Ipotesi per una gestione sostenibile della complessità; analisi economica

grado di conciliare le differenze individuali per quanto possibile in tutte le fasi del processo, dalla prevenzione attraverso la diagnosi e il trattamento al follow-up. “Medicina personalizzata o della pre-cisione” è un termine alternativo che vuole inda-gare gli elementi specifici responsabili della pato-logia in un dato individuo in un momento speci-fico. Il termine comprende l’utilizzo di strumenti per la stratificazione e prende in considerazione la miriade di fattori che possono influenzare lo sviluppo della malattia in un dato individuo, tra cui non solo i fattori genetici e biologici, ma anche le influenze ambientali e legate allo stile di vita. Si può sostenere che l’obiettivo principale della personalizzazione è riconoscere la posizione dei pazienti e dei cittadini al centro del sistema, non solo come destinatari di assistenza, ma come par-tecipanti attivi nel processo. Così, il futuro della medicina potrebbe essere meglio definito come personalizzato, predittivo, preventivo e parteci-pativo, una visione conosciuta come medicina P4. In questo capitolo cercheremo di delineare un possibile approccio alla gestione del malato complesso in un’ottica di medicina di sistema (Systems Medi-cine). Partiremo da un’analisi del contesto attuale di gestione del malato complesso, per proporre un possibile modello di presa in carico attraverso una piattaforma di cure integrate.

Sistema Sanitario e P4/Systems Medicine: una pro-posta concreta di integrazione operativa.

Systems Medicine e malato complesso

Il nostro approccio all’assistenza sanitaria sta su-bendo un radicale cambiamento. Questo feno-meno è predittivo di un nuovo modello di assi-stenza sanitaria, comunemente conosciuto come medicina di sistema o “Systems Medicine”, e ha implicazioni di ampia portata per tutti i soggetti interessati, dai singoli cittadini europei ai respon-sabili istituzionali delle politiche regionali ed eu-ropee. Per raggiungere questo obiettivo bisogna posizionare i singoli cittadini al centro del processo dell’assistenza sanitaria. Senza la partecipazione dei cittadini, disposti a condividere le loro infor-mazioni personali, non possono essere sviluppate le basi scientifiche e tecnologiche della medicina personalizzata. Sostenere la partecipazione a livello cittadino nel contesto dell’assistenza sanitaria ri-chiederà sforzi simili anche per garantire la parte-cipazione degli altri stakeholder.

Definizioni

La medicina di sistema può essere definita come una personalizzazione dell’assistenza sanitaria in

Il malato complesso

Il modello dell’individuo malato che più comu-nemente contraddistingue il nostro secolo è non tanto l’individuo affetto da un’unica e definita malattia, acuta e risolvibile nel breve-medio ter-mine, quanto piuttosto un malato cronico, affetto da più patologie incidenti contemporaneamente, in cui il fenotipo clinico risultante è determinato e influenzato non solo da fattori biologici (malat-tia-specifici), ma anche da determinanti non bio-logici (status sociofamiliare, economico, ambien-tale, accessibilità alle cure ecc.), che interagiscono fra loro e con i fattori malattia-specifici in maniera dinamica a delineare la tipologia del “malato com-plesso”. L’approccio assistenziale nei confronti delle patologie cronico-degenerative si realizza, secondo il livello di complessità, nella gestione territoriale, nel ricovero ospedaliero (quando la patologia necessita di un setting appropriato di assistenza secondaria/terziaria) e/o nella gestione condivisa fra territorio e ospedale, spesso a scapito della continuità, dell’appropriatezza e della qualità di vita del paziente e dei suoi caregivers.

I più recenti Piani Nazionali e Regionali hanno sempre più evidenziato la necessità di una mag-giore appropriatezza di utilizzo delle risorse e di efficacia delle cure. In questo ambito è stata af-frontata, anche se in modo non sistematico, la problematica della gestione dei malati complessi. Cerchiamo di muoverci nell’attuale sistema per cercare di comprendere come si può identificare, in base ad alcuni parametri che spiegheremo, il “popolo” dei malati complessi e come, nel breve periodo, si possa cercare tramite la loro identifi-cazione di giungere a una semplifiidentifi-cazione gestio-nale, e forse, a dei risparmi di risorse.

Obiettivi nella gestione della complessità dovreb-bero essere: il miglioramento del percorso del ma-lato (aspetto organizzativo) e il miglioramento

dell’approccio clinico al malato (aspetto medico-assistenziale). L’incremento delle patologie cro-niche e complesse dovrebbe innanzitutto essere fronteggiato con l’attivazione dei servizi territoriali sanitari e sociosanitari, quali l’assistenza domici-liare integrata, che permettano di ridurre il rischio di scompenso e quindi di ricovero. I reparti di Medicina Interna, e non solo, continuano a essere, infatti, luogo abituale di ricovero per pazienti an-ziani, e non, con polipatologia. Tali pazienti, se monitorati e quindi sottoposti a una diagnostica efficiente e tempestiva, potrebbero essere gestiti in regime territoriale piuttosto che con ricovero o con ricoveri brevi e non ripetuti. Un’azione me-glio coordinata tra ospedale e strutture sanitarie territoriali, soprattutto nella fase pre-ricovero o precoce post-dimissioni di soggetti principalmente, ma non necessariaprincipalmente, anziani con poli -patologia e politerapia, può concorrere a mante-nere il più a lungo possibile la stabilizzazione cli-nica ottenuta con l’ospedalizzazione e a ridurre i ricoveri ripetuti.

In secondo luogo l’organizzazione del percorso di tali pazienti, nell’ambito dei reparti, dovrebbe es-sere razionalizzata in modo da abbattere le giornate di degenza e, quando possibile, da evitare il ripe-tersi dei ricoveri tramite un migliore grado di co-ordinamento delle cure, garantendo continuità delle informazioni e delle cure e completa comu-nicazione alla dimissione.

Il principale svantaggio economico si determina, infatti, perché spesso il malato complesso implica un impegno prolungato e spesso ripetuto dei posti letto, il ripetersi di esami diagnostici, il sovrapporsi di terapie non perfettamente coordinate ecc. dif-ficilmente associate a un rimborso vantaggioso delle prestazioni.

Infatti, la carenza della pronta disponibilità di adeguate informazioni diagnostico-terapeutiche soprattutto in soggetti dai ripetuti ricoveri

ospe-dalieri e che assumono molteplici farmaci deter-mina l’amplificazione e la ripetizione di prestazioni diagnostiche con ricadute economiche per il Ser-vizio Sanitario Nazionale (SSN).

Un “approccio di sistema” al malato complesso

Nel tentativo di sviluppare un approccio di sistema al problema della complessità in medicina cre-diamo che innanzitutto sia necessario poter iden-tificare la popolazione dei malati complessi per poterne analizzare le caratteristiche e quindi per poter delineare schemi e percorsi gestionali appro-priati. Dobbiamo quindi identificare alcuni para-metri che caratterizzano il “malato complesso”. Una prima caratteristica rilevante dei malati com-plessi in base alla logica e ai risultati ottenuti in let-teratura e in un sistema dove la Medicina Territo-riale è debole come il nostro è rappresentata dai coveri ripetuti. Questi sono definiti come quei ri-coveri ordinari, in acuzie, a carico del SSN che hanno luogo nello stesso presidio, con stessa Macro Categoria (MDC) e in un intervallo temporale di 0-30 giorni dalla dimissione del precedente ricovero. I dati della letteratura suggeriscono che la percen-tuale di ricoveri ripetuti sia rilevante nei reparti di Medicina Interna: 13,2% nei 30 giorni; 17,9% nei 3 mesi; 41% nei 9-11 mesi. Altro elemento im-portante è la pluripatologia nei ricoveri ripetuti nell’arco dei 9-12 mesi successivi. Questo dato in-dica, tra l’altro, che tali pazienti necessitano un fol-low-up individualizzato al fine di evitare il ripetersi dell’ospedalizzazione. E ancora, le “dimissioni dif-ficili” possono essere un altro indicatore di com-plessità. I pazienti complessi, ricoverati general-mente presso le Unità Operative di Medicina In-terna o Geriatria o in reparti specialistici medico-chirurgici, ricevono cure che, se non determinano la guarigione, possono richiedere lunghi periodi di

ricovero per una stabilizzazione sufficiente a garan-tire un rientro a domicilio in sicurezza.

Alcuni ricercatori hanno effettuato uno studio per valutare la complessità sanitaria, socioassistenziale e di utilizzo delle risorse ospedaliere da parte dei pa-zienti ricoverati nel reparto di Medicina per acuti dell’Ospedale S. Spirito di Roma. I dati riguardano il primo trimestre del 2005 e 259 ricoveri, di cui il 75,3% relativo a pazienti con età superiore ai 65 anni. Sul totale dei ricoveri nell’arco dell’anno, il 41,7% è rappresentato da ricoveri ripetuti. Per la maggior parte dei pazienti l’accesso avviene tramite Pronto Soccorso senza richiesta del medico. Le pa-tologie, desunte dalla diagnosi di accettazione del Pronto Soccorso che più spesso sono state causa di ricovero ripetuto, sono febbre (11,6%), dispnea (11,0%) e dolore toracico (5%). Le principali dia-gnosi alla dimissione, classificate in base ai DRG, sono state le patologie riguardanti l’apparato car-diocircolatorio, in particolare scompenso cardiaco (9,3%), e l’apparato respiratorio, con insufficienza respiratoria (6%) e broncopolmonite (4,4%). La maggior parte dei pazienti ha avuto alla dimissione diagnosi di pluripatologia. Inoltre, dall’analisi stati-stica svolta dagli autori, la percentuale di pazienti con tre o più patologie è risultata significativamente più elevata nel gruppo con ricoveri ripetuti piuttosto che nel gruppo con un solo ricovero. Il 67% dei pazienti ha avuto una dimissione ordinaria al proprio domicilio (con il 6,6% in dimissione protetta), il 24% è stato trasferito in altra sede (post-acuzie e reparti riabilitativi), l’8,2% è deceduto. Gli autori non analizzano eventuali dimissioni difficili.

Analisi del malato complesso nella Regione Lazio

Proviamo però ad analizzare la possibile complessità a 360° dividendo l’ipotetica popolazione dei malati complessi per fasce di età: i pediatrici (0-14), le

fasce intermedie (malati acuti) 15-44 e 45-64 e gli anziani > 65 anni. Per tali malati, a fini esemplifi-cativi andiamo ad analizzare i ricoveri ripetuti fa-cendo riferimento ai dati dell’ASP per la Regione Lazio nel 2010.

I ricoveri in acuzie ordinari nella Regione Lazio per il 2010 presi in considerazione sono 545.632. Tra questi quelli ripetuti sono stati 44.719 (8,2%), quelli con almeno 3 ricoveri nell’anno 9793 (1,8%), di cui 6166 con 3 ricoveri ripetuti e 3627 con più di 3 ricoveri (Tabella 8.1).

Dei 44.719 ricoveri ripetuti, il 38% avviene entro 30 giorni dal primo ricovero, il 56% entro 60 giorni, il 68% entro 90 giorni, il 76% entro 120. Nella Tabella 8.2 è riportato come indice di com-plessità il peso relativo APR DRG (Metodologia APPRO). Tale peso è un indice sintetico che esprime l’assorbimento di risorse di un determi-nato ricovero rispetto al complesso dei ricoveri considerati. In tale sistema a ogni sottoclasse di severità di un determinato raggruppamento è as-segnato un peso relativo.

Il numero di pazienti a cui risultano associati ri-coveri ripetuti nella Regione Lazio nel 2010 sono stati 33.997, con un numero medio di ricoveri ripetuti pari a 2,3. I pazienti con almeno 3 ricoveri sono stati 5959 (18%). Abbiamo quindi suddiviso il numero di pazienti con ricoveri ripetuti nell’arco

dell’anno per fasce di età e per numero di ricoveri ripetuti (Tabella 8.3). Si può notare che i ricoveri ripetuti risultano in maggior numero nelle classi 15-44 e 45-64, perché i ricoveri complessivi con-siderati fanno riferimento anche a DRG chirurgici e a episodi di ricovero che non hanno a che fare con la “complessità”.

Rispetto alle patologie causa dei ricoveri ripetuti, la maggior parte è rappresentata da problematiche cardiologiche, polmonari e respiratorie, urinarie e cerebrali (Tabella 8.4). Complessivamente queste patologie motivano circa il 34% dei ricoveri ripe-tuti.

Se poi dettagliamo ulteriormente l’analisi guar-dando ai dati divisi per fasce di età notiamo che

Classe di età Anno 2010

0-14 3901 15-44 10.659 45-64 10.445 65-74 8128 75-84 8637 > 84 2949 Totale 44.719

Tabella 8.1 Totale ricoveri ripetuti nell’anno solare 2010, Regione Lazio, divisi per classi di età

Classe di età 2 3 4 5 Totale

0-14 2377 372 90 82 2921 15-44 6641 920 276 210 8047 45-64 6321 881 281 226 7709 65-74 5110 782 191 122 6205 75-84 5551 865 202 97 6715 > 84 2038 268 67 27 2400 Totale 28.038 4088 1107 764 33.997

Tabella 8.3 Numero di ricoveri ripetuti (pazienti) per fasce di età e per numero di ricoveri ripetuti. Regione Lazio 2010

Classe di età N Media peso APR

0-14 3901 0,8681966 15-44 10.659 0,7170368 45-64 10.444 0,9475375 65-74 8128 1,049389 75-84 8638 1,007814 > 84 2949 0,8897717 Totale 44.719 0,9120237

Tabella 8.2 Complessità dei ricoveri: n. ricoveri ripetuti per classe di età e peso medio APR

DRG Descrizione Freq. Freq. in % sul totale

127 Insufficienza cardiaca e shock 2592 0,056 87 Edema polmonare e insufficienza respiratoria 1235 0,027 139 Aritmia e alterazioni della conduzione cardiaca senza CC 822 0,018 202 Cirrosi e epatite alcolica 788 0,018 332 Altre diagnosi relative a rene e vie urinarie, età > 17 anni senza CC 718 0,016 316 Insufficienza renale 640 0,014 273 Malattie maggiori della pelle senza CC 578 0,013 125 Malattie cardiovascolari eccetto infarto miocardico acuto, con cateterismo cardiaco 456 0,010

e diagnosi non complicata

130 Malattie vascolari periferiche con CC 441 0,010 138 Aritmia e alterazioni della conduzione cardiaca con CC 437 0,010 558 Interventi sul sistema cardiovascolare per via percutanea con stent medicato 403 0,009

senza diagnosi cardiovascolare maggiore

88 Malattia polmonare cronica ostruttiva 378 0,0085 143 Dolore toracico 353 0,008 144 Altre diagnosi relative all’apparato circolatorio con CC 337 0,0075 479 Altri interventi sul sistema cardiovascolare senza CC 330 0,0074 12 Malattie degenerative del sistema nervoso 319 0,0071 26 Convulsioni e cefalea età < 18 anni 313 0,007 552 Altro impianto di pacemaker cardiaco permanente senza diagnosi cardiovascolare maggiore 301 0,007 249 Assistenza riabilitativa per malattie del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo 255 0,006 131 Malattie vascolari periferiche senza CC 250 0,006 124 Malattie cardiovascolari eccetto infarto miocardico acuto, con cateterismo cardiaco 215 0,005

e diagnosi complicata

132 Aterosclerosi con CC 215 0,005 271 Ulcere della pelle 154 0,004 133 Aterosclerosi senza CC 150 0,0034 98 Bronchite e asma, età < 18 anni 133 0,003 15 Attacco ischemico transitorio e occlusioni precerebrali 132 0,003 211 Interventi su anca e femore, eccetto articolazioni maggiori, età > 17 anni senza CC 132 0,003 397 Disturbi della coagulazione 118 0,003 563 Convulsioni, età > 17 anni senza CC 17 117 0,003 298 Disturbi della nutrizione e miscellanea di disturbi del metabolismo, età < 18 anni 115 0,003 551 Impianto di pacemaker cardiaco permanente con diagnosi cardiovascolare maggiore 112 0,0025

o di defibrillatore automatico (AICD) o di generatore di impulsi

121 Malattie cardiovascolari con infarto miocardico acuto e complicanze maggiori, dimessi vivi 109 0,0024

Tabella 8.4 N. dimissioni per DRG tra i ricoveri ripetuti. Regione Lazio, Anno 2010

per quanto riguarda la principale causa di ripeti-zione dei ricoveri, che è l’insufficienza cardiaca e shock, questa risulta la prima causa e l’edema pol-monare e l’insufficienza respiratoria la seconda e la terza causa per le classi più anziane (65-74, 75-84 e oltre 75-84). Per i più anziani (75-84+) seguono quindi insufficienza renale, malattie polmonari e aritmie. Per la classe 75-84 seguono aritmie, in-sufficienza renale, altri problemi cardiovascolari e problemi polmonari. Per le classi di età inferiore, invece, la prima causa risulta essere diversa e in particolare la cirrosi e l’epatite alcolica risultano la principale causa per la classe 45-64 seguita da problematiche renali e relative alle vie urinarie,

dall’insufficienza cardiaca e shock e quindi dalle malattie maggiori della pelle, dall’aritmia e da malattie cardiovascolari; per la classe 15-44 la prima causa è rappresentata da problematiche re-nali e urinarie, malattie maggiori della pelle, pro-blematiche di aritmia. Infine, per i pazienti pe-diatrici la prima causa risulta essere convulsioni e cefalea, bronchite e asma, disturbi della nutrizione e disturbi della coagulazione.

Altro parametro rilevante, nell’identificazione dei malati complessi, è rappresentato dalle dimissioni difficili. La dimissione difficile è, quindi, general-mente definita come una dimissione ritardata per-ché nel rispetto della continuità terapeutica

assi-DRG Descrizione Freq. Freq. in % sul totale

142 Sincope e collasso senza CC 109 0,0024 113 Amputazione per disturbi circolatori eccetto amputazione arto superiore e dita piede 95 0,002 246 Artropatie non specifiche 87 0,002 321 Infezioni del rene e delle vie urinarie, età > 17 anni senza CC 85 0,002 91 Polmonite semplice e pleurite, età < 18 anni 71 0,0016 296 Disturbi della nutrizione e miscellanea di disturbi del metabolismo, età > 17 anni con CC 71 0,0016 118 Sostituzione di pacemaker cardiaco 70 0,0016 320 Infezioni del rene e delle vie urinarie, età > 17 anni con CC 67 0,0015 81 Infezioni e infiammazioni respiratorie, età < 18 anni 66 0,0015 301 Malattie endocrine senza CC 66 0,0015 300 Malattie endocrine con CC 65 0,0015 562 Convulsioni, età > 17 anni con CC 20 65 0,0015 17 Malattie cerebrovascolari aspecifiche senza CC 63 0,0014 114 Amputazione arto superiore e dita piede per malattie apparato circolatorio 57 0,0013 13 Sclerosi multipla e atassia cerebellare 56 0,0013 565 Diagnosi relative all’apparato respiratorio con respirazione assistita > 96 ore 49 0,0011 523 Abuso o dipendenza da alcool/farmaci senza terapia riabilitativa senza CC 46 0,0010 92 Malattia polmonare interstiziale con CC 44 0,0010 577 Inserzione di stent carotideo * 44 0,0010 322 Infezioni del rene e delle vie urinarie, età < 18 anni 42 0,0001 0,33164

stenziale necessita di “un consumo di risorse eco-nomiche, umane e organizzative che vanno oltre le potenzialità del paziente e dei suoi familiari”. La Tabella 8.5 mostra come, associati anche ai DRG maggiormente “responsabili” di ricoveri ripetuti, vi siano anche episodi di dimissioni difficili. I rico-veri con dimissioni difficili sono qui interpretati come ricoveri le cui giornate di degenza sono “oltre soglia” dove per “soglia” s’intende le giornate di degenza previste per uno specifico DRG.

Come possiamo notare presentano degenze oltre il valore soglia il 22% dei ricoveri per infezioni e infiammazioni respiratorie in pazienti con età in-feriore ai 18 anni, il 16% dei ricoveri per disturbi della nutrizione, il 13% dei ricoveri per malattie cardiovascolari, il 7% dei ricoveri per convulsioni e cefalea in pazienti con età inferiore ai 18 anni, circa il 5% dei ricoveri ripetuti dovuti a insuffi-cienza cardiaca e shock, per cirrosi ed epatite al-colica, per malattia polmonare cronica ostruttiva, per aritmia e problemi circolatori, il 3% dei

rico-veri dovuti a edema polmonare e insufficienza re-spiratoria e per insufficienza renale.

Nella Tabella 8.6 sono riportati i DRG associati ai ricoveri ripetuti 3 volte e di rilevanza per la complessità. Sul totale di 6166 ricoveri ripetuti 3 volte, 3289 (53% circa) sono relativi a patologie collegate con la complessità.

Nella Tabella 8.7 sono riportati i DRG associati ai ricoveri ripetuti più di 3 volte e di patologie ri-conducibili alla complessità. Sul totale di 3627, 1998 (55%) sono ricoveri per patologie ricondu-cibili alla complessità.

Complessivamente, quindi, sui 9793 ricoveri petuti almeno 3 volte il 54% potrebbe essere ri-conducibile a cause di complessità.

Andando a valutare poi il peso medio APR DRG per i ricoveri ripetuti almeno 3 volte e attribuibili alla complessità si nota che il peso medio è pari a circa 0,7 e quindi inferiore alla media dei pesi del totale dei ricoveri ripetuti, sempre con riferimento al 2010. Questo può attribuirsi al fatto che stiamo

DRG Descrizione N

127 Insufficienza cardiaca e shock 110 125 Malattie cardiovascolari eccetto infarto miocardico acuto, con cateterismo cardiaco e diagnosi non complicata 56 139 Aritmia e alterazioni della conduzione cardiaca senza CC 46 202 Cirrosi e epatite alcolica 39 249 Assistenza riabilitativa per malattie del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo 37 87 Edema polmonare e insufficienza respiratoria 33 26 Convulsioni e cefalea età < 18 anni 24 138 Aritmia e alterazioni della conduzione cardiaca con CC 20 88 Malattia polmonare cronica ostruttiva 19 144 Altre diagnosi relative all’apparato circolatorio con CC 19 316 Insufficienza renale 18 298 Disturbi della nutrizione e miscellanea di disturbi del metabolismo, età < 18 anni 18 81 Infezioni e infiammazioni respiratorie, età < 18 anni 15

* Sono riportati solo i DRG cui corrispondono un numero di dimissioni ≥ 15.

DRG Descrizione Freq.

127 Insufficienza cardiaca e shock 464 241 Malattie del tessuto connettivo senza CC 249 87 Edema polmonare e insufficienza respiratoria 248 202 Cirrosi e epatite alcolica 159 273 Malattie maggiori della pelle senza CC 137 240 Malattie del tessuto connettivo con CC 122 332 Altre diagnosi relative a rene e vie urinarie, età > 17 anni senza CC 102 130 Malattie vascolari periferiche con CC 100 139 Aritmia e alterazioni della conduzione cardiaca senza CC 99 316 Insufficienza renale 94 179 Malattie infiammatorie dell’intestino 71 208 Malattie delle vie biliari senza CC 66 144 Altre diagnosi relative all’apparato circolatorio con CC 66 138 Aritmia e alterazioni della conduzione cardiaca con CC 66 205 Malattie del fegato eccetto neoplasie maligne, cirrosi, epatite alcolica con CC 60 88 Malattia polmonare cronica ostruttiva 60 26 Convulsioni e cefalea età < 18 anni 59 183 Esofagite, gastroenterite e miscellanea di malattie dell’apparato digerente, età > 17 anni senza CC 52 333 Altre diagnosi relative a rene e vie urinarie, età < 18 anni 44 143 Dolore toracico 44 125 Malattie cardiovascolari eccetto infarto miocardico acuto, con cateterismo cardiaco e diagnosi non complicata 44 324 Calcolosi urinaria senza CC 43 204 Malattie del pancreas eccetto neoplasie maligne 43 89 Polmonite semplice e pleurite, età > 17 anni con CC 43 131 Malattie vascolari periferiche senza CC 42 207 Malattie delle vie biliari con CC 39 574 Diagnosi ematologiche/immunologiche maggiori eccetto anemia falciforme e coagulopatie 37 552 Altro impianto di pacemaker cardiaco permanente senza diagnosi cardiovascolare maggiore 35 395 Anomalie dei globuli rossi, età > 17 anni 35 140 Angina pectoris 34 132 Aterosclerosi con CC 30 272 Malattie maggiori della pelle con CC 28 331 Altre diagnosi relative a rene e vie urinarie, età > 17 anni con CC 27 271 Ulcere della pelle 27

Tabella 8.6 DRG associati ai ricoveri ripetuti 3 volte

DRG Descrizione Freq.

206 Malattie del fegato eccetto neoplasie maligne, cirrosi, epatite alcolica senza CC 26 133 Aterosclerosi senza CC 26 124 Malattie cardiovascolari eccetto infarto miocardico acuto, con cateterismo cardiaco e diagnosi complicata 24 79 Infezioni e infiammazioni respiratorie, età > 17 anni con CC 24 145 Altre diagnosi relative all’apparato circolatorio senza CC 22 299 Difetti congeniti del metabolismo 21 85 Versamento pleurico con CC 20 184 Esofagite, gastroenterite e miscellanea di malattie dell’apparato digerente, età < 18 anni 19 113 Amputazione per disturbi circolatori eccetto amputazione arto superiore e dita piede 18 563 Convulsioni, età > 17 anni senza CC 17 17 182 Esofagite, gastroenterite e miscellanea di malattie dell’apparato digerente, età >17 anni con CC 15 321 Infezioni del rene e delle vie urinarie, età > 17 anni senza CC 15 326 Segni e sintomi relativi a rene e vie urinarie, età > 17 anni senza CC 13 297 Disturbi della nutrizione e miscellanea di disturbi del metabolismo, età > 17 anni senza CC 13 141 Sincope e collasso con CC 13 134 Ipertensione 13 298 Disturbi della nutrizione e miscellanea di disturbi del metabolismo, età < 18 anni 13