PRELIMINARE TRA ANALISI CITOLOGICA E ANALISI MOLECOLARE
GENOTIPO Totale
WT BRAF KRAS capsula capsulato 2 2 1 5 non capsulato 0 12 0 12 Totale 2 14 1 17
La distribuzione delle diverse alterazioni nella casistica disponibile, raggruppate per tipo o famiglia di gene coinvolto, nei campioni con istologia positiva e negativa è risultata statisticamente significativa (X2=39,112(df=3,N=91); coefficiente di contingenza= 0,548; p<0,000). La significatività dell’analisi è mantenuta raggruppando i casi semplicemente per presenza o assenza di una mutazione (X2=24,594(df=1,N=91); coefficiente di contingenza= 0,461; p<0,000).
Tabella 27. Distribuzione dei genotipi in base al responso istologico. Genotipo ISTOLOGIA Totale negativa positiva WT N 44 11 55 % entro ISTOL 81,5% 29,7% 60,4% BRAFmut N 1 19 20 % entro ISTOL 1,9% 51,4% 22,0% RASmut N 9 4 13 % entro ISTOL 16,7% 10,8% 14,3% RET/PTCpresente N 0 3 3 % entro ISTOL 0,0% 8,1% 3,3% Totale N 54 37 91 % entro ISTOL 100,0% 100,0% 100,0%
Figura 56. Rappresentazione grafica della frequenza dei genotipi per responso istologico.
È stata, inoltre, anche in questo caso valutata la significatività della distribuzione prendendo singolarmente in esame ogni gene, o famiglia di geni, per valutare il diverso contributo di ognuno di essi nella identificazione di noduli di natura potenzialmente neoplastica. I risultati della analisi sono riportati nei grafici delle figure successive Figure 57-60. La presenza di mutazioni nel gene BRAF è confermato come l’evento più fortemente associato alla malignità di un nodulo. È importante considerare, però, che
nella maggior parte dei casi, come nella nostra casistica, la variante di carcinoma più frequente e, quindi, la maggior parte dei campioni positivi all’istologia è rappresentata dalla forma classica di carcinoma papillare nella quale le mutazioni di BRAF sono le più comunemente descritte. Di grande importanza sarebbe, quindi, la identificazione di marcatori che fossero allo stesso modo specifici per le altre forme di carcinoma e, soprattutto, per la distinzione fra diverse forme di proliferazione follicolare.
Per quanto riguarda la distribuzione dei geni della famiglia RAS è opportuno mettere in evidenza la loro bassa correlazione con il risultato istologico positivo. È, infatti, maggiore il numero di campioni mutati tra i reperti con istologia negativa rispetto a quelli con istologia positiva. È confermato, quindi, che le mutazioni a carico dei geni RAS non rappresentano marcatori specifici di neoplasia. La presenza di mutazioni a carico questi geni in 5 campioni risultati, in seguito, adenomi all’esame istologico permette però di supporre che l’evento mutazionale possa rappresentare un avvenimento estremamente precoce in grado di determinare un diverso decorso della lesione rispetto ai casi wild-type per ogni marcatore. A rafforzare tale ipotesi è la identificazione di 5 campioni nella casistica totale, 3 dei quali appartenenti alla classe dei Tir 5 e confermati carcinomi all’esame istologico, portatori contemporaneamente di una mutazione nel gene BRAF e di una mutazione a carico di un gene RAS. Risulta impossibile stabilire quale dei due eventi mutazionali sia il più precoce ma probabilmente la perdita di regolazione cellulare dovuta a uno di essi potrebbe essere un fattore coinvolto nella comparsa della successiva alterazione. Potrebbe, quindi, essere opportuno considerare i noduli nei quali è stata identificata una mutazione, anche in marcatori meno specifici come i geni RAS, soggetti comunque ad un decorso meno favorevole e, pertanto, valutare se per essi sia opportuno stabilire un diverso tipo di monitoraggio o approntare un percorso terapeutico più appropriato.
Per quanto riguarda i riarrangiamenti cromosomici RET/PTC essi sembrano rappresentare, nei casi analizzati nello studio, marcatori specifici di neoplasia. La loro frequenza risulta, però, estremamente bassa nella casistica in esame e pertanto un parametro che, usato singolarmente, non è in grado di incrementare o migliorare la individuazione di noduli potenzialmente di natura neoplastica.
Figura 57. Distribuzione dei campioni suddivisi in base al responso dell’esame istologico tra mutati e non in relazione al gene BRAF.
Figura 58. Distribuzione dei campioni suddivisi in base al responso dell’esame istologico tra mutati e non in uno dei geni della famiglia RAS.
Figura 59. Distribuzione dei campioni suddivisi in base al responso dell’esame istologico tra mutati e non in uno dei geni della famiglia RAS, includendo nella analisi N=3 campioni portatori anche della mutazione BRAF p.V600E.
Figura 60. Distribuzione dei campioni suddivisi in base al responso dell’esame istologico tra positivi e non per la presenza di un riarrangiamento cromosomico RET/PTC.
Infine, per valutare il valore diagnostico della indagine molecolare è stato considerato il risultato della istologia come il gold standard di riferimento e determinato in relazione ad ogni gene il valore predittivo positivo (VPP) e il valore predittivo negativo (VPN) della identificazione o della mancata individuazione di mutazioni a carico di esso oltre che la sensibilità, la specificità e l’accuratezza determinata dal test.
Per questa analisi sono stati considerati:
- campioni VP (veri positivi): campioni che presentavano una mutazione nel gene e sono risultati positivi alla istologia;
- campioni VN (veri negativi): campioni nei quali non è stata individuata nessuna mutazione nel gene e sono risultati negativi alla istologia; - campioni FN (falsi negativi): campioni nei quali non è stata individuata
nessuna mutazione nel gene ma sono risultati positivi alla istologia; - campioni FP (falsi positivi): campioni che presentavano una mutazione
nel gene ma sono risultati negativi alla istologia.
Utilizzando le tavole di contingenza costruite come la seguente
MUTATO
NO SI
ISTOL
negativa VN FP
positiva FN VP
i valori sono stati così calcolati:
VPP= VP/(VP+FP); VPN= VN/(FN+VN); Sensibilità= VP/(VP+FN); Specificità= VN/(VN+FP);
Considerando complessivamente il pannello di tutti i marcatori in esame i valori ottenuti sono stati i seguenti:
MUTATO
Totale
NO
SI
ISTOL
negativa 44
10
54
positiva
11
26
37
Totale
55
36
91
VPP= 0,72 Sensibilità= 0,70 VPN= 0,80 Specificità= 0,81 Accuratezza= 0,77Mentre stratificando i campioni per singolo gene analizzato:
- per le mutazioni a carico del gene BRAF:
BRAF MUTATO
Totale
NO
SI
ISTOL
negativa 53
1
54
positiva
18
19
37
Totale
71
20
91
VPP= 0,95 sensibilità= 0,51 VPN= 0,83 specificità= 0,98 Accuratezza= 0,79- per le mutazioni a carico dei geni della famiglia RAS:
RAS MUTATO
Totale
NO
SI
ISTOL
negativa 45
9
54
positiva
33
4
37
Totale
78
13
91
VPP= 0,31 sensibilità= 0,11 VPN= 0,58 specificità= 0,83 Accuratezza= 0,54- per le mutazioni a carico dei geni della famiglia RAS, includendo i campioni con doppia mutazione: