Selezionare la superficie di supporto che meglio si concilia con l’intero piano di cura dell’assistito, tenendo in considerazione gli obiettivi del trattamento, la mobilità dell’assistito quando allettato, trasferimenti, impatto sul caregiver, facilità d’uso, costo/beneficio, ecc. Garantire un monitoraggio e una valutazione nel corso del tempo per assicurare che la superficie di supporto continui a soddisfare i bisogni dell’assistito, e che la superficie sia usata in modo consono e mantenuta in un buon stato funzionale. Nel caso in cui la lesione non guarisca, considerare il piano di cura dell’assistito nel suo insieme prima di cambiare il tipo di superficie.
Livello di Evidenza – IV
Raccomandazione 2.2
La gestione della pressione a carico dei talloni, quando il soggetto è allettato, dovrebbe essere considerata indipendentemente dalla superficie di supporto.
Livello di Evidenza – III A
Raccomandazione 2.3
Gestire la pressione degli assistiti in sala operatoria allo scopo di ridurre l’incidenza post-operatoria delle ulcere da pressione.
Livello di Evidenza – Ia
Raccomandazione 2.4
Effettuare una valutazione del posto a sedere se un soggetto portatore di ulcera da pressione si trova su una superficie da seduta.
Livello di Evidenza – IV
Raccomandazione 2.5
Richiedere, per i pazienti A RISCHIO, una consulenza da parte dei membri idonei del team interdisciplinare (Terapista Occupazionale, Terapista della Riabilitazione, Stomaterapista, ecc). Avvalersi di coloro con esperienza per ciò che riguarda la posizione seduta, l’allineamento posturale, la distribuzione del peso, l’equilibrio, la stabilità e la gestione della pressione al momento di determinare il posizionamento per gli individui seduti. Assicurarsi che le superfici di supporto siano impiegate in modo consono e mantenute in un buon stato funzionale.
Un assistito portatore di un’ulcera da pressione al sacro e/o al trocantere dovrebbe ottimizzare la mobilizzazione. Se la pressione sull’ulcera può essere gestita, incoraggiare la posizione seduta nella misura in cui è tollerata.
Livello di Evidenza – IV
Discussione delle Evidenze
La (com)pressione costituisce il principale agente eziologico nella formazione delle ulcere da pressione. Pertanto, un’ulcera da pressione non guarirà fino a quando non saranno presi provvedimenti riguardanti pressione, forze di taglio e attrito. Per i soggetti a rischio di sviluppare ulcere da pressione, o per coloro che sono già portatori di ulcere da pressione, bisogna applicare le raccomandazioni relative alla valutazione del rischio e alla prevenzione descritte nella Linea Guida di Miglior Pratica Infermieristica dell’RNAO Valutazione del Rischio e Prevenzione delle Ulcere
da Pressione (Revisione-2005), disponibili sul sito www.rnao.org/bestpractices . L’Allegato C
illustra un esempio dell’Indice di Braden – Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk.
Le superfici di supporto possono essere classificate in attive, ovvero una superficie di supporto alimentata ad energia con la capacità di modificare le proprie caratteristiche di distribuzione del carico, con o senza applicazione di un carico (NPUAP, 2006), oppure in reattive, ovvero una superficie di supporto alimentata o non alimentata ad energia con la capacità di modificare le proprie caratteristiche di distribuzione del carico solamente in risposta all’applicazione del carico stesso
(NPUAP, 2006). Questa terminologia sostituisce le tradizionali definizioni di statico e dinamico. Nella
loro revisione sistematica Cullum et al. (2004) hanno concluso che, sebbene le schiume ad alta densità, alternative al materasso ospedaliero standard, permettessero di ridurre l’incidenza delle ulcere da pressione nei soggetti a rischio, i meriti relativi a tali dispositivi sono poco chiari, soprattutto in relazione alla scarsa resocontazione sulle singole superfici di supporto valutate nella letteratura. Otto trials controllati randomizzati che ponevano a confronto i vari ausili a bassa pressione continua e quelli a pressione alternata sono stati combinati senza rilevare nessuna differenza significativa nell’incidenza delle ulcere da pressione (Cullum et al., 2004). Inoltre, un caso studio (Russell & Longsdon, 2003)ha esplorato il ruolo della valutazione cutanea e di un programma di posizionamento in pazienti su superfici rotazionali. In questo caso studio, la linea guida del produttore, che avvisava di non girare i pazienti collocati su questi letti rotazionali, non è sembrata in grado di salvaguardare il paziente dallo sviluppare delle ulcere da pressione. Infatti, nel periodo di sei mesi (durata dello studio) più del 50% delle ulcere da pressione registrate nella struttura si sono verificate nei pazienti che usavano letti a rotazione laterale (Russell & Longsdon, 2003). Per questo motivo il comitato suggerisce che, quando si seleziona una superficie di supporto, tali decisioni dovrebbero essere prese in modo da adattarsi opportunamente al piano di cura nel suo complesso. L’Allegato F delinea le considerazioni sulle superfici di supporto.
È rilevante il fatto che il panel riconosce che l’utilizzo delle superfici di supporto potrebbe essere limitato dalla disponibilità di risorse. Poiché la scarsa guarigione delle ulcere da pressione potrebbe dipendere da molti fattori, lo stesso suggerisce di esplorare le misure alternative che supportano la guarigione prima di passare ad una superficie di supporto alimentata ad energia (es. nutrizione, strategie di trasferimento).
I talloni sono particolarmente a rischio di lesione cutanea a causa del livello di perfusione sanguina relativamente più basso a riposo e dell’elevata entità di pressione superficiale quando sotto carico
(Mayrovitz, Sims, Taylor, & Dribin, 2003). Citando numerosi studi comparativi, Wong e Stotts (2003)
segnalano che le superfici di supporto speciali riducono la pressione a carico del tallone in modo migliore di quanto non avvenga con i materassi ospedalieri standard, pur avvertendo che la pressione di interfaccia dei talloni su queste superfici resta più alta di quella del sacro e del trocantere, e in alcuni casi queste superfici non offrono affatto alcuna riduzione significativa della pressione sul tallone. Nonostante siano disponibili diversi dispositivi per la protezione del tallone,
nessun prodotto è stato identificato come più efficace di un altro (Cullum et al., 2004; Cullum & Petherick, 2006; Gilcreast, Warren, Yoder, Clark, Wilson, & Mays, 2005; Wong & Stotts, 2003). Per fare un esempio, in uno studio quasi-sperimentale su 338 pazienti con rischio da moderato ad alto, Gilcreast et al. (2005) hanno comparato tre diversi dispositivi per la prevenzione delle ulcere al tallone senza riscontrare nessuna differenza statistica nello sviluppo delle ulcere da pressione al tallone. Mantenere i talloni sollevati dal letto tramite i cuscini viene suggerito quale approccio meglio documentato (Wong & Stotts, 2003).
Tutte le superfici di supporto dovrebbero essere ispezionate per garantire che non si abbia l’effetto del “bottoming out” (toccare il fondo, affondamento). La condizione del “bottoming out” si verifica quando un materasso, un sovramaterasso, un supporto o un cuscino da carrozzina vengono compressi da una pressione elevata. Una stima soggettiva del livello di compressione può essere ricavata tastando lo spessore del supporto in corrispondenza di una protuberanza ossea (Consortium for
Spinal Cord Medicine, 2000). Per determinare se un paziente sta “toccando il fondo”, il caregiver
dovrebbe porre la sua mano distesa (con il palmo rivolto verso l’alto), al di sotto del materasso in corrispondenza dell’area del corpo a rischio di sviluppare un’ulcera da pressione. Se il caregiver è in grado di sentire che in quella zona lo spessore del supporto è inferiore a 2,5 cm, il paziente sta “toccando il fondo”. L’effetto del “bottoming out” dovrebbe essere controllato in prossimità di diverse regioni anatomiche e mentre il paziente assume varie posizioni (AHCPR, 1994; Consortium for Spinal Cord Medicine, 2000).
Le condizioni favorevoli allo sviluppo delle ulcere da pressione spesso si presentano perfino prima che i pazienti entrino in sala operatoria, in modo particolare nelle situazioni di emergenza. Il fatto di essere disteso sopra barelle rigide, la disidratazione secondaria alla ritenzione di liquidi, e l’assenza di controllo del dolore, prima dell’intervento chirurgico (così come la ridotta mobilità che ne consegue), sono tutti elementi che contribuiscono al rischio di sviluppare ulcere da pressione (Bliss &
Simini, 1999). Per di più, i pazienti chirurgici che non hanno necessariamente fattori predisponenti allo
sviluppo di ulcere da pressione possono essere comunque a rischio di svilupparle. Nel corso dell’intervento chirurgico, i pazienti sono immobili e incapaci di cambiare posizione; possono essere posizionati in modo tale che alcune aree del corpo vengono esposte ad una pressione atipica e prolungata; e infine l’anestesia crea una temporanea deprivazione sensoriale (Aronovitch,1999; Beckrich
& Aronovitch, 1999; Grous, Reilly & Gift, 1997). Uno studio condotto da Schultz, Bien, Dumond, Brown &
Myers (1999) suggerisce che devono essere effettuate ulteriori ricerche per descrivere l’opzione migliore di materiale da imbottitura [per il tavolo operatorio, NdT] per specifiche procedure chirurgiche, e che è necessario elaborare speciali linee guida concernenti i materiali da imbottitura [per il tavolo operatorio, NdT] ed il posizionamento di persone con particolari fattori di rischio (diabete, età avanzata, corporatura minuta). Aronovitch (1999) ha scoperto che il tasso di prevalenza delle ulcere da pressione in pazienti tra i 20 e i 40 anni di età era pari al 9,3%, e che nei pazienti sottoposti a procedure chirurgiche della durata da tre a quattro ore il tasso era approssimativamente il 6%. In questo studio non è stata rinvenuta nessuna relazione significativa che correlasse la presenza di condizioni di comorbidità associate al rischio di sviluppare ulcere da pressione. Tenuto conto dei risultati di questi studi, sembrerebbe prudente proteggere la cute di tutti i pazienti che entrano in sala operatoria. Una revisione sistematica condotta da Cullum e Petherick (2006) sostiene questa conclusione in quanto gli Autori stabiliscono che l’impiego di sovramaterassi per il sollievo della pressione sul tavolo operatorio permette di ridurre l’incidenza delle ulcere da pressione se comparata ai tavoli standard.
I soggetti che sviluppano un’ulcera da pressione su una superficie da seduta dovrebbero essere inviati in consulenza per eseguire una valutazione della seduta. La tecnologia per la mappatura della pressione ha dimostrato di fornire informazioni preziose ai fini della valutazione della seduta
(Crawford, 2005), ma questa tecnica dovrebbe essere utilizzata solamente come complementare ai
è seduti rispetto a quando si è coricati, e tale pressione dovrebbe essere alleviata frequentemente per evitare un danno tessutale. Se comunque da una parte si riconosce la necessità di evitare un’ulteriore pressione su ulcere già in atto stando su superfici da seduta, dall’altra il panel sostiene di massimizzare la mobilizzazione al fine di prevenie complicanze aggiuntive associate ad un allettamento prolungato, quali isolamento psicosociale, atrofia muscolare, diminuita riserva cardiaca, e compromissione respiratoria (Norton & Sibbald, 2004). Inoltre uno studio (Rosenthal, Felton,
Nastasi, Naliboff, Harker, Navach, 2003) ha mostrato pressioni di interfaccia significativamente più basse,
più bassi Pressure Sore Status Scores (PSSS), guarigioni più rapide e marcate ed outcomes funzionali migliori nei partecipanti randomizzati per il posizionamento di routine, che implicava una generica seduta a contatto totale, quando confrontatati con coloro che erano posizionati su un sovramatesso o su un letto a bassa cessione d’aria. Di conseguenza, quando è presente un’ulcera da pressione su una superficie da seduta, incoraggiare la posizione seduta, come indicato, qualora sia possibile gestire la pressione sull’ulcera (AHCPR, 1994; Consortium for Spinal Cord Medicine, 2000).