 852.
10. Santamore WP, Dell’Italia LJ. Ventricular interdependence: significant left ventricular contributions to right ventricular systolic function. Prog Cardiovasc Dis. 1998;40:289 –308
11. Taylor RR, Covell JW, Sonnenblick EH, Ross J Jr. Dependence of ventricular distensibility on filling of the opposite ventricle. Am J Physiol.1967;213:711–718
12. "Heart Disease and Stroke Statistics 2010 Update: A Report from the American Heart Association " Circulation 121: e46-e215.
13. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos G, Flachskampf F, Hall R, Iung B, Kasprzak J, Nataf P, Tornos P, Torracca L, Wenink A. Guidelines on the management of valvular heart disease: The task force on the management of valvular heart disease of the european society of cardiology. Eur Heart J. 2007;28:230-268
14. O'Gara P, Sugeng L, Lang R, Sarano M, Hung J, Raman S, Fischer G, Carabello B, Adams D, Vannan M. The role of imaging in chronic degenerative mitral regurgitation. JACC Cardiovasc Imaging. 2008;1:221- 237
15. Olson LJ, Subramanian R, Ackermann DM, Orszulak TA, Edwards WD. Surgical pathology of the mitral valve: A study of 712 cases spanning 21 years. Mayo Clin Proc. 1987;62:22-34
16.Otsuji Y, Handschumacher MD, Kisanuki A, Tei C, Levine RA. Functional mitral regurgitation. Cardiologia. 1998;43:1011-1016 ) 17. Otsuji Y, Handschumacher MD, Schwammenthal E, Jiang L, Song JK, Guerrero JL, Vlahakes GJ, Levine RA. Insights from three-dimensional echocardiography into the mechanism of functional mitral regurgitation: Direct in vivo demonstration of altered leaflet tethering geometry. Circulation. 1997;96:1999-2008
18. Di Salvo TG, Mathier M, Semigran MJ, Dec GW. Preserved right ventricular ejection fraction predicts exercise capacity and serviva in patients with advanced herat failure. JACC 1995; 25:1143-53
19. (Skali H, Zornoff LA, Pfeffer MA, Arnold MO, Lamas GA, Moye LA, et al. Prognostic use of echocardiography one year after myocardial infarction. Am Herat J 2005; 150:743-9
20. Khushh KK, Tasissa G, Butler J, McGlothlin D, De Marco T. ESCAPE Investigators. Effect of pulmonary hypertension on clinical outcomes in
advanced heart failure: analysis from the ESCAPE database. Am Heart J 2009;157:1026-34
21. Braunwald E. Mitral regurgitation: Physiologic, clinical and surgical considerations. N Engl J Med. 1969;281:425-433
22. Guarracino F, C. C., Danella A, Doroni L, Lapolla F, Vullo C, Pasquini C, Stefani M (2005). "Right ventricular failure: physiology and assessment." Minerva Anestesiol 71: 307-312.
23. MAURICE ENRIQUEZ-SARANO, MD, FACC, ANDREA ROSSI, MD, JAMES B. SEWARD, MD, FACC, KENT R. BAILEY, PHD, A. JAMIL TAJIK, MD, FACC Determinants of Pulmonary Hypertension in Left Ventricular Dysfunction.. JACC Vol. 29, No. 1January 1997:153–9
24. Di Salvo TG, Mathier M, Semigran MJ, Dec GW. preserved right ventricular ejection fraction predicts exercise capacity and survival in advanced heart failure. JACC 1995;25:1143-1153.
25. Backer BJ, Wilen MM, Boyd CM, Dinh H, Franciosa JA. Relation of right ventricular ejection fraction to exercise capacity in chronic left ventricular failure. Am J cardiol 1984; 54:595-599
26. Yu HC, Sanderson JE. different prognostic significance of right and left ventriclau diastolic dysfunction in heart failure. Clin cardiol 1999; 22:504-512.
27. Fuster V, Goldbarg SH, Hansalia RJ, Stevens GR, Tiyyagura SR. The inoperable valvular heart disease patient:The pluses and minuses of percutaneous valvular replacement. EuroIntervention. 2006;2:154-160 28. Ling LH, Enriquez-Sarano M, Seward JB, Tajik AJ, Schaff HV, Bailey KR, Frye RL. Clinical outcome of mitral regurgitation due to flail leaflet. N Engl J Med. 1996;335:1417-1423
29. Hochreiter C, Niles N, Devereux RB, Kligfield P, Borer JS. Mitral regurgitation: Relationship of non invasive descriptors of right and left ventricular performance to clinical and hemodynamic findings and to prognosis in medically and surgically treated patients. Circulation. 1986;73:900-912
30. Bonow RO, Carabello BA, Kanu C, de Leon AC, Jr., Faxon DP, Freed MD, Gaasch WH, Lytle BW, Nishimura RA, O'Gara PT, O'Rourke RA, Otto CM, Shah PM, Shanewise JS, Smith SC, Jr., Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Antman EM, Fuster V, Halperin JL, Hiratzka LF, Hunt SA, Nishimura R, Page RL, Riegel B. Acc/aha 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: A report of the american college of cardiology/american heart association task force on practice guidelines (writing committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease): Developed in collaboration with the society of cardiovascular anesthesiologists: Endorsed by the society for cardiovascular angiography and interventions and the society of thoracic surgeons. Circulation. 2006;114:e84-231
31. Enriquez-Sarano M, Akins CW, Vahanian A. Mitral regurgitation. Lancet. 2009;373:1382-1394
32. Talwalkar NG, Earle NR, Earle EA, Lawrie GM. Mitral valve repair in patients with low left ventricular ejection fractions: Early and late results. Chest. 2004;126:709-715
33. Data on file Abbott Vascular; March 2011
34. Rankin,J et al. Determinants of operative mortality in valvular heart surgery. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, March 2006 35. Alfieri O, Maisano F, Colombo A. Future of transcatheter repair of the mitral valve. Am J Cardiol. 2005;96:71L-75L
36. Feldman T, Wasserman HS, Herrmann HC, Gray W, Block PC, Whitlow P, St Goar F, Rodriguez L, Silvestry F, Schwartz A, Sanborn TA, Condado JA, Foster E. Percutaneous mitral valve repair using the edge- to-edge technique: Six-month results of the everest phase I clinical trial. J Am Coll Cardiol. 2005;46:2134-2140
37. Feldman T, Kar S, Rinaldi M, Fail P, Hermiller J, Smalling R, Whitlow PL, Gray W, Low R, Herrmann HC, Lim S, Foster E, Glower D. Percutaneous mitral repair with the mitraclip system: Safety and
midterm durability in the initial everest (endovascular valve edge-to- edge repair study) cohort. J Am Coll Cardiol. 2009;54:686-694
38. Feldman T, Foster E, Glower DG, Kar S, Rinaldi MJ, Fail PS, Smalling RW, Siegel R, Rose GA, Engeron E, Loghin C, Trento A, Skipper ER, Fudge T, Letsou GV, Massaro JM, Mauri L. Percutaneous repair or surgery for mitral regurgitation (EVEREST II) . N Engl J Med. 2011;364:1395-1406 39. Feldman T, Glower D. Patient selection for percutaneous mitral valve repair: Insight from early clinical trial applications. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2008;5:84-90
40. Franzen O, Baldus S, Rudolph V, Meyer S, Knap M, Koschyk D, Treede H, Barmeyer A, Schofer J, Costard-Jackle A, Schluter M, Reichenspurner H, Meinertz T. Acute outcomes of mitraclip therapy for mitral regurgitation in high-surgical-risk patients: Emphasis on adverse valve morphology and severe left ventricular dysfunction. Eur Heart J. 2010;31:1373-1381
41. Pleger ST, Mereles D, et al. Acute safety and 30-days Outcome after percutaneous edge-to-edge repair of mitral regurgitation in very high- risk patients. Am J cardiol 2011; 108(10):1478-82
42. Franzen O, Van Der Heyden J, Baldus S. MitraClip therapy in patients with end-stage systolic herat failure. Europeann Journal of Heart Failure 2011;13:569-573.
43. Chaliki HP, Nishimura RA, Enriquez-Sarano M, Reeder GS. A simplified, practical approach to assessment of severity of mitral regurgitation by doppler color flow imaging with proximal convergence: Validation with concomitant cardiac catheterization. Mayo Clin Proc. 1998;73:929-935
44. McCully RB, Enriquez-Sarano M, Tajik AJ, Seward JB. Overestimation of severity of ischemic/functional mitral regurgitation by color doppler jet area. Am J Cardiol. 1994;74:790-793
45. Spain MG, Smith MD, Grayburn PA, Harlamert EA, DeMaria AN. Quantitative assessment of mitral regurgitation by doppler color flow
imaging: Angiographic and hemodynamic correlations. J Am Coll Cardiol. 1989;13:585-590
46. Hall SA, Brickner ME, Willett DL, Irani WN, Afridi I, Grayburn PA. Assessment of mitral regurgitation severity by doppler color flow mapping of the vena contracta. Circulation. 1997;95:636-642).
47. Kono T, Sabbah HN, Rosman H, Alam M, Jafri S, Goldstein S. Left ventricular shape is the primary determinant of functional mitral regurgitation in heart failure. J Am Coll Cardiol. 1992;20:1594-1598 48. Guidelines for the Echocardiographic Assessment of the Right Heart in Adults: A Report from the American Society of Echocardiography Endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society ofEchocardiography Lawrence G. Rudski, MD, FASE, Chair, Wyman W. Lai, MD, MPH, FASE, Jonathan Afilalo, MD, Msc,Lanqi Hua, RDCS, FASE, Mark D. Handschumacher, BSc, Krishnaswamy Chandrasekaran, MD, FASE, Scott D. Solomon, MD, Eric K. Louie, MD, and Nelson B. Schiller, MD, Montreal, Quebec, Canada; New York, New York; Boston, Massachusetts; Phoenix, Arizona; London, United Kingdom; San Francisco, California (J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685- 713
49. Miller D, farah MG, Liner A, Fox K, Schluchter M, Hoit BD,. The relation between quantitative right ventricular ejection fraction and indices of tricuspid annular motion and myocardial performance. JASE 2004; 17:443-7
50. Anavekar NS, Gerson D, Skali H, kwong RY, Yucel EK, Solomon SD. Two-dimensional assessment of right ventricul function: an echocardiographic-MRI correlativ study. Echocardiography 2007; 24:452-6
51. Soucek M. Pulsed Doppler tissue imaging of the velocity of tricuspid annular systolic motion: a new, rapid, and non-invasive method of evaluating right ventricular systolic function. Eur Heart J. 2001;22:340 – 348
52. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos G, Flachskampf F, Hall R, Iung B, Kasprzak J, Nataf P, Tornos P, Torracca L, Wenink A. Guidelines on the management of valvular heart disease: The task force on the management of valvular heart disease of the european society of cardiology. Eur Heart J. 2007;28:230-268
53. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P, Poole-Wilson PA, Stromberg A, van Veldhuisen DJ, Atar D, Hoes AW, Keren A, Mebazaa A, Nieminen M, Priori SG, Swedberg K, Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Funck-Brentano C, Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL. Esc guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: The task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the european society of cardiology. Developed in collaboration with the heart failure association of the esc (hfa) and endorsed by the european society of intensive care medicine (esicm). Eur Heart J. 2008;29:2388-2442
54. Anderson RP. First publications from the society of thoracic surgeons national database. Ann Thorac Surg. 1994;57:6-7
55. Cahalin LP, Mathier MA, Semigran MJ, Dec GW, DiSalvo TG. The six- minute walk test predicts peak oxygen uptake and survival in patients with advanced heart failure. Chest. 1996;110:325-332
56. Larsen AI, Aarsland T, Kristiansen M, Haugland A, Dickstein K. Assessing the effect of exercise training in men with heart failure; comparison of maximal, submaximal and endurance exercise protocols. Eur Heart J. 2001;22:684-692
57. Bittner V, Weiner DH, Yusuf S, Rogers WJ, McIntyre KM, Bangdiwala SI, Kronenberg MW, Kostis JB, Kohn RM, Guillotte M, et al. Prediction of mortality and morbidity with a 6-minute walk test in patients with left ventricular dysfunction. Solvd investigators. JAMA. 1993;270:1702-1707 58. al-Kaade S, Hauptman PJ. Health-related quality of life measurement in heart failure: Challenges for the new millennium. J Card Fail. 2001;7:194-201
59. Tsutamoto T, Wada A, Maeda K, Hisanaga T, Maeda Y, Fukai D, Ohnishi M, Sugimoto Y, Kinoshita M. Attenuation of compensation of endogenous cardiac natriuretic peptide system in chronic heart failure: Prognostic role of plasma brain natriuretic peptide concentration in patients with chronic symptomatic left ventricular dysfunction. Circulation. 1997;96:509-516
60. Anand IS, Fisher LD, Chiang YT, Latini R, Masson S, Maggioni AP, Glazer RD, Tognoni G, Cohn JN. Changes in brain natriuretic peptide and norepinephrine over time and mortality and morbidity in the valsartan heart failure trial (val-heft). Circulation. 2003;107:1278-1283
61. Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E, Grayburn PA, Kraft CD, Levine RA, Nihoyannopoulos P, Otto CM, Quinones MA, Rakowski H, Stewart WJ, Waggoner A, Weissman NJ. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two- dimensional and doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2003;16:777-802
62. Kaul S, Tei C, Hopkins JM, Shah PM. Assessment of right ventricular function using two-dimensional echocardiography. Am Heart J. 1984;107:526-531
63. Trichon BH, Felker GM, Shaw LK, Cabell CH, O'Connor CM. Relation of frequency and severity of mitral regurgitation to survival among patients with left ventricular systolic dysfunction and heart failure. Am J Cardiol. 2003;91:538-543
64. Polak JF, Holman BL, Wynne J, et al. Right ventricular ejection fraction: an indicator of increased mortality in patients with congestive heart failure associated with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1983;2:217 -224.
65. Di Salvo TG, Mathier M, Semigran MJ, et al. Preserved right ventricular ejection fraction predicts exercise capacity and survival in advanced heart failure. J Am Coll Cardiol 1995;25:1143 -53.
66. Juilliere Y, Barbier G, Feldmann L. Additional predictive value of both left and right ventricular ejection fractions on long-term
survival in idiopathic dilated cardiomyopathy. Eur Heart J 1997;18:276- 280.
67. De Groote P, Millaire A, Foucher-Hossein C, et al. Right ventricular ejection fraction is an independent predictor of survival in patients with moderate heart failure. J Am Coll Cardiol 1998;32:948- 54.
68. Schillinger,W. Preliminary Clinical Outcomes through 6 Months in Patients with Significant MR treated with the MitraClip device in the ACESS-Eu Trial. EuroPCR 2011; paris, France
69. Right ventricular dysfunction is a major predictor of outcome in patients with moderate to severe mitral regurgitation and left ventricular dysfunction .Frank Lloyd Dini, MD, Umberto Conti, MD, Paolo Fontanive, MD, Diana Andreini, MD, Stefano Banti, MD, Lara Braccini, MD, and Salvatore Mario De Tommasi, MD Pisa, Italy. Am Heart J 2007;154:17229
70. Enriquez-Sarano M, Rossi A, Seward JB, et al. Determinants of pulmonary hypertension in left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 1997;29:153 -9