Il modello del significato di Adler e Hammett

In questo approccio l’elemento centrale, da cui origina il modello, è la dimensione soggettiva del significato, aspetto in perfetto accordo con la riflessione fino a questo momento condotta. Riassumendo, il senso personale del significato si articola nel fattore della formazione del sistema, sinteticamente rappresentato dall’elaborazione di un’interpretazione coerente della malattia da parte del paziente secondo la propria visione del mondo, e in quello della formazione del gruppo corrispondente appunto all’insieme di persone che si raccolgono intorno al malato per apportare sostegno e cura. Questi due elementi, a dire degli Autori, entrano invariabilmente in gioco durante ogni terapia interpersonale riuscita e costituiscono le componenti necessarie e sufficienti dell’effetto placebo176. In questo modello sono in gioco sia la dimensione culturale, dato il terreno simbolico-culturale nel quale affonda le radici la formazione del sistema, sia quella sociale, implicita nella formazione del gruppo consistente nella determinazione del ruolo sociale del malato. Un tale approccio, permettendo di prendere in considerazione le variabili personali nell’insieme del sistema di credenze, sinora invece ricondotte solamente agli stati emotivi del paziente, rappresenta un notevole passo in avanti nell’ambito della disquisizione sull’effetto placebo. A titolo d’esempio, se per il medico il significato passa attraverso la traduzione della malattia in diagnosi, distinguendo chiaramente la fase diagnostica dalla fase terapeutica, per il paziente, invece, come ho argomentato nel capitolo precedente, la diagnosi è già in parte terapia, data la sua componente simbolico-culturale, aspetto che trova il proprio spazio di legittimazione all’interno del modello del significato.

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Se l’attenzione è riportata sulle caratteristiche individuate da Jerome Frank che accomunano tutte le scuole di psicoterapia  la fiducia riposta dal paziente nell’intenzione e nella capacità del terapeuta di aiutarlo; uno spazio terapeutico riconosciuto e legittimato dalla società; un mito che funziona come paradigma concettuale finalizzato a dare senso all’esperienza del paziente; un compito che impegna il paziente e in conseguenza del quale, raggiunti i primi risultati positivi, si contrappone efficacemente allo stato di demoralizzazione del malato alle prese con le proprie vicissitudini  allora è inevitabile riscontrarne l’aderenza con gli elementi che nel modello del significato promuovono la formazione del sistema e del gruppo. Se ne desume che ciò che determina il successo di una qualsiasi terapia, è anche ciò che produce l’effetto placebo, corrispondenza che non vuole invalidare la psicoterapia; anzi, da questo punto di vista Brody la definisce come un modo altamente organizzato di provocare l’effetto placebo in una particolare classe di pazienti che altrimenti sarebbe molto resistente a esso, senza nulla togliere al suo potere e alla sua efficacia.

Un aspetto particolarmente interessante è racchiuso nella caratteristica del compito e dunque del controllo e della padronanza del paziente rispetto alla propria problematica. Poiché la necessità di capire, cioè di dare senso agli eventi, è determinata essenzialmente dalla possibilità di esercitarne il controllo, il modello del significato include implicitamente la nozione di padronanza e controllo, concetti sufficientemente importanti da giustificare, forse, scrive Brody, il loro esplicito inserimento all’interno del modello stesso. Di fatto, la percezione di essere un partner del processo terapeutico fa la differenza (Cousins 1972).

Alla luce di queste riflessioni, nonostante Adler e Hammett considerino la formazione del sistema e la formazione del gruppo, condizioni necessarie e sufficienti, secondo Brody il modello dovrebbe essere così modificato:

“L’effetto placebo ha maggiori probabilità di verificarsi se sono soddisfatte le seguenti condizioni:

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1. il paziente riceve una spiegazione della sua malattia che si armonizza con la sua visione del mondo;

2. un gruppo di individui il cui ruolo curativo è delegato dalla società è disponibile per fornire sostegno al paziente;

3. gli interventi curativi conducono il paziente ad acquisire un senso di padronanza e di controllo sulla malattia.”177

Un tale approccio dovrebbe stimolare l’universo medico a una maggiore attenzione verso l’effetto placebo, risposta al significato ed eco attualizzata dell’efficacia simbolica. Da quest’ultimo concetto è iniziato il mio viaggio e, dopo aver percorso tanta strada, l’approdo al modello del significato con tutto ciò che implica il potere del simbolo e il significato a esso annesso all’interno del contesto culturale di appartenenza e dei sistemi di credenza del paziente, permette di individuare con chiarezza, punto per punto, alcune strategie terapeutiche.

Strategie di attivazione

Il primo elemento caratterizzante il modello riguarda la spiegazione della malattia. La questione non s’incentra sull’etichetta attribuita dal medico alla malattia del paziente, quanto semmai sul modello esplicativo del paziente riguardo alla propria malattia. La sottovalutazione della differenza tra modelli, nel caso peggiore ostacola la guarigione, e nel migliore priva il medico di un potente mezzo terapeutico; comunque sia, comporta sempre un esito negativo. La resistenza del medico a informarsi dei modelli esplicativi del paziente, ossia a domandargli della sua malattia, dei sintomi, della durata, della gravità e della terapia migliore dal suo punto di vista, significa rinunciare a stabilire con lui una proficua ed efficace collaborazione.

Il secondo punto verte sulla promozione da parte del medico della formazione del gruppo di cura a sostegno del paziente, gruppo che può superare la famiglia stessa, identificandosi nei gruppi di auto-aiuto come gli Alcolisti anonimi. Questo tipo di organizzazione, infatti, risponde a tutti e tre gli elementi suddetti:

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inserimento dell’individuo all’interno di un gruppo con finalità terapeutica; spiegazione della problematica con cui la persona si trova alle prese; ed infine, la percezione della capacità di controllo e di padronanza, condensata nella formula “noi ce l’abbiamo fatta, puoi farcela anche tu”.

Su questo aspetto si fonda appunto l’ultima caratteristica del modello del significato. Il medico dovrebbe intercettare le capacità e le risorse psicologiche del paziente per proporre strategie di controllo dei sintomi della malattia, e, modulando con grande sensibilità e oculatezza le potenzialità terapeutiche individuate, dovrebbe sagacemente indirizzarle per il raggiungimento di specifici obiettivi. È un delicato gioco di equilibri la dialettica che si attua tra le potenzialità del paziente e i compiti assegnategli dal medico, una dinamica in cui uno sbaglio di valutazione in eccesso o in difetto significherebbe la perdita di una preziosa occasione di rinforzo dell’efficacia terapeutica, se non il fallimento della terapia stessa. Infatti, qualora il medico gli assegnasse alcuni compiti specifici e il paziente sperimentasse invece un peggioramento, l’effetto finale sarebbe fallimentare da più punti di vista: senso di colpa del paziente per il mancato raggiungimento dell’obiettivo fissato dal medico; timore perciò di essere da lui rifiutato; ed infine, consolidamento dell’idea che il controllo sia esercitato dalla malattia. Se nella fase acuta la completa adesione del paziente al protocollo strategico scelto dal medico rappresenta probabilmente la soluzione migliore, nelle situazioni di malattie croniche, invece, la cura dovrebbe puntare alla responsabilizzazione del paziente nel controllo dei sintomi. Il concetto è che i sintomi sono controllabili attraverso tecniche da verificare di volta in volta, approccio in cui l’alleanza col paziente risulta indispensabile. Una procedura terapeutica, basata sulla collaborazione tra medico e paziente a vantaggio di quest’ultimo, è preferibile e opposta alla pratica della somministrazione di un placebo nella forma di una pillola di zucchero, che avrebbe invece l’effetto di affermare l’onnipotenza del medico nel suo intervento farmacologico.

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