Helmstaedter: la riabilitazione cognitiva post-operatoria contrasta il declino della memoria verbale in pazienti con epilessia temporale destra

Uno dei primi studi di riabilitazione neuropsicologica rivolto a pazienti con epilessia al lobo temporale fu condotto nel 2008 da Helmstaedter e collaboratori. Secondo gli autori nonostante i progressi nella farmacoterapia il 30% circa dei pazienti non riesce a controllare le convulsioni e per questo risulta candidato per la chirurgia.

Secondo una recente metanalisi, lo stato delle convulsioni migliora in circa il 60-70% tutti i pazienti operati, tuttavia, la chirurgia comporta il rischio di causare ulteriori menomazioni, come dimostrato nello studio precedente. In questo contesto, la questione se i deficit cognitivi nei pazienti con epilessia possano essere trattati da programmi di riabilitazione è di grande importanza, tuttavia questi metodi sono stati applicati sono recentemente.

Gli studi sulla riabilitazione cognitiva nell'epilessia si concentrano principalmente sull'allenamento dell'attenzione e delle funzioni della memoria perché queste sono le menomazioni prevalenti nelle epilessie sintomatiche focali.

Hendriks, in un articolo di revisione sulla riabilitazione nei pazienti con epilessia ha osservato che i risultati relativi all'attenzione sono stati promettenti, infatti sono stati segnalati effetti positivi, in particolare delle strategie di compensazione.

Il presente studio è finalizzato a esplorare l'efficacia di una riabilitazione cognitiva standard a breve termine in pazienti con epilessia che sono stati sottoposti a chirurgia del lobo temporale e che dovrebbero essere a rischio di ulteriore compromissione della memoria a causa dell'intervento chirurgico. I pazienti valutati sono stati reclutati da due centri che conducono indagini sull’epilessia (Bonn e Friburgo) che fanno parte di un progetto di ricerca transregionale (TR3:

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Bonn/ Friburgo / Berlino). Lo studio ha compreso 112 pazienti, con epilessia focale farmacoresistente, sottoposti a chirurgia del lobo temporale (57 sul lato sinistro, 55 sul lato destro) presso il Dipartimento di epilessia dell'Università di Bonn e il Dipartimento di epilessia dell'Università di Friburgo. Il 53% dei pazienti ha dimostrato di avere sclerosi ippocampale. I gruppi di pazienti di Friburgo e Bonn sono stati abbinati il più possibile per quanto riguarda il sesso, l'età durante l'intervento chirurgico, l'età all'inizio dell'epilessia, il lato e il tipo di intervento chirurgico, la mano e il QI / istruzione stimato (Tabella 10).I pazienti selezionati a Bonn non hanno ricevuto una riabilitazione, rientrando nel gruppo di controllo.

Tabella 12: la tabella mostra le caratteristiche principali del campione, 53 pazienti non sono stati sottoposti a interventi di riabilitazione neuropsicologica e 55 pazienti hanno aderito al percorso riabilitativo. [Helmstaedter, 2003]

Sebbene i pazienti di entrambi i centri di epilessia non differissero dalle variabili cliniche e demografiche, c'era una differenza nelle loro prestazioni di base

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cognitive. La tab.13 riassume i deficit cognitivi dei singoli pazienti prima dell'intervento chirurgico, dal 25 al 38% del gruppo che si sarebbe sottoposto a riabilitazione contro il 49-59% dei pazienti che non sarebbero stati sottoposti a riabilitazione ha mostrato problemi di attenzione o memoria verbale o figurale.

Tabella 13: prestazioni dei soggetti prima dell’intervento chirurgico [Helmstaedter, 2008]

La valutazione neuropsicologica si è concentrata su test di memoria verbale/figurale come rappresentativa delle funzioni del lobo temporale e su un test di attenzione come indicatore delle funzioni extratemporali di “non memoria”.

La memoria verbale è stata valutata con un test di apprendimento verbale (VLMT - Verbaler Lern und Merkfähigkeitstest), che richiede cinque prove di apprendimento e richiamo di un elenco di 15 parole, richiamo immediatamente dopo la distrazione (apprendimento / richiamo di una seconda lista in una prova) e dopo un ritardo di mezz'ora e una prova di riconoscimento (selezione degli elementi dell'elenco originale fuori dalle alternative). Sono stati analizzati tre punteggi: "apprendimento verbale" (numero totale di parole riprodotte correttamente in cinque prove di apprendimento), "memoria verbale" (numero di parole perse che sono state ricordate tra l'ultimo richiamo immediato e il richiamo

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ritardato) e "riconoscimento verbale" (numero di parole riconosciute meno falsi allarmi). Recenti ricerche su questo test in pazienti con TLE hanno rivelato che la perdita di parole apprese è un buon indicatore della funzione del lobo temporale più mesiale, mentre l'apprendimento è un buon indicatore della funzione del lobo temporale neocorticale. La memoria figurale è stata valutata con la versione rivista di un test di apprendimento dell'elenco dei disegni figurali tedeschi (DCS Diagnostikum für Zerebralschädigung), che nella sua versione rivista richiede l'apprendimento e la successiva ricostruzione di nove progetti astratti in sei prove.

Recentemente questo test è stato abbreviato in soli cinque studi di apprendimento. Le analisi si basavano sulla capacità di apprendimento del materiale figurale (progetti corretti nell'ultimo studio di apprendimento), che era stato dimostrato fornire una certa sensibilità alla giusta disfunzione temporale e alla chirurgia. La velocità/attenzione psicomotoria è stata valutata con un test di cancellazione della lettera, Il parametro analizzato era il numero totale di elementi scansionati meno il numero di errori. Le versioni di test parallele sono state utilizzate per il follow-up nelle attività di memoria. L'intervallo di tempo tra la valutazione iniziale (T1) e il follow-up (T2) è stato di 3 mesi. Nello specifico l'ospedale universitario di Friburgo ha offerto uno speciale programma di riabilitazione presso il Median Kliniken Bad Krozingen per i pazienti con epilessia che sono stati sottoposti a chirurgia epilessia. L'intervento è iniziato da 3 a 15 giorni dopo l'intervento chirurgico e ha avuto una durata media di 29 giorni in questo gruppo di pazienti. Gli obiettivi di formazione sono stati adattati alle esigenze e ai desideri dei singoli pazienti. L'approccio era olistico in quanto mirava a rafforzare le strategie di compensazione e adattamento per superare e far fronte ai deficit cognitivi e inoltre addestrava le funzioni di attenzione:

1) La terapia di gruppo neuropsicologica metacognitiva è stata effettuata in cinque sessioni di un’ora ogni settimana. Gli argomenti includevano la psicoeducazione agli effetti del funzionamento cerebrale e dei deficit cognitivi, l’apprendimento delle strategie compensative ed esercizi per

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l'attenzione, la risoluzione dei problemi e l'apprendimento. La terapia si è concentrata anche sul trasferimento di strategie apprese alla vita quotidiana. L'obiettivo era quello di insegnare strategie compensative e migliorare il trasferimento alla vita di tutti i giorni.

2) Gli esercizi cognitivi comportavano la pratica ripetuta di esercizi svolti sul computer per l'attenzione, la memoria e le funzioni esecutive. I pazienti hanno partecipato, in media, da quattro a cinque sessioni a settimana. Gli esercizi cognitivi hanno utilizzato una forma modificata di Riglings Reha Service e Hasomeds Rehacom, entrambi software di riabilitazione cognitiva multimediale progettati per l'uso con individui con funzione cerebrale compromessa. Sei attività sono state utilizzate in modo preferenziale: due attività per l'allenamento dell’attenzione visiva sostenuta, due attività per l'allenamento della memoria verbale e due attività per l'allenamento della memoria visiva. I parametri di prova sono stati scelti individualmente per regolare la difficoltà al livello che ogni paziente poteva gestire. Non appena il paziente è stato in grado di raggiungere una precisione del 90% a un determinato livello, il compito è stato reso maggiormente complesso. Altri compiti sono stati aggiunti man mano che i pazienti avanzavano, incluso un compito di attenzione simultanea e un compito per la memoria verbale logica. L'obiettivo principale era quello di riqualificare la funzione cognitiva compromessa.

3) La terapia occupazionale consiste in esercizi pratici della vita lavorativa tipica (competenze professionali specifiche e generali, tecniche compensative per migliorare la funzione e la concentrazione della memoria) che il campione svolgeva con la supervisione di un terapista occupazionale.

I pazienti hanno partecipato a tre o quattro sessioni alla settimana concentrandosi su attività che richiedevano funzionalità di memoria, attenzione e risoluzione dei problemi. L'obiettivo della formazione era

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migliorare la concentrazione, l'attenzione e la memoria in condizioni tipicamente incontrate sul lavoro.

4) Particolare enfasi è stata posta sulla necessità di psicoeducazione per quanto riguarda gli effetti dei deficit cognitivi nella vita quotidiana, l'impatto della personalità e delle reazioni emotive e la percezione individuale dei problemi di memoria. L'obiettivo era quello di offrire strategie per risolvere i problemi quotidiani più comunemente incontrati, con particolare considerazione dei ruoli di stress, depressione e ansia.

5) La socioterapia includeva la comunicazione di gruppo e l'interazione nelle attività all'aperto, nello sport, nella pittura e nella progettazione

Inoltre, l'assistenza medica, la fisioterapia e la terapia sportiva sono state offerte individualmente quando indicato. È essenziale notare che gli strumenti di prova, ad esempio, i test di apprendimento dell’elenco, che facevano parte delle valutazioni neuropsicologiche pre e postchirurgiche non sono stati inclusi nella diagnostica e nell'allenamento cognitivo. Analizzando le prestazioni pre e post-operatorie nell’attenzione i test multivariati hanno mostrato un effetto principale significativo della "Chirurgia" (F = 54,9, P <0,001) in quanto la prestazione dell'attenzione generalmente è aumentata dopo l’intervento, ma i miglioramenti si osservano anche nel gruppo di controllo. A livello individuale, il 12% dei pazienti ha mostrato un miglioramento dell'attenzione dopo l'intervento chirurgico, il 2% è diminuito in prestazioni e l'86% è rimasto invariato (fig.14).

70 Fig. 14 Prestazioni pre e postoperatorie nell’attenzione (cancellazione della lettera) e memoria figurale (prestazioni di apprendimento DCS-R) suddivise per quanto riguarda l'intervento (riabilitazione sì/no) e lato della chirurgia del lobo temporale (sinistra (L)-TLE/destra (R)-TLE). I punteggi vengono convertiti in valori standard (media = 100, SD = 10), con valori più alti che rappresentano prestazioni migliori [Helmstaedter, 2008]

In relazione all’apprendimento verbale i pazienti con TLE sinistro hanno manifestato una perdita, mentre quelli con TLE destro hanno mantenuto il loro livello di prestazioni dopo l'intervento chirurgico. Se valutati a livello individuale, le prestazioni di apprendimento verbale sono peggiorate nel 23% dei pazienti dopo l'intervento chirurgico (30% di quelli con TLE sinistro, 15% di quelli con TLE destro), le prestazioni sono rimaste stabili nel 75% e le prestazioni sono migliorate nel 2%.

Nel richiamo verbale ritardato, il 18% di tutti i pazienti ha diminuito le prestazioni, il 73% è rimasto lo stesso e il 9% è migliorato. Il livello di prestazioni dei pazienti che non hanno ricevuto riabilitazione è diminuito, mentre il livello di prestazioni dei pazienti che hanno ricevuto un allenamento cognitivo è rimasto stabile o addirittura aumentato (fig.15).

Il rischio relativo di deterioramento dell'apprendimento verbale era circa 3,4 volte

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superiore per i pazienti che non ricevevano alcuna riabilitazione cognitiva rispetto al gruppo che ha ricevuto la riabilitazione.

Fig. 15 illustra le prestazioni pre e post-operatorie nell'apprendimento verbale (apprendimento in cinque prove) e nella memoria (perdita nel richiamo ritardato) in funzione sia della riabilitazione (riabilitazione si/no) che del lato della chirurgia del lobo temporale (sinistro (L)-TLE/destro (R)-TLE). I punteggi vengono convertiti in valori standard (media = 100, SD = 10) e valori più alti rappresentino prestazioni migliori [Helmstaedter, 2008]

In conclusione, questo studio conferma che i pazienti con TLE e in particolare quelli sottoposti a intervento chirurgico sul lato sinistro sono a rischio di ulteriore declino della memoria. I limiti principali dello studio riguardano il breve intervallo di follow-up e il fatto che i pazienti non potevano essere randomizzati durante l'allenamento.

I risultati mostrano, tuttavia, che la cura riabilitativa, inclusa l'allenamento cognitivo a breve termine, ha portato a un risultato della memoria verbale significativamente migliore. Questo si basa sui miglioramenti osservati nei pazienti

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con TLE destro, che avevano per lo più lesione sinistra al lobo temporale (memoria). Pertanto, i pazienti con TLE destro con problemi di memoria verbale sembrano essere un gruppo che risponde bene alla riabilitazione cognitiva. Il fatto che la riabilitazione cognitiva abbia avuto effetti limitati nel gruppo con TLE sinistro con problemi pre e postoperatori più espressi mostra che la strategia riabilitativa non era così efficace per questo sottogruppo di pazienti.

2.7.3 studio di Engelberts: i programmi di riabilitazione sono efficaci per i pazienti