Da un progetto sperimentale spontaneo di collaborazione continuativa tra la S.O.D. Geriatria, diretta dal Prof. Monzani e la U.O. di Ortopedia e Traumatologia 1, diretta dal Prof. Lisanti, ha avuto origine il Percorso Ortogeriatrico pisano.
Il lavoro è volto a descrivere l'esperienza della collaborazione tra ortopedici e geriatri nel reparto di Traumatologia Universitaria dell'AOUP prendendo in considerazione specifici dati del paziente: età, sesso, causa della caduta, tipo di frattura, intervallo di tempo intercorso tra l'accesso al Pronto Soccorso (PS) e l'intervento chirurgico, eventuali complicanze insorte durante la degenza,
durata del ricovero, comorbidità, terapia domiciliare, valutazione multidimensionale geriatrica, parametri bioumorali all'ingresso e alla dimissione e tipo di dimissione.
L'obiettivo principale dello studio è la definizione dell'iter interdisciplinare migliore per fornire un adeguato servizio al paziente anziano fragile consentendone alla dimissione un corretto follow up ed un appropriato percorso riabilitativo, garantendo il miglioramento della qualità di vita, aumentandone l'aspettativa e riducendo il rischio di recidive e di riospedalizzazione ed i costi sociali ad esse correlate.
In questo studio naturalistico/osservazionale sono stati arruolati 751 pazienti di età ≥ 65 anni con un'età media (± DS) di 81,9 ± 7,8 anni ricoverati in regime di urgenza presso la U.O. Traumatologia e Ortopedia Universitaria dell’Ospedale Cisanello di Pisa con diagnosi di frattura da fragilità di pertinenza chirurgica e seguiti durante la degenza nel Percorso Ortogeriatrico dall’aprile 2013 al gennaio 2015 e inseriti all'interno del “Database” di Ortogeriatria della S.O.D. Geriatria di Pisa.
Il presente studio osservazionale è stato condotto in modo longitudinale e i dati sono stati raccolti in modo consecutivo.
La valutazione geriatrica attraverso il Percorso di Ortogeriatria dell'AOUP ha previsto l'affiancamento nelle ore diurne, dal lunedì al sabato, dei medici della S.O.D. di Geriatria ai colleghi della U.O. Traumatologia ed Ortopedia.
Tutti i pazienti studiati sono stati sottoposti, nella fase pre-operatoria, a valutazione clinica (anamnesi, esame obiettivo, stabilizzazione emodinamica) e valutazione geriatrica multidimensionale (106): stato cognitivo mediante “Short
Portable Mental Status Questionnaire” (SPMSQ), scale di autonomia nelle attività quotidiane mediante “Activities of Daily Living” (ADL) ed “Instrumental Activities of Daily Living (IADL) nel maschio e nella femmina, lo stato nutrizionale tramite il “Mini Nutritional Assessment” (MNA), il controllo dello stato cognitivo tramite il “Confusion Assessment Method (CAM) sia prima che dopo l'intervento, per valutare l'eventuale insorgenza di Delirium.
E' stato effettuato il controllo e l'ottimizzazione della terapia domiciliare e adottati protocolli di trattamento standardizzati delle principali patologie, è stato valutato lo stato psicosociale ed infine il rischio operatorio, in ragione anche dello stato cognitivo e delle condizioni generali in supporto al chirurgo ortopedico ed all'anestesista.
Nella fase post-operatoria inoltre è stata garantita l'assistenza geriatrica continuativa: visita e controllo dello stato di idratazione e nutrizione ed eventuale integrazione, controllo del dolore, gestione delle complicanze ove insorte, mobilizzazione del paziente a letto e poi in poltrona in collaborazione con l'ortopedico ed il fisiatra, valutazione della reale necessità di mantenimento del catetere vescicale, controllo del quadro cognitivo, emotivo e psicologico. In accordo con gli ortopedici è stata programmata la migliore destinazione del paziente alla dimissione in base al percorso post-operatorio e le necessità di recupero funzionale tramite percorso riabilitativo.
Dati raccolti
Di tutti i pazienti sono stati raccolti all'ingresso i seguenti dati: nome, sesso, età, periodo di accesso, anamnesi patologica prossima e remota, numero e tipo di comorbidità, anamnesi positiva per precedenti episodi di fratture, terapia domiciliare con tipo e numero di farmaci assunti.
Sono stati inseriti i dati inerenti l'andamento del ricovero: motivo di accesso al PS, numero di fratture all'ingresso, sede di frattura, eventuale coesistenza di trauma cranico, intervallo di tempo trascorso tra l'accesso al PS e l'intervento, durata della degenza, posizionamento e durata della permanenza del catetere vescicale, indice di massa corporea (BMI, Kg h²), parametri vitali quali la Pressione Arteriosa (mmHg), la frequenza cardiaca (bpm), i parametri bioumorali all'ingresso e alla dimissione ed in particolare: Glicemia (mg/dl), Creatinina (mg/dl), Sodiemia (mEq/l); Calcemia (mg/dl), Proteine tot (g/dl), Albumina (g/dl), Bilirubina tot (mg/dl), GOT-AST (U/l), Fibrinogeno (mg/dl), Attività Protrombinica (%), INR, aPTT (sec), D-dimero (mg/l), BNP (pg/ml), Emoglobina (Hb g/dl), Leucociti (unità/µl) e Piastrine (unità/µl); i prelievi sono stati tutti inviati, analizzati e refertati dal Laboratorio di Analisi dell'Ospedale di Cisanello.
Sono state registrate, ove comparse, le complicanze peri-operatorie, il Delirium prima e dopo l'intervento, emorragie che hanno richiesto trattamento o decesso.
Descrizione della popolazione all'ingresso
In questo studio sono stati considerati 751 pazienti con età ≥ 65 anni, con un'età media (± DS) di 81,9 ± 7,8 anni ricoverati in regime di urgenza presso la U.O. Traumatologia e Ortopedia Universitaria dell'AOUP con diagnosi di frattura da fragilità e seguiti durante la degenza nel Percorso Ortogeriatrico da Aprile 2013 a Gennaio 2015.
La popolazione è costituita da 190 pazienti di sesso maschile (25,3%) e 560 di sesso femminile (74,7%).
Il motivo di accesso al Pronto Soccorso è stato riferito da 604 pazienti come caduta accidentale (88,2%) ovvero improvvisa e non intenzionale, da 41 pazienti come sincope o pre-sincope (6%); il restante 5,8% ha riferito cause di altra natura (vertigini, frattura atraumatica, politrauma, dinamica non chiara oppure non nota).
La frattura di femore si è riscontrata in 545 pazienti (73,5%), di questa percentuale il 74,7% era rappresentato da donne.
Il 15,5 % dei pazienti presentava più di una frattura all'ingresso, con un numero medio di fratture per paziente (± DS) di 1 ± 0,6, inoltre 103 pazienti hanno presentato trauma cranico contestualmente alla frattura (13,9%).
Di tutti i pazienti, 193 hanno riferito all'anamnesi precedenti fratture (25,7%) e di questi l'11,2% ha riferito una pregressa frattura di femore.
La media dei valori pressori all'ingresso era per la Pressione Sistolica di PaS media = 134,35 mmHg e per la Pressione Diastolica Media di PaD media = 75,26 mmHg; la frequenza cardiaca mediana della popolazione era (± DS) di 80 ± 8,28
bpm e un BMI medio di 25,09 Kg/h².
Analisi delle comorbidità e valutazione multidimensionale
Per ciò che concerne la storia clinica, di 696 pazienti sono state registrate le comorbidità: il 65,6% presentavano meno di 5 patologie, il 31,2% presentavano tra 5 e 10 patologie e l'1% dei pazienti avevano più di 10 patologie, con un valore medio (± DS) di 4 ± 2,12 patologie per paziente; il 2,2% non era affetto da malattie.
La valutazione delle comorbidità è stata standardizzata in base al CIRS, con un indice medio di severità (± DS) di 1,69 ± 0,32 e di comorbidità di 2,96 ± 1,48. Il 14,5% dei pazienti risultava affetto da patologia psichiatrica (Sindrome ansioso-depressiva, depressione, psicosi, disturbi dell'umore, disturbi di panico, disturbo bipolare), il 21,4% presentava malattie neurologiche (M. Parkinson, atassia, epilessia, vertigini, esiti funzionali per ictus pregressi, allucinazioni visive ed uditive), le patologie cardiovascolari erano presenti nel 78,7% dei pazienti (ipertensione arteriosa, fibrillazione atriale, BAV, valvulopatie, angina stabile, pregresso IMA, scompenso cardiaco, TVP, patologie cerebro-vascolari), le patologie muscolo-scheletriche si presentavano nel 34,8% dei casi (osteoporosi, pregresse fratture da fragilità, discopatie, artrosi, artrite reumatoide), l'11% dei pazienti era affetto da decadimento cognitivo di vario grado e/o demenza conclamata, il 17,4% presentava Diabete Mellito tipo II.
Analisi dei farmaci assunti nella terapia domiciliare
Dai dati inerenti la terapia domiciliare, è stato stimato che il 48,2% dei pazienti assumevano meno di 5 farmaci al giorno, il 42,2% dei pazienti prendevano tra 5 e 10 farmaci e il 2,3% dei pazienti più di 10 farmaci, con una media (± DS) di 4 ± 2,79 farmaci al giorno per paziente, il 7,2% non assumeva alcuna terapia.
In particolare il 67,4% dei pazienti faceva terapia anti-ipertensiva di cui il 6,5% alfa-litici, di questi il 24,8% dei pazienti assumeva più di un farmaco anti- ipertensivo, con un valore medio (± DS) di 1 ± 0,86 farmaci per paziente, il 35,3% utilizzavano diuretici.
La prevalenza di farmaci psicotropi è stata del 42,9%, il 21% di questi pazienti assumeva più di un farmaco attivo sul SNC, con un numero medio (± DS) di 0,81 ± 1,23 farmaci al giorno per paziente.
La terapia anti-aggregante è stata assunta nel 39,5% dei pazienti e quella anti- coagulante nel 13,7% dei casi; gli inibitori di pompa protonica erano presenti nel 28,2% dei casi.
La terapia per il Diabete con Insulina e/o ipoglicemizzanti orali è stata fatta nel 12,8% dei pazienti.
La terapia anti-osteoporotica erano presente soltanto nell'11,9% dei pazienti, in particolare la Vitamina D è stata assunta nel 7,1%, il 4,8% era in terapia con Bifosfonati e il 9,2% assumeva entrambi, circa l'88% della popolazione in studio risulta non assumere alcuna terapia per il trattamento dell'osteoporosi neppure dopo aver manifestato una frattura da fragilità e spesso anche dopo un nuovo evento fratturativo.
L'analisi dei pazienti ricoverati nuovamente per frattura nel periodo di studio, ha documentato un tasso di nuova frattura dello 0,1%/mese (19 pazienti hanno avuto un secondo accesso al PS). Tra questi la percentuale di pazienti non più in terapia con anti-fratturativi è stata del 84,3%.
Outcome clinici nel periodo peri-operatorio
Durante il periodo di studio 464 pazienti sono stati seguiti dal gruppo del Prof. Lisanti (61,8%) e 280 dal gruppo del Prof. Guido (37,3%), che si sono alternati ogni quattro settimane; la durata media della degenza (± DS) è stata di 5,13 ± 2,45 giorni (range di 1-16 giorni).
Dall'accesso al PS l'80,9% dei pazienti è stato operato entro le 48 ore e di questi il 55% è stato operato entro le 24 ore.
Il catetere è stato posizionato nel 79,1% dei casi con una media di permanenza (± DS) di 2,92 ± 2,42 giorni, alla dimissione 28 pazienti non hanno rimosso il catetere (6,6%).
In generale, le complicanze peri-operatorie si sono manifestate in 111 pazienti (15,2%).
Il Delirium prima dell'intervento è insorto in 24 pazienti (3,3%), dopo l'intervento si è manifestato in 47 pazienti (6,4%), per un numero complessivo di 59 pazienti che ha manifestato Delirium peri-operatorio (7,8%).
L'emorragia si è manifestata in 2 pazienti (0,3%), i decessi globali sono stati 8 (1,1%).
stati trasferiti a Navacchio nell'Ospedale di Comunità fase post-acuti (2,6%), 4 pazienti sono stati inviati in strutture riabilitative (0,6%), 142 sono stati dimessi dal reparto ortopedico (19,8%), 37 da un reparto medico (5,2%) e 11 pazienti sono stati trasferiti in RSA (1,5%).
Confronto dei parametri bioumorali all'ingresso e alla dimissione
Dal confronto si evidenzia una significativa differenza (p<0,01) tra i valori medi (± DS) dei seguenti parametri all'ingresso (pre) e alla dimissione (post): Glicemia (mg/dl) pre 122,02 ± 2,018 e post 115,98 ± 1,86, MDRD pre 64,39 ± 1,15 e post 71,61 ± 1,15, Sodiemia (mEq/l) pre 137,49 ± 0,41 e post 138,82 ± 0,20, Proteine tot (g/dl) pre 6,30 ± 0,03 e post 5,67 ± 0,03, Gamma Gt (U/l) pre 29,06 ± 2,85 e post 44,72 ± 2,98, AP (%) pre 82,83 ± 0,97 e post 86,71 ± 0,77, Fibrinogeno (mg/dl) pre 353,96 ± 5,97 e post 453,29 ± 6,67, Leucociti (unità/µl) pre 9.157,46 ± 146,81 e post 8.332,50 ± 137,71, Piastrine (unità/µl) pre 202.618,18 ± 3.303,51 e post 226.747,47 ± 6.995,33.
Dal confronto si evince un sostanziale miglioramento del profilo glicemico e della funzionalità renale alla dimissione.
Discussione
La presente tesi è stato condotta su una popolazione anziana rappresentativa di pazienti che accedono al Pronto Soccorso (PS) per frattura di interesse chirurgico.
La popolazione oggetto di studio risulta essere costituita per la maggior parte da donne, come riscontrato negli studi su larga scala (124) e questo probabilmente a causa della maggior prevalenza di osteoporosi in età post- menopausale.
Lo studio conferma che la caduta accidentale rappresenta la più frequente causa di accesso al PS nella popolazione anziana, seguita dalla sincope. Questo dato è in linea con gli studi internazionali in cui è stato documentato che le cadute accidentali nella popolazione anziana rappresentano circa il 15% di tutte le cause di accesso al PS (39).
Non solo, la frattura di femore rappresenta una vera e propria epidemia geriatrica (98,99) e ciò è stato confermato in questo studio, nel quale la frattura di femore si è riscontrata nel 73,5% dei casi.
Le caratteristiche della popolazione, in termini di età, di comorbidità standardizzate in base al CIRS, di valutazione multidimensionale (ADL, IADL, MNA) sono in linea con quanto riportato nelle casistiche nazionali ed europee degli attuali modelli ortogeriatrici (92).
Tra le comorbidità registrate, si conferma che le malattie cardiovascolari e muscolo-scheletriche sono tra le patologie croniche prevalenti nella popolazione anziana ospedalizzata (92).
Il numero medio di patologie per paziente (± DS) è risultato di 4 ± 2,12, questo dato corrisponde a quanto già descritto in altri studi epidemiologici, dai quali emerge che la maggioranza delle persone tra 65 e 79 anni presenta una media di 4,9 malattie, mentre nei soggetti con più di 80 anni il numero medio delle patologie sale a 5,4 (125).
Per quel che concerne la terapia domiciliare, è stato osservato che la maggior parte dei pazienti assume una poli-farmacoterapia, con un numero medio di farmaci per paziente al giorno (± DS) di 4 ± 2,79.
In particolare i farmaci più frequentemente assunti sono gli anti-ipertensivi compresi gli alfa-litici, i diuretici e i farmaci psicotropi.
Queste classi farmacologiche, soprattutto in associazione, hanno effetto ipotensivo e rappresentano i principali fattori di rischio estrinseci per caduta e conseguente frattura del paziente anziano (126,101).
Un dato di forte rilievo sulla terapia domiciliare è la grande percentuale (circa l'88%) di pazienti che non assume terapia anti-osteoporotica, nonostante la presenza di una frattura da fragilità e spesso anche dopo un secondo evento fratturativo.
Nei pazienti che sono stati ricoverati nuovamente per frattura nel periodo in studio, la percentuale di pazienti non più in terapia anti-fratturativa è superiore all'80%; questi dati trovano riscontro anche nei recenti dati Istat condotti sulla popolazione italiana globale (9).
Il numero medio dei giorni di degenza è stato di circa 5 giorni, questo è in linea con gli studi sugli attuali modelli di Ortogeriatria su pazienti anziani di età compatibile a quella rilevata in questo studio (92) e rende pertanto i risultati ottenuti confrontabili con le precedenti esperienze cliniche e casistiche pubblicate in questo ambito, soprattutto per la valutazione dell'insorgenza di complicanze legate al ricovero e alla chirurgia.
Un altro parametro significativo documentato in questo studio è rappresentato dall'intervallo di tempo tra l'accesso al PS e l'operazione, che risulta essere
ampiamente contenuto entro il limite delle 48 ore (intervallo raccomandato dalla maggior parte delle Linee Guida nazionali ed internazionali (106).
Oltre la metà dei pazienti è stata operata entro le 24 ore dall'accesso e per questo presenta una maggior probabilità di successo terapeutico, di ripresa funzionale e di riduzione dell'insorgenza di complicanze post-operatorie. Gli studi di sopravvivenza infatti documentano che un intervallo superiore alle 48 ore è correlato ad un maggio rischio di morte a breve e lungo termine (127,128).
Per quel che riguarda i valori differenziali dei parametri bioumorali tra l'ingresso e la dimissione, è stato evidenziato un significativo miglioramento del profilo glicemico (Glicemia mg/dl), ottenuto dall'ottimizzazione delle terapie domiciliari. Anche la funzione renale in termini di MDRD ha subito un significativo miglioramento alla dimissione, probabilmente grazie all'ottimizzazione dello stato di idratazione e dell'equilibrio idro-elettrolitico. Il peggioramento alla dimissione di alcuni parametri bioumorali, tra i quali gli indici epatici e di flogosi, è compatibile con l'approccio chirurgico- traumatologico (intervento, anestesia, immobilizzazione) oltre che con la storia di trauma.
Conclusioni
I risultati preliminari di questo studio, volto a valutare l'andamento della degenza nei pazienti anziani che accedono al PS per frattura seguiti nel Percorso Ortogeriatrico, indicherebbero che l'intervento attivo e la presa in carico di questi pazienti da parte del geriatra potrebbe influire positivamente sul controllo di alcuni parametri che hanno un forte impatto sull'outcome generale del paziente e di conseguenza potrebbero incidere su morbidità e mortalità. Questo lavoro confermerebbe che i protocolli ortogeriatrici presenti sul territorio e pubblicati in letteratura apportano benefici al paziente anziano traumatizzato e inserito in un percorso dedicato (112,129), per questo motivo è necessario compiere ulteriori indagini e studi trasversali e prospettici per mettere a punto un modello standardizzato il più possibile opportuno per il paziente anziano fragile.
Nella pratica clinica i risultati ottenuti potrebbero tradursi in un significativo risparmio di costi e risorse di personale considerando che solo in Italia vengono spesi 467 milioni di euro per il paziente con frattura di femore ai quali vanno aggiunti i costi delle spese riabilitative e delle eventuali complicanze post- intervento (98,99).
Inoltre, la gestione del paziente da parte di un unico team multidisciplinare evita la frammentazione delle cure e la perdita di vista della globalità delle patologie del paziente, con benefici per quanto riguarda la continuità e la qualità di assistenza (106).
studi volti a valutare l'efficacia a lungo termine dell'approccio ortogeriatrico, per mantenere il più possibile il paziente entro la curva dell'invecchiamento attivo (11).
Al momento permangono alcuni punti da ottimizzare, come la condivisione di percorsi e protocolli, che devono risultare quanto più possibile il frutto di collaborazione fra i chirurghi ortopedici, gli anestesisti ed i geriatri.
La reale criticità emersa è rappresentata dalla attuale ridotta possibilità di accesso a percorsi riabilitativi, in base a ciò che risulta più opportuno per il singolo paziente, poiché la mobilizzazione precoce, l'inizio del percorso riabilitativo già in ospedale e la sua prosecuzione post-dimissione sono punti cardine per il recupero funzionale dell'anziano e la ripresa della propria autonomia (127,128).
Inoltre assumerebbe grande importanza l'attuazione di campagne di informazione e prevenzione dell'osteoporosi, come peraltro consigliato dagli esperti della “Società Italiana dell'Osteoporosi del Metabolismo Minerale e delle Malattie dello Scheletro (SIOMMMS) e della “Federazione Italiana Osteoporosi e malattie dello Scheletro” (FEDIOS), data la scarsa compliance verso la terapia anti-osteoporotica emersa in questo studio e confermata dai recenti dati Istat (9).
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