INVESTIRE SICURO

soggetto collocatore e punto vendita

cognome, nome e visto incaricato per verifica firma e poteri luogo e data

ll sottoscritto Contraente dichiara di approvare esplicitamente, ai sensi degli artt. 1341 e 1342 del Codice Civile i seguenti articoli delle Condizioni di Assicurazione:

art.3 “Diritto di recesso del Contraente”, art. 9 "Conclusione e decorrenza del contratto", art. 11 "Rivalutazione del capitale assicurato", art. 14 “Capitale assicurato liquidabile in caso di decesso dell'Assicurato”, art. 15 "Capitale assicurato liquidabile in caso di sopravvivenza dell'Assicurato alla scadenza contrattuale", art. 18 "Costi a carico del Cliente", art. 19 "Riscatto totale e parziale", art. 20 "Liquidazioni", art. 23“Norme finali”.

Il sottoscritto Contraente dichiara di accettare interamente le condizioni che regolano il contratto e: • Dichiara di essere a perfetta conoscenza del fatto che, così come previsto dall’art.9 delle condizioni di assicurazione, il contratto di assicurazione si intende concluso, ai sensi e per gli effetti dell’art.1326 del codice civile, con la sottoscrizione della presente proposta di assicurazione; a tal fine Credemvita S.p.A. dà altresì per conosciuta la propria accettazione della proposta; conseguentemente il Contraente si considera informato che la conclusione del contratto coincide con la sottoscrizione da parte dello stesso della proposta di assicurazione. • Dichiara di essere a perfetta conoscenza del fatto che, ferma restando la data di conclusione del contratto, la decorrenza degli effetti avrà inizio alle ore 00.00 del giorno indicato nella presente proposta di assicurazione alla voce "data di decorrenza", e che la copertura assicurativa ed il periodo per il quale verrà riconosciuta la rivalutazione avranno inizio dalla data di decorrenza solo a condizione che entro e non oltre la data di decorrenza stessa siano decorsi i termini di valuta riconosciuti ai mezzi di pagamento indicati nella presente proposta di assicurazione. Dichiara inoltre di essere a perfetta conoscenza che ove i termini di valuta non fossero decorsi alla data di decorrenza, ferma restando la decorrenza contrattuale, la copertura assicurativa ed il periodo per il quale verrà riconosciuta la rivalutazione, avranno inizio dalle ore 00.00 della data corrispondente a quella di valuta riconosciuta ai mezzi di pagamento. Tutto ciò dichiarato il Contraente propone a Credemvita S.p.A. il sopraindicato contratto di assicurazione e si dichiara informato che con la sottoscrizione della presente proposta il suddetto contratto si intende concluso.

Prende quindi atto del diritto a lui spettante di poter recedere dal contratto di assicurazione, entro 30 giorni dal momento in cui è informato dell’avvenuta conclusione del contratto (data di sottoscrizione della proposta), così come previsto, e con le modalità stabilite dall’art.3 delle condizioni di assicurazione; Prende altresì atto che i mezzi di pagamento ammessi sono i seguenti:

· bonifico bancario al quale verrà applicato lo stesso giorno di valuta riconosciuto a Credemvita S.p.A. dalla banca ordinante;

· assegno circolare, assegno postale o assegno bancario ai quali verranno applicati due giorni lavorativi di valuta dalla data di versamento.

Infine il Contraente conferisce al Soggetto Collocatore, riservandosi di procedere con lo stesso mezzo ad eventuali successive modificazioni dell’incarico, il mandato a ritirare, custodire e amministrare la polizza di assicurazione che sarà emessa a seguito della presente accettazione di Credemvita S.p.A. della proposta.

Consenso privacy: Preso atto dell’informativa consegnata con la presente proposta con la quale, per rispettare la normativa vigente in materia di protezione dei dati personali,l’abbiamo informata sull’uso dei Suoi dati personali, compresi quelli sensibili, e sui Suoi diritti (art. 7 D.Lgs. 196/2003), Lei può esprimere il consenso per gli specifici trattamenti, comprese le comunicazioni ed i trasferimenti, effettuati dalla nostra Società e per gli altrettanto specifici trattamenti, comprese le comunicazioni ed i trasferimenti, effettuati dai soggetti della "catena assicurativa" - apponendo la Sua firma in calce. Inoltre barrando una delle due caselle sottoriportate, Lei può decidere liberamente di dare o meno il consenso per l’utilizzazione dei Suoi dati per l’attività di informazione e promozione commerciale, di ricerche di mercato e di indagine sulla qualità dei servizi e sulla soddisfazione dei Clienti:

dò il consenso nego il consenso dò il consenso nego il consenso

Contraente: Assicurato:

firma Contraente firma Assicurato

✗ ✗

firma Contraente

consenso dell'Assicurato alla conclusione del presente contratto ai sensi e per gli effetti dell'art. 1919 C.C.

firma Contraente

✗

D pari o superiore a 300.000,00 euro ma inferiore a 500.000,00 euro E pari o superiore a 500.000,00 euro

Contraente - Assicurato

estremi della proposta e dati relativi al premio

progressivo n.

Proposta di assicurazione a capitale differito rivalutabile con controassicurazione speciale a premi liberi (tariffa 60024).

Soggetto collocatore:

data di decorrenza premio lordo euro

Contraente: cognome e nome, indirizzo, data di nascita e codice fiscale

Assicurato (se diverso dal Contraente): cognome e nome, indirizzo, data di nascita e codice fiscale

durata (anni)

classe di versamento potenziale (determinata all'atto della sottoscrizione della presente proposta e non più modificabile)

classe e versamento potenziale

A inferiore a 50.000,00 euro

B pari o superiore a 50.000,00 euro ma inferiore a 150.000,00 euro C pari o superiore a 150.000,00 euro ma inferiore a 300.000,00 euro

beneficiario

in caso vita: cognome, nome e data di nascita

in caso morte: cognome, nome e data di nascita

data scadenza

✗

Dichiara di aver ricevuto il "Fascicolo informativo" di Investire Sicuro (tariffa 60024), prende atto che lo stesso é depositato presso lo studio del dott. Guido Corradi, notaio in Reggio Emilia in data 08/06/2006, repertorio n. 88154, raccolta n. 17575, e dichiara di aver ricevuto il "Progetto esemplificativo in forma personalizzata".

firma Contraente

✗

Credemvita S.p.A. - Capitale interamente versato di euro 41.280.000 - REA n. 185343 presso la Camera di Commercio di Reggio Emilia - Registro delle Imprese di Reggio Emilia, Codice Fiscale

FAC - SIMILE

cod. fiscale:

Luogo e data di nascita: ( )il

Residenza: via n° comune ( ) CAP

Documento d'identità: tipo n° . rilasciato da

/ /

Recapiti: tel. abitazione / tel. cellulare / e-mail

Cognome e nome: sesso: M F

Domicilio (se diverso da residenza) : via n° comune ( ) CAP

nazionalità

Attività: ramo

Proposta di assicurazione a capitale differito rivalutabile con controassicurazione speciale a premi liberi (tariffa 60024)

Contraente

a il / /

estremi della proposta e dati relativi al premio

n. proposta data di decorrenza data scadenza premio lordo euro

ABI CAB numero completo dell’assegno importo

dati anagrafici altro soggetto che effettua il pagamento se diverso dal Contraente

In ogni caso gli assegni si intendono acquisiti “salvo buon fine”. In caso di mancato incasso a qualunque titolo, Credemvita S.p.A., ove il Contraente non provveda entro 5 giorni dalla comunicazione del mancato incasso a pagare il premio assicurativo mediante bonifico bancario, provvederà a liquidare il contratto, che pertanto si intenderà privo di efficacia dalla data di sottoscrizione della proposta, fatta salva la possibilità per Credemvita S.p.A. di esperire tutte le azioni legali consentite per il recupero di eventuali danni.

Documento d'identità tipo documento N° doc. rilasciato da

modalità di pagamento

presso Credito Emiliano - c/c n. 046/010/010000099600 intestato a Credemvita S.p.A.;

bonifico bancario (di cui si allega copia della contabile) accreditando il seguente conto corrente:

presso Banca Euromobiliare - c/c n. 835/010/010000000154 intestato ad Credemvita S.p.A.;

n° polizza

Luogo e data di nascita: nato a

ABI CAB numero completo dell’assegno importo

cod. fiscale:

assegni bancari o postali emessi dal Contraente o assegni circolari presentati dal Contraente all’ordine di Credemvita S.p.A.- NON TRASFERIBILE (allegati alla presente):

assegni bancari o postali emessi da altro soggetto o assegni circolari presentati da altro soggetto all’ordine di Credemvita S.p.A.- NON TRASFERIBILE (allegati alla presente):

visto Contraente (pag. 1/2)

✗

Credemvita S.p.A. - Capitale interamente versato di euro 41.280.000 - REA n. 185343 presso la Camera di Commercio di Reggio Emilia - Registro delle Imprese di Reggio Emilia, Codice Fiscale e Partita IVA 01437550351 - Compagnia di Assicurazioni autorizzata all'esercizio delle Assicurazioni sulla vita, Assicurazioni sulla vita connesse con fondi d'investimento, Operazioni di Capitalizzazione e Gestione di Fondi Collettivi dal Ministero dell'Industria, del Commercio e dell'Artigianato con il decreto n.19325 del 23 aprile 1992 pubblicato sulla G.U. n. 99 del 29

Ufficio delle Entrate Reggio Emilia CREDEMVITA S.p.A.

FAC - SIMILE

beneficiario in caso di vita

il Contraente stesso

altri (specificare cognome, nome e data di nascita e percentuale del capitale assicurato da destinare a ciascuno):

Agenzia/Soggetto Collocatore cognome, nome e visto incaricato per verifica firma e poteri

luogo e data

Consenso privacy: Preso atto dell’informativa consegnata con la presente proposta con la quale, per rispettare la normativa vigente in materia di protezione dei dati personali,l’abbiamo informata sull’uso dei Suoi dati personali, compresi quelli sensibili, e sui Suoi diritti (art. 7 D.Lgs. 196/2003), Lei può esprimere il consenso per gli specifici trattamenti, comprese le comunicazioni ed i trasferimenti, effettuati dalla nostra Società e per gli altrettanto specifici trattamenti, comprese le comunicazioni ed i trasferimenti, effettuati dai soggetti della "catena assicurativa" - apponendo la Sua firma in calce. Inoltre barrando una delle due caselle sottoriportate, Lei può decidere liberamente di dare o meno il consenso per l’utilizzazione dei Suoi dati per l’attività di informazione e promozione commerciale, di ricerche di mercato e di indagine sulla qualità dei servizi e sulla soddisfazione dei Clienti:

dò il consenso nego il consenso dò il consenso nego il consenso

Contraente: Assicurato:

firma Contraente firma Assicurato

✗ ✗

classe di versamento potenziale (determinata all'atto della sottoscrizione della presente proposta e non più modificabile)

A inferiore a 50.000,00 euro

B pari o superiore a 50.000,00 euro ma inferiore a 150.000,00 euro C pari o superiore a 150.000,00 euro ma inferiore a 300.000,00 euro

D pari o superiore a 300.000,00 euro ma inferiore a 500.000,00 euro

E pari o superiore a 500.000,00 euro

beneficiario in caso di morte

firma Contraente

✗

firma Contraente consenso dell’Assicurato alla conclusione del presente contratto ai sensi e per gli effetti dell’art. 1919 C.C.

✗ ✗

il coniuge dell’assicurato, al verificarsi dell’evento; in difetto i figli dell’Assicurato, nati e nascituri in parti uguali gli eredi legittimi

altri (specificare cognome, nome e data di nascita e percentuale del capitale assicurato da destinare a ciascuno):

gli eredi testamentari

ll sottoscritto Contraente dichiara di approvare esplicitamente, ai sensi degli artt. 1341 e 1342 del Codice Civile i seguenti articoli delle Condizioni di Assicurazione:

art.3 “Diritto di recesso del Contraente”, art. 9 "Conclusione e decorrenza del contratto", art. 11 "Rivalutazione del capitale assicurato", art. 14 “Capitale assicurato liquidabile in caso di decesso dell'Assicurato”, art. 15 "Capitale assicurato liquidabile in caso di sopravvivenza dell'Assicurato alla scadenza contrattuale", art. 18 "Costi a carico del Cliente", art. 19 "Riscatto totale e parziale", art. 20 "Liquidazioni", art. 23“Norme finali”.

a tal fine Credemvita S.p.A. dà altresì per conosciuta la propria accettazione della proposta; conseguentemente il Contraente si considera informato che la conclusione del contratto coincide con la sottoscrizione da parte dello stesso della proposta di assicurazione. • Dichiara di essere a perfetta conoscenza del fatto che, ferma restando la data di conclusione del contratto, la decorrenza degli effetti avrà inizio alle ore 00.00 del giorno indicato nella presente proposta di assicurazione alla voce "data di decorrenza", e che la copertura assicurativa ed il periodo per il quale verrà riconosciuta la rivalutazione avranno inizio dalla data di decorrenza solo a condizione che entro e non oltre la data di decorrenza stessa siano decorsi i termini di valuta riconosciuti ai mezzi di pagamento indicati nella presente proposta di assicurazione. Dichiara inoltre di essere a perfetta conoscenza che ove i termini di valuta non fossero decorsi alla data di decorrenza, ferma restando la decorrenza contrattuale, la copertura assicurativa ed il periodo per il quale verrà riconosciuta la rivalutazione, avranno inizio dalle ore 00.00 della data corrispondente a quella di valuta riconosciuta ai mezzi di pagamento. Tutto ciò dichiarato il Contraente propone a Credemvita S.p.A. il sopraindicato contratto di assicurazione e si dichiara informato che con la sottoscrizione della presente proposta il suddetto contratto si intende concluso.

Prende quindi atto del diritto a lui spettante di poter recedere dal contratto di assicurazione, entro 30 giorni dal momento in cui è informato dell’avvenuta conclusione del contratto (data di sottoscrizione della proposta), così come previsto, e con le modalità stabilite dall’art.3 delle condizioni di assicurazione; Prende altresì atto che i mezzi di pagamento ammessi sono i seguenti:

· bonifico bancario al quale verrà applicato lo stesso giorno di valuta riconosciuto a Credemvita S.p.A. dalla banca ordinante;

· assegno circolare, assegno postale o assegno bancario ai quali verranno applicati due giorni lavorativi di valuta dalla data di versamento.

Dichiara di aver ricevuto il "Fascicolo informativo" di Investire Sicuro (tariffa 60024), prende atto che lo stesso é depositato presso lo studio del dott. Guido Corradi, notaio in Reggio Emilia in data 08/06/2006, repertorio n. 88154, raccolta n. 17575, e dichiara di aver ricevuto il "Progetto esemplificativo in forma personalizzata".

firma Contraente

✗

Reggio Emilia

Nel documento INVESTIRE SICURO Contratto di assicurazione a capitale differito rivalutabile con controassicurazione speciale a premi liberi (Tariffa 60024) (pagine 31-34)