FRATTURE NASO ETMOIDAL

Le fratture naso-etmoidali rappresentano un ampio spettro di traumi che vanno dalla semplice frattura nasale con minimo coinvolgimento dell’etmoide alla frattura comminuta con dislocazione dei frammenti.

La complessa anatomia unita alla direzione della forza traumatica ed al grado di sviluppo dei seni paranasali spesso fanno si che la linea di frattura si estenda posteriormente, coinvolgendo l’orbita, la base cranica ed il seno frontale.

Clinicamente queste fratture possono presentarsi in vari modi; una condizione di frequente riscontro è il telecanto traumatico.

Se invece l’impatto avviene in corrispondenza del ponte nasale, il dislocamento dello stesso all’interno dell’etmoide verrà a creare un aspetto caratteristico “a muso di maiale”.

La particolare conformazione di questa zona è spesso associata alla formazione di frammenti ossei, questi possono essere spinti posteriormente e quindi rompere il sacco lacrimale o sezionare il legamento cantale.

Queste lesioni secondarie alla frattura possono essere viste sia strumentalmente mediante scansione Tac che clinicamente con una attenta esplorazione dell’area traumatizzata. Vi sono inoltre semplici manovre che possono essere di particolare aiuto nella diagnosi: una di queste è il “test di distrazione”.

La manovra prevede che le palpebre siano messe in tensione lateralmente, questo movimento viene effettuato per tirare il canto ed assicurarsi che sia saldamente attaccato ad una porzione ossea stabile. Se il canto è staccato o se il rapporto cantale con il frammento osseo è piccolo l’apice del canto si muoverà lateralmente e l’angolo cantale risulterà ridotto.

Il test va sempre effettuato con la massima attenzione, vi sono infatti casi in cui i frammenti ossei naso-etmoidali sono severamente impattati ed il rapporto cantale con gli stessi potrebbe condurre ad una fissazione in posizione scorretta: il test di distrazione risulterebbe falsamente negativo.

La valutazione clinica deve sempre considerare la particolare sede anatomica ed i vari rapporti con le strutture adiacenti, infatti più forze traumatizzanti possono estendere la rima di frattura alla base del cranio attraverso la lamina cribrosa dell’etmoide, condizione che spesso si associa ad una perdita di liquido cerebrospinale. Si può anche determinare una lacerazione della dura madre per spostamento di frammenti ossei che pungono la membrana stessa. Infine nei di traumi ad elevata energia la forza potrebbe essere dissipata attraverso il seno frontale, con la conseguente frattura della parete posteriore.

È’ molto importante un apprezzamento dell’emilinea del volto del paziente, cercando di determinare tutte le asimmetrie dei canti, non si deve quindi tralasciare la misurazione delle distanze intercantali e interpupillari.

Sebbene un marcato aumento della distanza intercantale (range di normalità compreso tra i 24-39 mm nella razza Caucasica) è diagnostico, i casi borderline possono rendere molto difficile la diagnosi.

L’esame oftalmologico potrebbe essere compromesso dalla condizione neurologica del paziente, è importante esaminare le funzioni del nervo ottico ed i riflessi oculari.

A differenza delle strutture ligamentose l’apparato lacrimale è danneggiato più raramente, di solito come risultato di un diretto trauma penetrante o di un frammento osseo appuntito. Le lacerazioni di questa zona possono essere valutate instillando un colorante dentro ciascun punto lacrimale, il reflusso o la perdita attraverso la soluzione di continuo dimostreranno la lesione, nei casi dubbi sarà necessaria la conferma radiologica.

Trattamento: una classificazione delle fratture naso-etmoidali può essere di grande aiuto per

l’esecuzione di un corretto trattamento chirurgico; viene quindi presa in considerazione quella stabilita da Ayliffe:

● Tipo 1: Frattura in blocco minimamente dislocata dell’intero complesso naso-etmoidale ● Tipo 2: Frattura in blocco dislocata, solitamente associata a pneumatizzazione del seno e minima frammentazione

● Tipo 3: Frattura comminuta, legamenti cantali ben saldi a frammenti ossei sufficientemente grandi per la riduzione chirurgica con placca

● Tipo 4: Frattura comminuta, legamenti cantali liberi e frammenti ossei non sufficientemente grandi per la riduzione chirurgica con placca

● Tipo 5: Abbondante frammentazione che necessita di innesto osseo

L’introduzione di mini e microplacche ha notevolmente rivoluzionato il trattamento di questi traumi. Il principale vantaggio connesso all’utilizzo delle placche è quello del mantenimento della stabilità nelle tre dimensioni nonché della proiezione del naso. Oltre al ripristino delle normali funzioni anatomo-fisiologiche è importantissima la prevenzione delle complicanze a carico dell’apparato lacrimale (dotto nasolacrimale) e del seno frontale.

ESPOSIZIONE CHIRURGICA E ACCESSO

Lo scopo dell’osservazione chirurgica dovrebbe essere quello di esplorare il trauma e quindi diagnosticare la natura del trauma, esporre tutti i siti di frattura, preservare tutti i frammenti ossei, creare l’accesso per la ricostruzione della zone evitandone la compromissione funzionale ed estetica.

Una eccessiva dissezione subperiostea, specialmente nei bambini, potrebbe condurre ad una nuova formazione ossea nel periodo postoperatorio. Tutto ciò nell’area cantale può causare una riduzione dell’angolo cantale e creare quindi uno pseudo-telecanto.

Nessun approccio individuale soddisfa tutti questi criteri. L’uso di un taglio preesistente è ovvio, ma non è privo di complicanze visto il rischio di contaminazione. Nella regione naso- frontale ci sono poche linee di incisione cutanea soddisfacenti e questo è in netto contrasto con gli eccellenti risultati cosmetici ed il vasto accesso creato dal lembo coronale.

L’approccio coronale ha il vantaggio di creare un accesso per il prelievo di parti ossee della calotta cranica per la ricostruzione primaria delle deformità (Fig 6 Appendice II).

Anche con questa via d’accesso si deve fare attenzione posizionando la linea di incisione più posteriormente possibile, soprattutto nei pazienti di sesso maschile per evitare il successivo esito cicatriziale insoddisfacente.

Per questo approccio è sufficiente una rasatura della zona cutanea d’incisione. RIDUZIONE E STABILIZZAZIONE

Le microplacche fissano frammenti molto piccoli e provvedono ad una buona stabilità tridimensionale (Fig 9 Appendice II). Particolare attenzione deve essere rivolta per identificare e stabilizzare tutti i frammenti ossei che hanno rapporti con il legamento cantale mediale per evitare strappi dello stesso.

In alcuni casi di fratture comminute è possibile disporre orizzontalmente una placca al di sopra del ponte nasale per bloccare i frammenti in un arco acuto e stretto.

INNESTI OSSEI

Gli innesti ossei non sono molto frequenti, ma nei casi di grosse fratture comminute, ed in particolare di ossa strutturalmente importanti, è indicato un immediato innesto osseo. È fondamentale che sia gli innesti che le placche impiegate nella ricostruzione del dorso nasale siano modellate per ricostruire l’angolo frontonasale.

Se l’innesto osseo viene effettuato tardivamente i tessuti molli possono retrarsi rendendo poi difficoltoso l’innesto secondario e favorendo l’erosione attraverso la cute. Sfortunatamente

queste grosse fratture comminute sono spesso esposte, condizione che non rende ottimale un innesto osseo immediato.