Capitolo 6: Parte Sperimentale
6.1 Introduzione
6.4.6. Follow up
Il follow up è stato valutato dopo 1 mese di terapia.
Nel 41,6% dei soggetti (5/12) si è ottenuto un miglioramento delle condizioni generali, del quadro ortopedico e di laboratorio, nel 25,0% dei casi (3/12) non si è ottenuto un miglioramento evidente delle manifestazioni sia cliniche che ortopediche e di laboratorio, in 1 caso (8,3%) inoltre si è verificato uno scadimento delle condizioni generali con aggravarsi del quadro ortopedico. I soggetti 11 e 12 sono ad oggi in terapia però iniziano a manifestarsi segni di miglioramento della condizione sia clinica che ortopedica.
88
Soggetto clinica otropedia laboratorio
1 Deceduto
2 stazionario stazionario peggioramento 3 miglioramento miglioramento miglioramento 4 peggioramento peggioramento T
5 peggioramento peggioramento T
6 miglioramento miglioramento miglioramento 7 stazionario stazionario stazionario 8 miglioramento risoluzione miglioramento 9 miglioramento risoluzione miglioramento 10 miglioramento risoluzione miglioramento 11 miglioramento miglioramento T
12 miglioramento miglioramento T
Tab. 6.4.6: follow up dei soggetti. Legenda: T = follow up telefonico.
Migl Staz Pegg Cs (5) 4 (80%) 1 (20%) 0 (0%) No CS (7) 3 (43%) 1 (14%) 3 (43%)
Tab. 6.4.7: evoluzione dei soggetti trattati con o senza cortisone
La tab. 6.4.7 mostra la percentuale dei soggetti trattati con prednisolone (Cs) rispetto a quelli nei quali questo non è stato somministrato (No Cs); i soggetti sono divisi in migliorati (Migl), stazionari (Staz) e peggiorati (Pegg).
89 Discussione e conclusioni.
La localizzazione articolare in corso di leishmaniosi è stata riportata in letteratura nel corso degli anni da diversi autori (Cucinotta et al. 1991, Spreng 1993, Wolschrijn et al. 1996, Buracco et al. 1997, Blavier et al. 2001, McConkey et al. 2002, Agut et al. 2003, Santos et al. 2006).
Il nostro studio ha messo in evidenza che il danno articolare in corso di leishmaniosi non è un aspetto di secondaria importanza della patologia, e può rappresentare il primo ed unico sintomo della malattia. La zoppia infatti è risultata l’unico sintomo in oltre il 40% dei soggetti, e questo dato non ha riscontro bibliografico in quanto nella review di Agut et al (2003) gli autori non indicano se e quali altri sintomi erano presenti concomitantemente all’interessamento articolare.
In 2 casi le articolazioni colpite da Li erano preliminarmente affette da rottura del legamento crociato craniale; questo potrebbe suggerire che le articolazioni affette da patologie degenerative potrebbero essere più predisposte al coinvolgimento da parte di Li a causa delle alterazioni locali soprattutto a carico della membrana sinoviale, come riportato in corso di artriti batteriche (Bennett et Taylor, 1988).
Le articolazioni più colpite sono risultate i carpi seguiti da ginocchi e garretti. I carpi erano interessati nel 75% dei soggetti, e anche in 3 dei 4 casi con coinvolgimento monoarticolare l’articolazione colpita era il carpo; questo potrebbe essere legato ad una mancata sistematicità di campionamento, che favorirebbe il carpo rispetto ad altre articolazioni che vengono campionate meno frequentemente perché di approccio più complesso e invasivo.
Altro dato riguardante la localizzazione delle lesioni è che queste, nei soggetti affetti da poliartrite, tendono ad essere bilaterali; questo dato è in accordo con quanto riportato in bibliografia nel corso degli anni (Cucinotta et al. 1991, Spreng 1993,Wolschrijn et al. 1996, Buracco et al.1997, Agut et al. 2003) sebbene lo studio dei meccanismi patogenetici non possa giustificare questa localizzazione.
90 Nei casi in cui è stato effettuato l’esame radiografico questo è risultato sempre di tipo erosivo. In 2 soggetti erano presenti lesioni erosive di grave entità associate ad un coinvolgimento monoarticolare che aveva fatto porre in diagnosi differenziale un processo neoplastico. In letteratura sono riportati sia quadri erosivi che non erosivi (Agut et al. 2003) ed anche casi di grave erosione articolare (Wolshrijn et al. 1996). E’ stato ipotizzato che i differenti pattern radiografici possano essere attribuiti ai diversi stadi della patologia, con lesioni di tipo non erosivo negli stadi sub-acuti ed acuti ed erosivo negli stadi cronici. Nel nostro caso non è possibile effettuare alcuna ipotesi dal momento che non in tutti i casi sono state eseguite delle radiografie; inoltre non è possibile risalire con certezza al momento di insorgenza della sintomatologia articolare, dal momento che è possibile che i proprietari non siano stati in grado di evidenziare gli stadi precoci della malattia.
Sebbene non sia possibile effettuare uno studio statistico a causa della paucità di casi clinici, in questo studio non è stata riscontrata nessuna correlazione tra la gravità della sintomatologia ortopedica ed i riscontri clinico-patologici; infatti a fronte di sintomatologia ortopedica anche grave abbiamo osservato che i valori di media e mediana dell’azotemia sono solo lievemente al di sopra dei limiti mentre quelli della creatinina risultano nella norma, inoltre le uniche alterazioni riscontrate all’esame emocromocitometrico sono state lievi anemie normocitiche normocromiche.
La valutazione del liquido sinoviale delle articolazioni interessate ha confermato l’aspetto infiammatorio della patologia, infatti nel 100% dei casi i campioni mostravano incremento della percentuale di neutrofili, dato che oltre ad essere in accordo con i riscontri bibliografici (Cucinotta et al. 1991, Spreng 1993, Buracco et al. 1997), consente di confermare con certezza, data la specificità del test, la presenza di un processo infiammatorio intra-articolare. Li è stata identificata nel liquido sinoviale di 5/12 soggetti (42%) a fronte di un’identificazione del 23% nello studio di Agut et al. (2003). E’ importante sottolineare che la mancata visualizzazione di leishmania nel preparato citologico non esclude la sua presenza in articolazione. Interessante notare che in 3 casi la diagnosi è stata effettuata proprio grazie al riscontro di amastigoti nel fluido sinoviale a fronte di una sierologia negativa oppure con un titolo molto basso.
91 Il follow up è risultato migliore nei soggetti in cui alla terapia specifica è stato associato prednisolone a dosaggio immunomodulante; a fronte del 80% di miglioramento nei soggetti in cui questo è stato somministrato, nei pazienti in cui è stata effettuata solamente la terapia eziologica il miglioramento si è ottenuto nel 43% dei casi , ma la stessa percentuale si è rilevata nei peggioramenti. Questo dato lascia ipotizzare che la patologia articolare da Li necessiti di un trattamento antinfiammatorio poiché la terapia specifica non sempre è sufficiente . Questo fatto potrebbe essere spiegato da un meccanismo di auto-mantenimento del processo infiammatorio intra-articolare che una volta instaurato può continuare a causare lesioni anche in assenza del parassita.
Il danno articolare in corso di leishmaniosi è stato oggetto di un numero esiguo di studi, e ciò potrebbe essere attribuibile a vari motivi: sicuramente esistono degli aspetti della patologia che sono più gravi e che quindi hanno focalizzato maggiore attenzione da parte dei vari autori; per quanto riguarda la patologia articolare vera e propria una motivazione può essere legata al fatto che per confermare la diagnosi di artrite occorre eseguire la centesi articolare e l’esame citologico del liquido sinoviale, procedura che se pur poco invasiva non sempre viene eseguita nella routine ambulatoriale. Inoltre non possiamo escludere che il coinvolgimento articolare sia sottostimato a causa dell’andamento subdolo ed asintomatico che a volte presenta e per il fatto che casi di lieve zoppia possono essere mascherati da una sintomatologia sistemica grave.
In considerazione di tutto questo Li va considerata in diagnosi differenziale in tutti i casi di mono o poliartrite anche se i soggetti non presentano nessun’altro sintomo oppure nei casi in cui il quadro sia talmente grave da ipotizzare una neoplasia; inoltre sarebbe auspicabile eseguire l’esame del liquido sinoviale in tutti i soggetti affetti da leishmaniosi sia per verificare, e quindi trattare correttamente, questo importante aspetto della patologia, sia per avere una percentuale realistica dell’interessamento articolare in corso di leishmaniosi.
Inoltre sarebbe interessante valutare la risposta alla terapia e l’evoluzione della sintomatologia ortopedica a lungo termine per valutare eventuali danni irreversibili di tipo degenerativo conseguenti all’infiammazione causata da Li.
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100 Ringraziamenti.
Questi anni vissuti a Pisa sono stati un’ esperienza dura, ma grazie a tutte le persone che mi sono state vicino oggi finalmente mi laureo ed è per questo che devo ringraziare tutti.
Grazie alla mia famiglia: a mio babbo per le alzataccie per andare a caccia, le discussioni e le giornate di duro lavoro passate insieme; a mia mamma per l’infinita (mica sempre) pazienza mostrata; a mia sorella per le chiacchierate e tutto il resto; grazie per i sacrifici che avete fatto e soprattutto per aver sempre creduto in me.
Grazie a Sofia per tutto quello che abbiamo passato insieme, per aver sempre capito e per avermi sempre aiutato; grazie per l’amore che mi hai dato e soprattutto grazie per essere sempre stata una luce quando tutto intorno era buio.
Grazie a miei nonni Agostino, Pasquina, Giovanni e Orlanda per avermi cresciuto, per essere stati i primi maestri ed i più bravi, per avermi trasmesso la passione per gli animali, per il lavoro, per la campagna.
Grazie a Stefano ed a Francesca per avermi insegnato molto, per aver chiesto il mio parere anche se non ne avevano bisogno, per tutti i consigli che mi hanno dato e soprattutto per tutte le nottate passate insieme a “cucire”, grazie davvero.
Grazie a Fabio per le giornate di studio passate insieme, per le serate fuori e per l’immancabile voglia di scherzare.
Grazie a “Giannino” per tutte le serate, per le chiacchierate, per le discussioni a causa del dipartimento e per le innumerevoli cenette (grazie un po’ anche alla sua mamma per il mitico liquore al basilico ed i sughetti gentilmente offerti).
Grazie a “Martolina” per le chiacchierate ed il supporto morale che mi ha dato in questi anni.
Grazie a tutti i ragazzi dei cavalli (Sara, Giulia, Alice, Silvia, Cesidio, Martina) perché ogni turno di tirocinio o notte che ho fatto si è trasformata in una festa.
Grazie a Gianluca per tutto l’aiuto, la disponibilità ed i consigli che è sempre pronto a dare.
Grazie a Daniele, mio primo compagno in questa avventura durata quasi 6 anni, grazie perché non dimenticherò mai quelle partite ad ISS Pro Evolution dopo l’esame di osteomiologia.
Grazie a Martina, Silvia e Serena (casa Pracella) per tutte le serate a casa e per questi anni che abbiamo vissuto insieme.
101 Grazie ad Udu e Giovanni Luverà per il tempo passato insieme a studiare, per i pomeriggi a cazzeggio e per tutta la loro ironia.
Grazie ad Andrea (o come lo chiama qualcuno “Taras”), Stefano, Maurizio e Valentina per le lunghe serate e le bottiglie bevute in compagnia.
Grazie alla Dott.ssa Silvia Sbrana per avermi insegnato molto e per aver tenuto duro