IL SISTEMA DEGLI ACQUISTI DEL SERVIZIO SANITARIO REGIONALE

Regione Lombardia conferma per l’anno 2017 l’organizzazione del sistema degli acquisti regionale delineata nella Delibera N° X/4702 del 29/12/2015.

Eventuali modifiche all’organizzazione esistente potrebbero essere apportate in particolare con la Legge di Stabilità nazionale per l’anno 2017 e con la definizione dei requisiti tecnico organizzativi per l'iscrizione all'elenco di cui all’articolo 38 (qualificazione delle stazioni appaltanti e centrali di committenza) del Nuovo Codice degli Appalti Decreto Legislativo 18 Aprile 2016, n. 50.

3.1.1 Normativa approvvigionamento enti sanitari e utilizzo della piattaforma telematica  Sintel 

Si conferma quanto stabilito nella nota H1.2013.0008332 del 13/03/2013, ove si specifica l’obbligo per gli enti sanitari di ricorrere, in via gradata all’utilizzo di:

1) Convenzioni stipulate dalla CRA di riferimento;

2) Convenzioni stipulate da Consip S.p.A. laddove non presenti Convenzioni ARCA

S.p.a.,

3) ovvero, in assenza degli strumenti di cui ai punti 1) e 2):

 Per gli acquisti inerenti le categorie merceologiche presenti nella “piattaforma CONSIP”, gli strumenti di acquisto e negoziazione telematici messi a disposizione da Consip S.p.A. (SDA e MePA) o dalla CRA di riferimento (es.: SinTel per la Regione Lombardia considerato l’obbligo di utilizzo di SinTel previsto dall’art. 1, comma 6-ter della L.R. n. 33/2007 - con riferimento allo svolgimento di procedure di affidamento di servizi e forniture di qualsiasi importo);

 Per gli acquisti inerenti le categorie merceologiche non presenti nella “piattaforma CONSIP”, gli strumenti di acquisto e negoziazione messi a disposizione dalla CRA di riferimento (es.: SinTel per la Regione Lombardia, atteso l’obbligo di utilizzo di SinTel previsto dall’art. 1, comma 6-ter della L.R. n. 33/2007 - con riferimento allo svolgimento di procedure di affidamento di servizi e forniture di qualsiasi importo). Sono confermate le tipologie di procedure escluse dall’obbligo di utilizzo della piattaforma SINTEL.

A tal fine si veda Delibera Giunta Regionale n. 818 del 25/10/2013.

Si ribadisce l’obbligo dell’utilizzo dei sistemi telematici, in particolare della piattaforma Sintel per Regione Lombardia, in quanto il ricorso alle convenzioni e/o agli strumenti di acquisto e negoziazione telematici messi a disposizione dalla centrale di committenza regionale o da Consip viene verificato annualmente dal Tavolo congiunto MEF, ANAC e CONSIP e in caso di inadempimento la Regione non può accedere alle risorse aggiuntive.

In particolare gli acquisti riguardanti i farmaci devono seguire le procedure sopra descritte ed ogni eventuale residuale eccezione dovrà essere motivata e documentata.

a) Rispetto ai primi due punti le aziende hanno l’obbligo di verificare innanzitutto la possibilità di adesione ai contratti/convenzioni stipulati dall’ Agenzia Regionale

Centrale Acquisti e/o da CONSIP.

b) Riprendendo la nota H1.2013.0008332 del 13/03/2013 “normativa su

approvvigionamento Enti sanitari. Obbligatorietà adesione alle Convenzioni

ex articolo 26 comma 3 della legge n. 488/1999 di ARCA S.p.a. e Consip e

condizioni di esperibilità di procedure autonome” si ribadisce che alla luce dei

cambiamenti normativi e dei chiari indirizzi giurisprudenziali espressi, nell’ottica di una migliore programmazione degli acquisti:

1) Gli Enti Sanitari non possono attivare procedure di acquisto relative a beni e/o servizi già oggetto di Contratti/Convenzioni stipulati in loro favore da ARCA S.p.a.; 2) Gli Enti Sanitari non possono attivare procedure di acquisto autonome relative ad iniziative per approvvigionamenti già oggetto di programmazione sanitaria a livello regionale ed attribuite ad ARCA, fermo restando che detti Enti potranno attivare procedure autonome, sempre che siano preventivamente autorizzate dalla Direzione Generale Welfare, solo in casi eccezionali e per una durata e quantità limitate a soddisfare il fabbisogno dell’Ente fino alla data di attivazione delle Convenzioni programmate a livello aggregato.

La violazione di tali norme rileva ai fini della responsabilità disciplinare e amministrativa. Con la Legge di Stabilità 2016, legge 28 dicembre 2015, n. 28, è stato, inoltre, rafforzato tale obbligo: gli enti del Servizio sanitario nazionale sono tenuti ad approvvigionarsi, relativamente alle categorie merceologiche del settore sanitario, come individuate dal decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri di cui all’ articolo 9, comma 3, del decreto-legge 24 aprile 2014, n. 66, convertito, con modificazioni, dalla decreto-legge 23 giugno 2014, n. 89, avvalendosi, in via esclusiva, delle centrali regionali di committenza di riferimento, ovvero della Consip S.p.a..

Nel DPCM del 24 dicembre 2015, pubblicato in Gazzetta Ufficiale in data 09-02-2016 “Individuazione delle categorie merceologiche ai sensi dell’articolo 9, comma 3 del decreto-legge 24 aprile 2014, n. 66, convertito con modificazioni, dalla decreto-legge 23 giugno 2014, n. 89, unitamente all’elenco concernente gli oneri informativi” sono elencate le 19 categorie di beni e servizi di esclusiva competenza dei soggetti aggregati/CONSIP con le relative soglie.

Si veda, inoltre, la nota congiunta MEF-Ministero della Salute, prot. n. 20518/2016, contenente le prime indicazioni operative per l’attuazione della norma.

Nel caso non sia possibile acquisire bene o servizio, delle categorie merceologiche individuate, da Consip S.p.a o dalla centrale di committenza regionale, gli enti del Servizio sanitario nazionale sono tenuti ad approvvigionarsi avvalendosi, in via esclusiva, dalle centrali di committenza iscritte nell’elenco dei soggetti aggregatori. Spetta alla centrale regionale di committenza di riferimento l’individuazione, ai fini dell’approvvigionamento, di altra centrale di committenza.

Si richiede quindi di formalizzare le richieste effettuate al soggetto aggregatore regionale ARCA S.p.a. e di utilizzare gli indirizzi mail dedicati, come nel caso delle richieste riguardanti i farmaci.

Sulle modalità di acquisizione di beni e servizi ICT nelle more della definizione del “Piano triennale per l’informatica nella pubblica amministrazione” si veda la Circolare del 24 giugno 2016, n.2 di AGID (Agenzia per l’Italia Digitale), pubblicata in G.U. il 6 luglio 2016.

In via residuale le Aziende sanitarie dovranno procedere attraverso forme di acquisizione aggregata all’interno delle unioni formalizzate di acquisto il cui perimetro è confermato rispetto alla delibera n. X/4702 del 29/12/2015.

Si confermano le figure del referente aziendale e dei coordinatori di consorzio, nonché la composizione, funzioni e modalità con cui si riunirà il comitato dei coordinatori dei consorzi. E’ fondamentale che le Direzioni strategiche aziendali supportino il lavoro dei coordinatori dei consorzi sia in fase di programmazione che di preparazione operativa delle procedure aggregate. Verranno misurate le presenze dei provveditori o delegati aziendali alle riunioni tenute dai coordinatori dei consorzi.

Solo nell’impossibilità di procedere nelle modalità precedentemente descritte le Aziende sanitarie potranno attivare delle iniziative di gara autonome.

L’obiettivo per l’esercizio 2017 per gli enti sanitari è di incrementare ulteriormente la spesa effettuata attraverso procedure centralizzate/aggregate rispetto allo stesso periodo 2016. In un’ottica di integrazione del sistema e di una funzione acquisti strutturata a rete diventa fondamentale l’attività di coordinamento e programmazione. Per quanto riguarda il coordinamento fra i diversi livelli di acquisto, risulta essenziale tenere sotto controllo tutte le fasi del processo d’acquisto partendo da una corretta programmazione fino alla verifica dell’utilizzo dei beni e servizi acquistati. Nel caso di procedure centralizzate e aggregate è quindi indispensabile rafforzare il controllo dell’esecuzione dei contratti al fine di far arrivare, nella tempistica prevista, le corrette informazioni di riscontro alla Centrale di acquisto/Ente Capofila.

Per quanto riguarda una dettagliata programmazione degli acquisti, questa è imprescindibile a tutti i livelli della “rete” d’acquisti per una corretta allocazione delle procedure ed avere

Il Tavolo Tecnico istituito con Delibera n. X/3440 del 24/04/2015 “Istituzione presso ARCA Spa del Tavolo Tecnico degli appalti ai sensi della legge Regionale Nr. 24 del 5 agosto 2015” prevede le modalità e tempistica della Pianificazione e Programmazione degli Acquisti.

Regione con i responsabili delle ATS, e in particolare il coordinatore del raggruppamento d’acquisto delle ATS costituirà un Tavolo Tecnico per valutare la fattibilità di un percorso che porti gradatamente alla verifica e coordinamento da parte delle ATS della programmazione delle attività d’acquisto delle ASST/IRCCS all’interno del proprio territorio. L’ ATS sarà responsabile di coordinare eventuali progetti di logistica dei beni (dispositivi medici, farmaci, ecc.) fra ASST facenti parte dei raggruppamenti acquisti di riferimento. Le Aziende attraverso i coordinatori delle unioni formalizzate d’acquisto dovranno procedere ad inviare alla Direzione Generale Welfare ed a ARCA S.p.A. la pianificazione degli acquisti attraverso le modalità definite dalla Centrale d’Acquisto.

La programmazione iniziale e i successivi aggiornamenti sono previsti con le seguenti scadenze:

 Entro il 15 Gennaio 2017 – Revisione programmazione degli acquisti relativa agli anni 2017 e 2018 (gare aggregate e da svolgere in autonomia);

 Entro il 15 Marzo 2017 – Revisione degli acquisti relativi agli anni 2017 e 2018 (gare aggregate e da svolgere in autonomia) e prima programmazione per l’anno 2019;

 Entro il 30 Settembre 2017 - Revisione della programmazione per gli anni 2017 e 2018 e 2019;

 Entro il 15 Gennaio 2018 – Revisione della programmazione degli acquisti relativa agli anni 2018 e 2019.

Sempre in termini di programmazione si ribadisce che come previsto nella legge di Stabilità 2016, legge 28 dicembre 2015, n. 28, entro il mese di Ottobre di ciascun anno, le amministrazioni pubbliche devono approvare il programma biennale e i suoi aggiornamenti annuali degli acquisti di beni e servizi di importo unitario stimato superiore a 1 milione di Euro. Il programma indica le prestazioni oggetto dell’acquisizione, la quantità ove disponibile, il numero di riferimento della nomenclatura, le relative tempistiche e le risorse finanziarie relative a ciascun fabbisogno.

Il programma biennale e gli aggiornamenti degli acquisti di importo unitario stimato superiore a 1 milione, oltre a rispettare gli obblighi di comunicazione previsti dalla legge, devono essere comunicati alle strutture e agli uffici preposti al controllo di gestione aziendale e essere compresi nella programmazione inviata agli uffici regionali entro il 30 Settembre 2017.

I dati di programmazione sopra definiti devono essere trasmessi al Tavolo Tecnico dei Soggetti Aggregatori di cui all’articolo 9, comma 2, del decreto legge 24 aprile 2014, n.66, convertito, con modificazioni, con legge 23 giugno 2014, n. 89, che li utilizza ai fini dello svolgimento dei compiti e delle attività ad esso attribuiti.

Le acquisizioni non comprese nel programma e nei suoi aggiornamenti non possono ricevere alcuna forma di finanziamento da parte di pubbliche amministrazioni, fatte salve le acquisizioni imposte da eventi imprevedibili o calamitosi, nonché le acquisizioni dipendenti da sopravvenute disposizioni di legge o regolamenti.

La violazione delle previsioni di cui ai precedenti periodi è valutabile ai fini della responsabilità amministrativa e disciplinare dei dirigenti, nonché ai fini dell’attribuzione del trattamento accessorio collegato alla performance.

Da verificare, inoltre, le modalità con le quali nel decreto attuativo verranno declinati gli adempimenti, ai sensi dell’articolo 21, comma 8 del decreto legislativo 18 aprile 2016, n. 50. 3.2. ISTRUTTORIA ISTANZE DI AUTORIZZAZIONE 

3.2.1 Richiesta autorizzazione preventiva nuovi servizi 

Non sono previste per l’anno 2017 le approvazioni preventive sull’avvio di nuovi servizi da parte della Commissione per la verifica dei servizi sanitari e non sanitari in quanto i servizi non sanitari più importanti (lavanderia, pulizia e ristorazione) rientrano nelle categorie di esclusiva competenza dei soggetti aggregatori e CONSIP, per cui vi è l’obbligo di procedere all’acquisto attraverso procedure aggregate, già preventivate da ARCA S.p.a.. Lo stesso vale per i principali servizi sanitari, es. service di emodinamica/elettrofisiologia, che rientrano già nella programmazione della Centrale d’Acquisto.

In caso di procedure di acquisto miste comprensive di lavori, oppure di attrezzature, dovranno essere preventivamente ottenute autorizzazioni dagli uffici competenti per gli Investimenti e dalla Commissione delle Tecnologie Sanitarie in coerenza con le vigenti procedure specifiche.

3.2.2 Informazione attivazione di procedure di acquisto autonome 

Viene confermato quanto previsto nella delibera n. X/ 4702 del 29/12/2015.

3.2.3 Verifica preventiva procedure di global service e facility management 

Viene confermato quanto previsto nella delibera n. X/ 4702 del 29/12/2015.

Si richiama l’attenzione sul fatto che l’obbligo previsto dalla legge 135 del 2012 costituisce adempimento ai fini dell’accesso al finanziamento integrativo SSN.

Ogni anno l’ANAC/MEF al fine della verifica dell’adempimento LEA richiede il dettaglio delle procedure di global service e facility management con copia del capitolato / bando di gara e del successivo contratto sottoscritto i quali dovranno contenere l’esatto ammontare delle singole prestazioni richieste (lavori, servizi, forniture) e la loro incidenza % sul totale dell’appalto.

Tutte le richieste preventive inviate a Regione devono coincidere con i dettagli inviati ad ANAC/MEF.

3.3. SISTEMA REGIONALE MONITORAGGIO BENI E SERVIZI 

3.3.1 Dispositivi medici 

Viene confermato quanto previsto nella delibera n. X/ 4702 del 29/12/2015.

3.3.2 Flusso consumi Dispositivi Medici 

Viene confermato quanto previsto nella delibera n. X/ 4702 del 29/12/2015. Gli indicatori degli adempimenti LEA prevedono che:

1) La trasmissione dei dati di tutte le aziende sanitarie riferiti a tutti mesi del periodo

Gennaio-Dicembre 2017.

Nel caso di non invio di consumi da parte degli enti, in una mensilità, dovrà essere inviata nota formale da parte della Direzione Aziendale alla struttura Fattori Produttivi attestante il non invio e la motivazione.

2) La spesa rilevata nel periodo Gennaio-Dicembre 2017 copra l’85% dei costi rilevati da Modello di conto economico (voci B.1.A.3.1. Dispositivi medici e B.1.A.3.2. Dispositivi medici impiantabili attivi).

Il metodo di calcolo può essere ancora variato dal Comitato LEA.

3.3.3 Flusso Contratti 

Viene confermato quanto previsto nella delibera n. X/ 4702 del 29/12/2015.

Si rammenta che dall’ 01/01/2015 è stato introdotto il regime sanzionatorio per l’invio dei contratti relativi ai dispositivi medici per cui si richiede particolare attenzione nella trattazione dei dati sia dal punto di vista formale sia, evidentemente, per ciò che concerne gli aspetti di costo.

Nell’anno 2016, pur in un anno di cambiamento dei sistemi informativi dovuto all’applicazione della riforma, il flusso contratti inviato dalle aziende è stato ancora molto carente.

E’ a disposizione delle aziende sanitarie un report di ritorno sul flusso contratti dispositivi medici in cui verranno inviate alle aziende le informazioni relative ai dati di caricamento del flusso contratti con le eventuali segnalazioni di incongruenze rispetto al flusso consumi dispositivi medici.

L’obiettivo per l’anno 2017 sarà posto come percentuale di numeri di repertorio presenti sia nel flusso consumi, sia nel flusso contratti per l’anno 2017. Il calcolo è a livello regionale e sono escluse le categorie Q e L.

Il metodo di calcolo può essere ancora variato dal Comitato LEA.

3.3.4 Monitoraggio Servizi non sanitari 

Viene confermato quanto previsto nella delibera n. X/ 4702 del 29/12/2015.

3.3.5 Flusso informativo per il monitoraggio delle grandi apparecchiature sanitarie in uso  presso le strutture sanitarie pubbliche, private accreditate e private non accreditate 

Come stabilito dal decreto del 22 aprile 2014 l’alimentazione del flusso informativo è obbligatoria per le strutture sanitarie pubbliche, private accreditate e private non accreditate. Si richiede pertanto che le aziende procedano alla corretta alimentazione del flusso informativo NSIS ed aggiornamento delle grandi apparecchiature già inserite seguendo le istruzioni già presenti nel portale ministeriale sia per le strutture pubbliche che per le strutture private. Le ATS verificheranno il corretto e completo caricamento delle grandi apparecchiature delle strutture private accreditate e non accreditate.

Eventuali nuove categorie di apparecchiature soggette a rilevazione saranno stabilite dal Ministero della Salute.

I dati provenienti da questo flusso verranno utilizzati anche dalla Commissione Tecnologie Sanitarie.

3.3.6 Sistemi di verifica e di monitoraggio 

Viene confermato quanto previsto nella delibera n. X/ 4702 del 29/12/2015.

3.3.6.1 Proroghe dei contratti di appalto – Rinnovo – C.d. clausola di adesione 

Viene confermato quanto previsto nella delibera n. X/ 4702 del 29/12/2015.

Direzione Generale Welfare richiederà alle aziende per l’anno 2017 una verifica semestrale delle procedure d’acquisto effettuate con proroghe a contratti esistenti. La stessa dovrà essere inviata con la relazione trimestrale sugli acquisti alla fine del primo semestre e a fine anno il giorno 15 del mese successivo alla chiusura del semestre.

In merito alla corretta programmazione ed impostazione delle attività relative agli appalti ed in particolare per ciò che concerne gli aspetti: 1) delle proroghe dei contratti di appalto 2) rinnovo 3) c.d. clausola di adesione si rimanda ai suggerimenti presenti nelle "Linee guida

per prevenire il contenzioso" preparato dal Comitato Regionale per la trasparenza degli appalti e sulla sicurezza dei cantieri.

“La proroga è ammessa in casi limitati ed eccezionali in cui per ragioni obiettivamente non

dipendenti dall’Amministrazione vi sia l’effettiva necessità di assicurare precariamente il servizio nelle more del reperimento di un nuovo contraente. Il fondamento di tale operato è il principio di continuità dell’azione amministrativa (art.97 Cost.). La durata della proroga non deve superare il tempo strettamente necessario per l’affidamento del servizio ai sensi di legge”.

3.3.6.2 Procedure negoziate per prodotti esclusivi 

Viene confermato quanto previsto nella delibera n. X/ 4702 del 29/12/2015

3.3.7 Obiettivi 2017 – dispositivi medici 

Per quanto riguarda i dispositivi medici il tetto di spesa a livello regionale previsto dalla legge di Stabilità 2013, legge 228/2012, prevede un decremento (dal 4,8% per il 2013 al 4,4% dal 2014). Le misure atte al raggiungimento dell’obiettivo sono specificate nella sezione “Il quadro del sistema per l'anno 2017”.

3.4. RISK MANAGEMENT 

La sicurezza dei pazienti è uno dei fattori determinanti la qualità delle cure del Sistema Sanitario Regionale. L’implementazione di un piano di risk management efficace, è quindi strettamente collegata con l’identificazione dei rischi insiti nelle diverse organizzazioni e dalla capacità di trarre insegnamento dalla comprensione e gestione degli eventi avversi. Riconoscere e segnalare tali eventi diventa quindi essenziale per poter costruire un piano di prevenzione del rischio che favorisca l’inserimento di barriere organizzative dove si sono riscontrate delle carenze nei processi.

Nell’ottica di integrazione fra offerta ospedaliera e territoriale prevista nella legge di riforma sanitaria regionale nr. 23/2015, risulta ancora più importante seguire il percorso del paziente considerando l’interezza dei percorsi: dalla presa in carico del paziente all’attivazione dei diversi punti di offerta non solo ospedalieri ma anche territoriali.

Lo sviluppo delle attività relative alla gestione delle richieste di risarcimento, in collaborazione con gli uffici legali ed amministrativi, diventano essenziali per avere un risparmio economico e la possibilità di accedere ad un’adeguata copertura assicurativa. Non di meno importanti le informazioni che si possono trarre in termini di miglioramento qualitativo dei processi organizzativi.

Obiettivo regionale è di fare crescere il grado di implementazione a livello aziendale delle linee guida Ministeriali ed internazionali, attraverso l’attuazione di progetti e la diffusione di

protocolli e procedure operative in tema di sicurezza del paziente e delle cure.

Il Piano Annuale di Risk Management anno 2017 dovrà essere elaborato con riferimento ai contenuti delle 17 Raccomandazioni Ministeriali in materia di rischio clinico. Si veda il sito del Ministero della Salute per accedere alla versione aggiornata.

I temi ritenuti centrali e prioritari per l’attuazione dei progetti aziendali per il 2017 sono i seguenti:

3.4.1 Area Travaglio/Parto 

Per quanto riguarda il rischio in sala parto, si prevede continuità con le attività e la formazione sviluppate nel piano 2016. Percorso implementato in stretta collaborazione con il Comitato Nascita regionale per la promozione della salute del bambino e della mamma. Gli obiettivi principali in quest’area sono i seguenti:

a) Nel 2016 è stato implementato da Direzione Generale Welfare lo strumento di raccolta dei Trigger.

L’ obiettivo dei risk manager aziendali in collaborazione con i sanitari di Ostetricia e Ginecologia e Neonatologia è di monitorarli ed analizzarli, nonché di definire quelli più rilevanti per poter sviluppare il programma di formazione aziendale dell’anno 2017 su tale base.

b) L’identificazione ed il management precoce dei segnali di allerta materni e fetali, in particolar modo per il riconoscimento dei casi di sepsi. Nel corso di formazione 2016-2017 sul rischio in sala parto saranno spiegati i parametri da tenere sotto controllo e il protocollo sulla sepsi che seguirà. L’obiettivo richiesto è quello di implementare a livello aziendale tale protocollo in collegamento con le indicazioni già espresse per la sepsi dell’adulto ed in ambito pediatrico.

Rimangono prioritari i progetti di collegamento ospedale territorio: es. progetti sulla presa in carico della partoriente e sugli indicatori utili da raccogliere prima del ricovero ospedaliero/comunicazioni sul territorio e utilizzo di mediatori linguistico-culturali presso i punti nascita per le partorienti straniere, così come l’individuazione di situazione a rischio sociale e percorsi di protezione durante la gravidanza puerperio.

3.4.2 Infezioni Ospedaliere ‐ Sepsi 

La prevenzione ed il controllo delle infezioni ospedaliere sono un obiettivo prioritario di sanità pubblica per cui il lavoro coordinato di prevenzione, qualità e risk management sul tale tematica è ritenuto prioritario.

Il programma per l’anno 2017 prevede il potenziamento delle attività di sorveglianza epidemiologica con la diffusione e ritorno strutturato alle aziende delle informazioni raccolte attraverso i Database regionali (INFOSP).

Applicazione del sistema informativo in corso di implementazione a livello regionale dedicato all’individuazione delle informazioni nosocomiali e della sepsi attraverso algoritmi sviluppati utilizzando le schede di dimissione ospedaliera (SDO).

Per quanto riguarda propriamente l’attività di risk management l’obiettivo è di effettuare degli audit strutturati nelle aziende per verificare l’applicazione del protocollo sulla sepsi, sia per quanto riguarda gli elementi logistico-organizzativi, sia per quanto riguarda gli elementi più propriamente clinici (accuratezza diagnostica, tempestività nella diagnosi e nei trattamenti).

Per quanto concerne i progetti di collegamento ospedale territorio sono ritenuti prioritari i programmi di prevenzione e controllo delle infezioni correlate alle pratiche assistenziali nelle