FOCUS SPECIALE SUI LAVANDINI PER LE MANI

I lavandini per le mani sono stati implicati in numerose situazioni di outbreak di CRO.

 Gli operatori sanitari devono avere delle politiche per assicurare che i lavandini per le mani non siano

utilizzati per altre finalità. Ad esempio, non devono essere utilizzati per lo smaltimento di qualsiasi

quantità di liquido di scarto o per l’immersione/pulizia di qualsiasi oggetto e attrezzatura.

 Bisogna aderire alle seguenti specifiche al momento dell’installazione di lavandini per le mani.

▶ Dimensione: la dimensione del lavandino per le mani deve essere abbastanza grande da

contenere la maggior parte degli spruzzi durante le procedure di lavaggio delle mani.

▶ Prodotti per l’igiene delle mani: i lavandini per le mani devono idealmente essere dotati di

dispenser di sapone liquido e asciugamani di carta di buona qualità. Quando il sapone liquido non è disponibile, utilizzare delle piccole saponette posizionate su portasaponi che facilitino il drenaggio per permettere alle saponette di asciugarsi.

▶ Installazione: i lavandini per le mani devono essere montati a muro utilizzando elementi di

supporto e fissaggio nascosti e protetti da un paraspruzzi impermeabile per permettere una pulizia efficace di tutte le superfici. L’area circostante deve essere fatta di materiale non poroso per resistere alla crescita di funghi.

▶ Rubinetteria

– I rubinetti devono poter essere manovrati senza utilizzare le mani (ad esempio con il gomito) per evitare la contaminazione. Se si utilizza un lavandino per le mani con un rubinetto standard, chiudere il rubinetto usando della carta assorbente piuttosto che le dita o le mani nude per evitare la ricontaminazione delle mani.

– I rubinetti non devono essere allineati, poiché eventuali microorganismi potrebbero causare, attraverso l’aerosol generato dallo scarico dell’acqua, contaminazione crociata, soprattutto batteri Gram-negativi (Pseudomonas spp., Enterobatteri multiresistenti ecc.) che colonizzano le “curve a U” delle tubature, e potrebbero poi essere dispersi con gli schizzi del flusso d’acqua.

– Gli scarichi dei rubinetti a collo di cigno non sono consigliati poiché non si svuotano dopo l’utilizzo. Allo stesso modo, filtri, aeratori e limitatori di flusso non devono essere utilizzati perché vengono colonizzati dai batteri.

▶ Tappi: i lavandini per le mani non devono avere un tappo o un vano in grado di contenere un tappo

poiché le mani devono essere lavate con acqua corrente. In presenza di un tappo il lavandino potrebbe essere usato per immergere e pulire oggetti e attrezzatura e questo non deve avvenire.

▶ Troppo pieno: i lavandini per mani non devono avere il foro/scarico del troppo pieno perché non

è possibile pulirlo.

▶ Posizionamento: la presenza di frizione a base alcolica presso il punto di cura (cioè nella zona

paziente) rappresenta lo standard di riferimento per l’igiene delle mani di routine. Idealmente, i lavandini per le mani non devono trovarsi nella zona paziente. Non posizionare i lavandini per le mani in punti in cui il paziente potrebbe essere schizzato quando si usa il lavandino. Questi devono altresì essere facilmente disponibili e accessibili quando necessari, ad esempio, non devono essere posizionati dietro a delle tende.

Metodi di pulizia NON raccomandati

1. La fumigazione o la nebulizzazione con la formaldeide non devono mai essere utilizzate.

Utilizzo di altri metodi “senza contatto” di decontaminazione della stanza possono a volte essere impiegati. Il metodo più comunemente usato è l’utilizzo di perossido di idrogeno. Occorre ricordare che questi approcci non possono sostituire la pulizia ordinaria perché sporco organico, liquidi, rifiuti e spazzatura devono essere rimossi dall'ambiente prima dell’inizio dei processi di disinfezione. Queste tecnologie possono essere utilizzate solo in una stanza vuota perché i prodotti sono troppo tossici per i pazienti (perossido di idrogeno).

Sono inoltre costose e richiedono la presenza di operatori qualificati. Se utilizzate, servirsi esclusivamente di un

sistema convalidato per la disinfezione terminale di una stanza dopo la dimissione dei pazienti in isolamento preventivo e dopo la pulizia terminale, come precedentemente raccomandato.

2. L’utilizzo di bombolette spray per erogare le soluzioni detergenti o disinfettanti all’interno della zona paziente non è raccomandato (a causa della generazione di aerosol).

Disponibilità dell’acqua e pulizia La pulizia è influenzata dalla disponibilità e qualità dell’acqua all’interno di

una struttura sanitaria.

superfici non necessariamente deve essere potabile a patto che sia utilizzata con un detergente e/o un disinfettante. Tuttavia, se l’acqua è utilizzata per preparare soluzioni disinfettanti, deve essere di bassa torbidità (idealmente meno di 1 unità nefelometrica di torbidità) e contenuto organico e deve venire da una fonte di acqua migliorata (5).

Dopo aver preparato la soluzione, misurare la quantità di cloro per assicurarsi di aver raggiunto la concentrazione prevista. Per controllare la concentrazione totale di cloro sono disponibili delle strisce reattive.

CONSIDERAZIONI CHIAVE, OSTACOLI, SOLUZIONI ED ESEMPI DI IMPLEMENTAZIONE

Le Tabelle 10 e 11 di seguito devono essere lette insieme alle spiegazioni e ai dettagli della strategia di miglioramento multimodale dell’OMS fornita nel Capitolo 2. Questa offre un riepilogo delle azioni da considerare quando si implementano le raccomandazioni sulla pulizia in maniera pratica. Si tratta di suggerimenti che potrebbero essere efficaci nel raggiungere un miglioramento sostenibile, ma richiedono anche delle decisioni locali in base ai bisogni e agli obiettivi della struttura.

Tabella 10. Elementi della strategia multimodale: come migliorare CAMBIAMENTI DI

SISTEMA

“REALIZZAZIONE”

 Predisporre/migliorare un sistema sostenibile per procurarsi e fornire in maniera affidabile materiali adeguati (detergenti, disinfettanti, mocio e secchi, ecc.) per assicurare la disponibilità e accessibilità in qualsiasi momento siano necessari; vedi Tabella 9 e IPCAF (sezione Strumenti e Risorse alla fine di questo capitolo).

 Definire e concordare ruoli e responsabilità per tutti gli aspetti della pulizia e/o disinfezione, inclusi disponibilità e posizionamento dei prodotti, numero di persone disponibili per effettuare la pulizia come descritta in Tabella 9 (il numero di personale di pulizia dell’ospedale per letto è un problema influenzato da molti fattori, ad esempio tasso di occupazione dei letti, ricambio dei pazienti, tipo di pulizia richiesta). Bisogna prestare particolare attenzione quando si definiscono ruoli e responsabilità per la pulizia dell’attrezzatura quali pompe e monitor; di solito il personale di pulizia dell’ospedale non si trova a suo agio nel farlo e gli infermieri a volte non lo ritengono una loro responsabilità.

 Sviluppare un piano per migliorare l’accesso e la qualità dell’acqua (cioè da una fonte d’acqua migliorata) in ambienti in cui non prontamente disponile per permettere la decontaminazione e la pulizia in conformità alla frequenza descritta in Tabella 9. L’OMS suggerisce siano necessari 40-60 litri d’acqua per paziente per giorno di ricovero.

 Predisporre/migliorare un sistema sostenibile per assicurarsi che i servizi di smaltimento delle acque reflue siano disponibili per smaltire le soluzioni detergenti utilizzate in maniera sicura (cioè accesso a sistemi di fognatura o fosse settiche sul posto per prevenire la contaminazione ambientale).

 Controllare se il design della struttura/mobilia supporta la pulizia effettuata secondo la Tabella 9, cioè se i materiali sono compatibili con gli agenti per la pulizia.

 Assicurarsi della disponibilità di stanze per scopi di pulizia/disinfezione e di conservazione dei materiali di pulizia.

 Sviluppare/adattare un protocollo/SOP con istruzioni su pulizia e/o disinfezione (inclusa la manipolazione sicura dei prodotti) e chiusura temporanea del reparto (come ultima opzione in alcune situazioni di outbreak); gli ospedali devono poter chiudere i reparti per permettere una pulizia avanzata. I protocolli/SOP devono basarsi sulle linee guida nazionali e internazionali (vedi Riquadro 27 per un elenco dei requisiti consigliati quando si sviluppa una SOP).

 Mantenere protocolli/SOP semplici; indicare un numero minimo di diversi tipi di disinfettanti e prodotti. L’indicazione di numerosi prodotti con diversi protocolli di diluizione aumenta la possibilità di incomprensione e di errori durante il processo.

FORMAZIONE E ISTRUZIONE “INSEGNAMENTO”

 Predisporre/migliorare un meccanismo affidabile per la produzione/l’utilizzo di risorse formative e informazioni per il personale sulla pulizia e/o includere le informazioni in programmi formativi esistenti. Porre l’attenzione sulle seguenti questioni.

▶ CRO: indirizzati a tutto il personale di pulizia dell’ospedale e a tutto il personale coinvolto nelle pulizie. In alcuni Paesi, la pulizia di alcuni oggetti medici è effettuata da infermieri e altre persone formate e non esclusivamente dal personale di pulizia dell’ospedale.

▶ La pulizia delle superfici ad alto rischio di contaminazione (in particolare lavandini e bagni) e delle superfici toccate di frequente.

 Sviluppare/migliorare i materiali di formazione conformemente alle POS.

MONITORAGGIO E FEEDBACK

“CONTROLLO”

 Predisporre/migliorare un meccanismo per:

▶ monitoraggio, segnalazione e feedback (inclusi ruoli e responsabilità) che riguardino la supervisione del lavoro del personale di pulizia dell’ospedale (di solito un membro senior della squadra di pulizia dell’ospedale, ma può anche essere l'infermiere di turno, il Focal Point di IPC e/o i manager della struttura sanitaria);

▶ assicurarsi che i comitati di IPC siano coinvolti nel rivedere contratti, protocolli e procedure di pulizia dell’ospedale;

▶ affrontare gli indicatori di struttura, processo ed esito in base ai protocolli/SOP locali (vedi Riquadri 26 e 27).

 Considerare la fattibilità della sorveglianza ambientale, in particolare correlata alla pulizia dell’ambiente. Quando si decide di darne priorità, assicurarsi le risorse umane, il supporto di laboratorio/microbiologico, sistemi informatici e di gestione dei dati e meccanismi di feedback tempestivi necessari.

 Assicurarsi che l’IPC sia preso in considerazione quando si stilano contratti/accordi di pulizia con enti esterni; considerare soprattutto la corretta esecuzione del monitoraggio, in situazioni ordinarie e di outbreak. Un approccio sistematico al monitoraggio è importante, con un conseguente utilizzo dei risultati per guidare il miglioramento nei processi. È essenziale fornire feedback tempestivo (non concentrarsi solo sul monitoraggio visivo).

 Il feedback dei pazienti è utile e deve essere considerato come parte degli sforzi di monitoraggio e feedback.

COMUNICAZIONI E PROMEMORIA “PROMOZIONE”

 In collaborazione con il personale, sviluppare/adattare:

▶ messaggi di sensibilizzazione (ad esempio poster) posizionati appropriatamente per ricordare al personale le procedure/POS/protocolli corretti di pulizia (ad esempio checklist, informazioni/poster/opuscoli, dashborard);

▶ sistemi di segnalazione elettronici e non per ricordare/identificare i pazienti con CRO.

 Supportare e rafforzare la comunicazione tra diversi membri delle équipe attraverso lo sviluppo e l’utilizzo di terminologia chiara e non ambigua (vedi Tabella 9).

CLIMA DI SICUREZZA E CULTURA DEL

CAMBIAMENTO “APPLICAZIONE”

 Promuovere l’importanza di una cultura della struttura a supporto del personale di pulizia dell’ospedale.

pulizia dell’ambiente, ad esempio, convincere la gestione a fornire un budget per l’acquisto di materiali per la pulizia.

 Lavorare verso un approccio olistico, cioè “un approccio di pulizia totale” che sia multimodale e multiprofessionale e rinforzi la buona collaborazione tra personale infermieristico e di pulizia dell’ospedale.

 Stabilire canali di comunicazione efficace tra personale infermieristico e di pulizia dell’ospedale; informare il personale di pulizia delle dimissioni dei pazienti; fornire al personale di pulizia tempo e spazio necessari per effettuare il loro lavoro.

 Promuovere il valore del lavoro del personale di pulizia dell’ospedale come una considerazione importante nel costruire un clima di sicurezza positivo.

 Esplorare l’utilizzo di metodi innovativi e di incentivi per assicurarsi che la pulizia avvenga e per guidare il miglioramento.

 Stabilire meccanismi per assicurarsi che l’équipe di IPC svolga un ruolo nel motivare, supervisionare e far valere il lavoro del personale di pulizia dell’ospedale, guidato da esempi e a sostegno del personale di pulizia.

 Considerare come superare le barriere professionali. Le équipe di IPC possono dare indicazioni in quest’area: considerare la fattibilità di includere il personale di pulizia dell’ospedale come parte dell’équipe di IPC allargata, inclusi quelli forniti da contraenti esterni.

 Coinvolgere i pazienti e le comunità locali in tutti gli aspetti della pulizia ospedaliera.

La riuscita dell’implementazione può essere influenza da numerose sfide e ostacoli da affrontare. La Tabella 11 elenca alcuni degli ostacoli comuni all’implementazione che i medici di IPC e il personale addetto alle pulizie hanno incontrato, insieme ad alcune possibili soluzioni. Gli esempi di implementazione forniti si concentrano (ma non esclusivamente) sui contesti con poche risorse. Gli elementi di contenuto della tabella sono raggruppati in base alla strategia di miglioramento multimodale dell’OMS.

Tabella 11. Ostacoli e soluzioni potenziali correlati alla pulizia dell’ambiente Ostacoli/problemi

potenziali

Soluzioni potenziali Esempi di implementazione

 Approvvigionamento di attrezzatura/materiali (ad esempio difficoltà nell’ottenere detergente neutro, attrezzatura lavabile).

 Qualità dei prodotti per la pulizia, ad esempio qualità non conforme o forza dei prodotti disponibili a livello locale a base di cloro (candeggina).

 Collaborare con il ministro della salute nazionale per esplorare

accessibilità e

meccanismi di controllo della qualità di tali prodotti in tutta la nazione.

 Utilizzare strisce reattive per assicurare la forza/concentrazione appropriate delle diluizioni di cloro.  Le autorità nazionali o gruppi locali di professionisti di IPC ed enti a rappresentanza del personale di pulizia possono avere un archivio di dati per le specifiche tecniche dei disinfettanti e del materiale di pulizia, incluse strisce reattive

Supporto multidisciplinare dedicato alla pulizia

“Abbiamo organizzato un’équipe

multidisciplinare di approvvigionamento che si incontra regolarmente per rivedere i prodotti e assicurare la migliore qualità.” Responsabile di IPC, Servizio sanitario nazionale inglese

Focus di alto livello sull’efficacia

“I prodotti disinfettanti nel nostro ospedale si basavano su efficacia microbiologica, compatibilità con i materiali, considerazioni di sicurezza di personale e pazienti, costo e disponibilità sul mercato locale. Le linee guida basate sulle evidenze e le raccomandazioni da fonti autoritarie (OMS, CDC) sono state riviste per identificare dei disinfettanti adatti.” Responsabile di IPC, Ospedale oncologico, India

Ostacoli/problemi potenziali

Soluzioni potenziali Esempi di implementazione

per diversi agenti chimici.

 Disponibilità di personale addetto alle pulizie dell’ospedale per soddisfare la domanda. Questo può complicarsi quando viene richiesto al personale di pulizia

dell’ospedale di

effettuare altri compiti (multi-tasking). Inoltre, spesso il personale di pulizia non è ben pagato, con conseguenti tassi elevati di attrito.

 Almeno una persona assegnata a compiti di pulizia in ogni struttura sanitaria.

 Standard/linee guida di pulizia nazionali possono essere utili per identificare e articolare livelli soddisfacenti per specialità. È importante notare le variabili che influenzano tali livelli, ad esempio il numero di ricoveri/giorno, ricambio di pazienti, tipo di pazienti e volume probabile di liquidi corporei prodotti, vulnerabilità dei pazienti, tipo di assistenza, flusso dei pazienti, presenza di stanze singole rispetto a un grande reparto, infrastruttura generale e qualità di un edificio (ad esempio le aree più difficili da pulire richiedono un’attenzione speciale).  Considerare équipe di risposta rapida/personale di pulizia dell’ospedale dedicato e attrezzatura dedicata alla zona paziente dei pazienti con CRO per soddisfare i bisogni della pulizia avanzata.

Considerare incentivi economici o di altro tipo per le prestazioni.

Impostare livelli di personale chiari a livello locale

“Abbiamo tre turni di pulizie del personale di pulizia dell’ospedale. Si pulisce una volta per turno per tutte le zone paziente in cui vi è un paziente con CRO oppure per aree critiche, come unità di terapia intensiva, a prescindere dallo CRO stato dei pazienti. Altrimenti, tutto l’ospedale è pulito due volte al giorno come regola standard. Vi è una persona che si occupa esclusivamente della pulizia dei bagni.” Responsabile di IPC, Ospedale oncologico, India

“Nel nostro reparto generale, abbiamo un rapporto di 12 letti per personale di pulizia. Nelle unità private e di assistenza critica, il rapporto è di 10 letti per personale di pulizia e nell’unità di trapianto di midollo osseo, 4 operatori per 6 letti.” Responsabile di IPC, Ospedale oncologico, India

“Abbiamo pianificato una squadra di trasporto pazienti dedicata per permettere al personale di pulizia dell’ospedale di concentrarsi sui suoi importanti compiti di pulizia.”

Responsabile di IPC, Ospedale oncologico, India  Sfide dell’infrastruttura generale, ad esempio: ▶ costi associati al soddisfacimento dei requisiti dei lavandini per le mani; ▶ fornitura irregolare di acqua a supporto della pulizia; ▶ accesso limitato a lavandini/zone “sporche” per il personale di pulizia dell’ospedale (fattori umani);

 Taniche per acqua pulite e coperte con rubinetti (come ad esempio un Veronica Bucket) possono essere posizionate in aree chiave con chiare responsabilità di chi deve regolamentate riempirle.

 Gli sforzi a lungo termine devono puntare all’installazione di impianti idrici, che possono provenire da una sorgente d’acqua sul posto migliorata (pozzo trivellato con

Valutazione del rischio

“Valutiamo il rischio ambientale inclusa la posizione dei lavandini, il design e la presenza di elementi di ingombro per potenziali serbatoi. In particolare, guardiamo ai regimi di pulizia dei lavandini se vi è un cluster di casi o se il lavandino è già in un’area a rischio elevato, quindi effettuiamo l’analisi dell’acqua. Per tutti i casi positivi confermati, raccomandiamo la fornitura di attrezzatura dedicata al paziente ove possibile, ad esempio, macchinari per la misurazione della pressione, ecc. e il minimo

Ostacoli/problemi potenziali

Soluzioni potenziali Esempi di implementazione

▶ mancanza di sistemi di scarico delle acque reflue, ad esempio, connessione dei lavandini di servizio ai sistemi settici. ampio deposito, cisterna di acqua piovana) o forniture di tubature municipali.  Lavandini senza spruzzi, rubinetteria e filtri speciali procurati per eliminare il rischio di spruzzi e formazione di biofilm.  Prendere in considerazione la raccolta dell’acqua piovana (6).

 Sforzi a lungo termine per installare tubature per le acque reflue a un sistema settico sul posto o un sistema municipale.

ingombro nella stanza di isolamento per ridurre al minimo i bisogni di pulizia e i rifiuti. Puntiamo a installare nelle stanze di isolamento bagni in camera per evitare il bisogno di sedie con wc o lo spostamento del paziente fuori dalla stanza.” Responsabili della pulizia, Servizio sanitario nazionale inglese

Focus sul trattamento delle acque reflue

“Abbiamo un impianto di depurazione presso il nostro ospedale per trattare le acque reflue dell’ospedale. Un impianto di trattamento degli scarichi è stato adottato per la lavanderia dell’ospedale per occuparsi delle acque reflue.” Responsabile di IPC, Ospedale oncologico, India

 Mancanza di

competenze del personale di pulizia della lingua inglese o di altre lingue internazionali (la maggior parte delle linee guida sono scritte in inglese o in

altre lingue

internazionali).

 Sviluppare SOP e linee guida per la pulizia nella lingua locale/lingua in cui il personale di pulizia dell’ospedale ha competenze.

Usare lingue locali e limitare le istruzioni scritte

“Per la formazione del personale di pulizia, teniamo dei corsi nelle lingue locali (Bengali e Hindi). Usiamo anche grafici ed esempi di agenti detergenti reali, disinfettanti e attrezzatura per la pulizia per rendere la formazione più comprensibile.” Responsabile di IPC, Ospedale oncologico, India

 Pulizia terminale non possibile, ad esempio a causa della presenza di pazienti a lunga degenza, elevata occupazione dei letti, sovraffollamento e risorse limitate.  Considerare strutture cuscinetto per accogliere i pazienti in caso di outbreak, ristrutturazioni, lavori di nuova costruzione.  Considerare la presenza di una stanza per pazienti a lungo termine/il trasferimento di letti per permettere una adeguata pulizia durante i periodi meno affollati.

Massimizzare tutte le altre strategie di prevenzione “Non siamo mai stati in grado di chiudere dei reparti per necessità di IPC a causa dell’alta richiesta di posti letto e della limitata disponibilità di quest’ultimi per il ricovero. In posti con un’elevata endemicità di CRO, la trasmissione è stata tenuta sotto controllo usando i principi di gestione operativa, che includevano l’utilizzo di una checklist di pulizia, SOP di pulizia, ottimizzazione del personale per le pulizie in base alla complessità del compito di pulizia e il coinvolgimento di supervisori per ridurre il tempo necessario per la pulizia ottimale.” Responsabile di IPC, Ospedale oncologico, India  Nessun programma formativo presente o disponibile, ma materiali di supporto limitati disponibili.  Programma/curricula formativi sviluppati in base alla guida di buone pratiche (sia autonomi che integrati in curricula esistenti) e forniti al personale di pulizia dell’ospedale al momento

dell’assunzione e a intervalli periodici nella

Linee guida a supporto della formazione “Usiamo le linee guida tecniche di IPC per formare tutto il personale di pulizia dell’ospedale sulla pulizia dell’ambiente e teniamo riunioni di aggiornamento trimestrali per tutto il personale addetto alle pulizie.” Responsabile di IPC, Ospedale distrettuale, Ghana

Ostacoli/problemi