A differenza di qualche Autore che lo ritiene preferibile(80), noi sconsigliamo l’ancoraggio diretto del muscolo temporale sulla protesi, ma piuttosto un traziona-mento a cavaliere della protesi stessa verso la linea sagittale(114)
.
I RITOCCHI SUI MARGINI
Può succedere che la protesi non combaci perfettamente con l’osso o che riman-ga, comunque, lievemente sollevata dal piano osseo circostante.
Per una migliore resa estetica è quindi opportuno realizzare alcuni ritocchi o rifi-niture.
Sempre con la fresa è possibile smussare i bordi della cranioplastica per pareg-giarli con il tavolato osseo. Questa manovra va condotta con estrema cautela in quan-to è assai facile frantumare il manufatquan-to, specie sui margini. Inoltre, attenzione a non sezionare i fili di ancoraggio o sospensione con un maldestro colpo di fresa(110)
. Se la giustapposizione fra cranioplastica e teca è troppo beante, la fessura può essere riempita con paste di fosfato di calcio.
Non interporre mai nelle discontinuità protesi-osso altro materiale, in special modo cera, in quanto impedirebbe la colonizzazione cellulare(110)
.
Ricapitolando, la contiguità osso-cranioplastica, fondamentale per il successo dell’intervento in quanto permette la propagazione osteoblastica(6)e l’osteomimesi, necessita, oltre che di una corretta progettazione e realizzazione del manufatto che deve interessare tutto il bordo della craniolacunia, di alcuni accorgimenti durante l’at-to chirurgico:
- liberare i margini della craniolacunia da qualsiasi ganga cicatriziale e distaccare la dura sul bordo del tavolato interno,
- preparare un bordo craniectomico a “becco di flauto invertito” e con introflessioni, - attuare una buona sospensione durale, favorendo il più possibile un contatto fra la stessa e la superficie interna della cranioplastica (vi sono evidenze sperimentali che il buon trofismo dell’opercolo osseo riposizionato è favorito dallo stretto contatto fra questo e la sottostante dura e, per traslato, ciò può essere di contributo anche per l’attecchimento del manufatto in idrossiapatite porosa) e, se possibile, meglio evita-re il posizionamento di estesi innesti di sostituti durali, specie se sintetici(111)
, - drillare delicatamente il bordo craniectomico (è stato dimostrato che dove la
super-ficie è più ruvida maggiore è l’osteointegrazione(4)
, ma è di precipua importanza il controllo del continuo ed adeguato raffreddamento del tessuto esposto al fresaggio. Infatti, la soglia per il danno all’osteocita è di soli 47 °C)(33),
- non porre nessun materiale fra osso e manufatto a meno che non siano granuli di idrossiapatite o paste modellabili di fosfato di calcio,
- rispettare il più possibile i tronchi arteriosi principali (la vascolarizzazione è infatti un processo critico durante la crescita ossea e la riparazione(84)) e assicurare un ade-guato trofismo cutaneo.
IL DRENAGGIO
Come in ogni altro intervento neurochirurgico, è buona norma posizionare un drenaggio extracranico, in aspirazione. Se la superficie è assai ampia, utile fruire di due drenaggi a circuito chiuso separato.
Se vi è stata lacerazione durale e non si è sicuri della tenuta della sua sutura, meglio servirsi di un drenaggio a caduta(110).
LA SUTURA
Nelle riaperture di precedenti lembi può rendersi necessaria una recentazione dei margini, se esuberanti, slaminati o con cheloidi, o una rettilineizzazione degli stessi. In presenza di espansi, patologici o provocati, bisogna fare in modo di adattare in modo ottimale i vari lembi cutanei.
molteplici e qui gioca molto l’abitudine dell’operatore. Da alcuni è ritenuta migliore la sutura interamente intradermica.
L’importante è che i vari strati siano ben contrapposti, siano sullo stesso piano, senza intra- od estroflessioni.
I punti di sutura, se esterni, andranno rimossi, a decisione del chirurgo, al più entro due settimane, a seconda che si tratti di un ferita vergine o di una riapertura(110)
.
IL BENDAGGIO
Sempre a piatto. Evitare le fasciature compressive in quanto possono dislocare o danneggiare la protesi.
Inoltre, un turbante troppo stretto può impedire un ottimale afflusso di sangue ai tessuti sovrastanti la cranioplastica. La cute negli espansi è particolarmente delicata e sottile, per questo va trattata con estrema delicatezza evitando abrasioni o inutili com-pressioni.
La ferita non necessariamente va medicata di sovente, ma le garze vanno spes-so osservate. Se macchiate, non spes-solo devono essere prontamente cambiate, ma va attentamente valutata la soluzione di continuo cutanea(110)
.
CONCLUSIONI
L’intervento chirurgico di apposizione di una cranioplastica su misura in idros-siapatite porosa è da considerarsi di semplice esecuzione.
Nondimeno, vanno però applicati rigorosamente due capisaldi delle procedure neurochirurgiche: la sterilità e la precisione.
Il primo prerequisito non va sottovalutato in quanto si ha, comunque, a che fare con un impianto di materiale estraneo, sebbene compatibile. Si lavora a stretto con-tatto con la cute, quindi l’inquinamento di infettanti, anche saprofiti, è sempre possi-bile.
Il risultato finale si raggiunge grazie ad una filiera di eventi, che trovano un denominatore comune nella precisione.
Dalla progettazione del pezzo alla realizzazione del manufatto, alla posa dello stesso, tutto deve essere condotto con un severo controllo di qualità.
Specie nella chirurgia dapprima demolitiva e poi ricostruttiva con
ca già preparata la precisione è d’obbligo. Se, per errore tecnico, la craniectomia rea-lizzata risulta più ampia del riempitivo in idrossiapatite può risultare assai difficile porvi rimedio ed il risultato finale può essere assai deludente. È un po’ come lo scul-tore che asporta maldestramente un pezzo di marmo in più. Con la differenza che l’ar-tista può, semmai, cambiare blocco marmoreo, noi no.
Come un artista, anche il chirurgo è profondamente individualista.
Consci di ciò, i nostri sono solo dei suggerimenti perfettibili che non hanno la pretesa di riscuotere l’unanime consenso.
Va detto però che se il neofita li terrà in debito conto, potrà conseguire facil-mente un risultato ottimale(110).
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CAPITOLO V