Il rapporto assicurativo nel settore sanitario

La gestione del rapporto assicurativo assume nel settore sanitario caratteristiche di particolare complessità: i contratti non possono corrispondere a schemi prestabiliti, ma devono essere definiti su misura, sulla base di una valutazione degli specifici fattori di rischio, a partire dallo studio del capitolato fino alla gestione concreta del contratto, con il monitoraggio dei processi/servizi suscettibili di copertura assicurativa.

Questa esigenza richiede, sia da parte delle compagnie assicurative che da parte delle strutture sanitarie, pubbliche o private, competenze sulla gestione dei rischi, dei servizi e dei rapporti assicurativi.

Dobbiamo quindi chiederci se le aziende sanitarie hanno risorse umane dotate delle competenze necessarie per l’analisi della situazione e per la gestione degli strumenti di risk management ed in particolare dei servizi assicurativi.10

3.3.1. Il risk manager e il broker

Spesso le strutture sanitarie non hanno queste competenze all’interno, anche se la normativa nazionale e regionale, negli atti aziendali, richiede l’introduzione della figura del risk manager nel loro organigramma. La principale responsabilità di quest’ultimo dovrebbe essere quella di consentire alla struttura di valutare, pianificare e gestire le risorse necessarie per far fronte ad eventi avversi e si esplica nella capacità di individuare il modello più economico per il trattamento del rischio.

Il risk manager, oltre a svolgere le tradizionali attività di gestione assicurativa, si occupa anche di pianificare la copertura finanziaria dei fenomeni avversi, attraverso strumenti

9 _{Del Vecchio M., Cosmi L., Il risk management nelle aziende sanitarie, cit., pp. 106-109.} 10 _Ibidem.

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finanziari diversificati, che contemplano una combinazione variabile di ricorso al mercato assicurativo e dei capitali e all’autofinanziamento.

Lavora normalmente all’interno della funzione finanza aziendale, in staff al direttore amministrativo, ma in alcuni casi occupa una posizione all’interno della direzione sanitaria o nell’area qualità. Necessita di un supporto informatico adeguato per la sua attività decisionale e di diffusione di informazioni all’interno della struttura sanitaria.11

Il risk manager è il responsabile di una complessa serie di attività di valutazione, studio e monitoraggio che devono essere adeguatamente supportate dalla direzione generale e messe in stretta relazione, attraverso protocolli chiari e condivisi, con quelle di competenza del responsabile della sicurezza aziendale, del responsabile della qualità, del responsabile dell’ingegneria clinica, del medico competente, dei medici di direzione sanitaria degli ospedali facenti parte dell’ASL.

Nell’attuale situazione del sistema sanitario nazionale, ancora prima di porci il problema della collocazione del risk manager all’interno della struttura organizzativa di un’azienda sanitaria, va considerato se tale figura è effettivamente presente e se la gestione del rischio clinico vada riservata ad una unità o posizione organizzativa o piuttosto integrata in aree gestionali già esistenti. È possibile acquisire le competenze di risk management o formarle dall’interno. Nel primo caso, grazie al DPR n.220 del 2000, è possibile costruendo bandi specifici; nel secondo caso occorre tempo ed un piano formativo pensato e progettato ad hoc.12

Il risk manager svolge delle attività che non lo rendono adatto ad essere responsabile del rapporto con le imprese assicurative, ed infatti il principale obiettivo delle sue attività è quello di concentrarsi nella gestione del rischio clinico, minimizzando il livello di rischio e migliorando la qualità del servizio e la sicurezza del paziente, a tutto vantaggio della riduzione o eliminazione degli sprechi, in un’ottica più aziendalistica che sanitaria.

Per la gestione dei rapporti con le compagnie assicurative è pertanto opportuno avvalersi di un’altra figura, quella del broker assicurativo, indipendente dalle compagnie, in modo da poter svolgere un servizio di consulenza per la struttura sanitaria. Egli deve svolgere

11 _{Perrella G., Leggeri R., La gestione del rischio clinico. La sicurezza del paziente e la lotta agli sprechi nelle strutture}

pubbliche e private, cit., p.25.

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un’attività continuativa per la gestione dei rischi, che non si esaurisce in una singola e puntuale prestazione professionale.

La possibile presenza del broker può assicurare un apporto prezioso sia nella fase preliminare dell’indagine di mercato, sia nella predisposizione del capitolato di gara, come anche nella valutazione delle offerte. Eventuali errori riconducibili al broker difficilmente potranno essere fatti valere, a meno che tra le condizioni dell’incarico affidatogli non vengano specificate chiaramente le responsabilità e le penali.

L’attività svolta dal broker si caratterizza per la selezione della compagnia assicurativa effettuata in funzione del rapporto premi pagati/massimali garantiti e dell’efficienza del servizio sinistri, ma si caratterizza anche per la gestione ed esecuzione del contratto.

In particolare, la clausola broker consiste nell’indicazione, all’interno del contratto, dell’affidamento al broker della gestione e dell’esecuzione del contratto stesso; tale clausola può prevedere, inoltre, che le comunicazioni relative al contratto intercorrano direttamente con il broker, il quale agisce insieme al risk manager secondo un programma di azioni e secondo una serie di fasi, tra le quali:

 l’analisi dei sinistri verificatisi in passato e di quelli attuali che evidenzi le aree di rischio prioritarie, condotte con approccio statistico e impiego di semplici software. Mira a fornire report di sinistrosità finalizzati a identificare i trend in atto;

 la definizione delle aree di intervento specifiche per la gestione dei rischi;

 la predisposizione, per ciascuna area di rischio, di un piano di intervento, che determini la combinazione ottimale di assicurazione, prevenzione e ritenzione dell’azienda sulla base dell’informazione realmente a diposizione;

 lo studio della migliore copertura assicurativa per i rischi che non possono essere controllati e che risultano prioritari.13

13 _{Perrella G., Leggeri R., La gestione del rischio clinico. La sicurezza del paziente e la lotta agli sprechi nelle strutture}

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