La nascita delle Aree vaste

Il Servizio sanitario toscano fonda la propria organizzazione e sostenibilità su una particolare articolazione basata sul concetto di Area vasta, inteso quale strumento di garanzia per una crescita equilibrata “in rete” dell’intero sistema.

L’art. 11 della L. R. 22/2000, istitutiva delle Aree vaste, definisce la loro struttura organizzativa e recita: ”Le Aziende sanitarie locali e le Aziende ospedaliero-universitarie concorrono, nella specificità propria del ruolo e dei compiti di ciascuna, allo sviluppo a rete del sistema sanitario attraverso la programmazione interaziendale di Area vasta. I contenuti e gli obiettivi principali della programmazione di Area vasta sono definiti dal piano sanitario regionale.

Per l’esercizio delle funzioni di cui al comma 1 sono individuate le seguenti Aree vaste:

a) Area vasta nord - ovest, comprendente le Aziende unità sanitarie locali 1 di Massa e Carrara, 2 di Lucca, 5 di Pisa, 6 di Livorno e 12 di Viareggio, nonché l’Azienda ospedaliero-universitaria Pisana;

b) Area vasta centro, comprendente le Aziende unità sanitarie locali 3 di Pistoia, 4 di Prato, 10 di Firenze e 11 di Empoli, nonché le Aziende ospedaliero-universitarie Careggi e Meyer di Firenze;

c) Area vasta sud - est, comprendente le Aziende unità sanitarie locali 7 di Siena, 8 di Arezzo e 9 di Grosseto, nonché l’Azienda ospedaliero- universitaria Senese”.

In ciascuna Area vasta è costituito un comitato, composto dai Direttori generali delle Aziende sanitarie facenti parte dell’area e dal direttore dell’Ente per i servizi tecnico-aministrativi di Area vasta di cui all’articolo 99 sexies della suddetta L.R.

Il comitato è presieduto da un coordinatore, individuato dalla Giunta regionale tra i direttori generali delle Aziende unità sanitarie locali dell’Area vasta.

Il ruolo principale svolto dal Comitato è di elaborare le proposte dei piani di Area vasta ed approvare le intese e gli accordi tra i soggetti rientranti territorialmente nell’area.

Di supporto alle dette funzioni, sono costituiti in ogni Area vasta appositi gruppi di lavoro composti da specifiche figure tecnico-professionali individuate dal Comitato all’interno delle Aziende sanitarie.

A livello d’Area vasta si valorizza, perciò, l’apporto dei professionisti, al fine di ricevere input essenziali per una programmazione corretta dei servizi, e per il governo unitario dei percorsi assistenziali.

Obiettivi dichiarati della Regione sono l’implementazione, tra i vari attori del sistema, di procedure gestionali tipiche delle realtà produttive (contabilità analitica, il controllo di gestioni, budgeting) già ampiamente diffuse, ma non omogeneamente sviluppate, l’introduzione sistematica di programmi di sviluppo aziendali, la valutazione economica dei risultati e della produttività.

La valorizzazione dei livelli sovraziendali, d’Area vasta e regionale, è finalizzata a rendere confrontabili le condizioni delle singole aziende sanitarie, per evitare l’autoreferenzialità e per determinare standard uniformi di funzionamento e produttività.

Perseguire l’obiettivo della massima efficienza del servizio sanitario regionale significa anche operare una radicale ottimizzazione delle attività gestionali, attraverso il perseguimento di economie di scala e semplificazione nelle procedure.

Questo percorso configura una vera e propria seconda fase dell’aziendalizzazione, che attribuisce alle Aziende sanitarie competenze piene nella gestione dei servizi alla persona, riducendone l’impegno nelle funzioni tecnico-amministrative di gestione da affidare a strutture specializzate di supporto a livello interaziendale di Area vasta.

Nel confermare le procedure ed il ruolo della programmazione aziendale occorre prendere atto dei limiti di tale livello di programmazione.

Il sistema sanitario, infatti, si caratterizza per una notevole articolazione dell’offerta e per una variabilità non sempre programmabile o semplicemente prevedibile della domanda.

Tali caratteristiche, affiancate al meccanismo economico della remunerazione a tariffa compensativa in regime di “mobilità sanitaria” inducono talvolta comportamenti in contrasto con una logica a rete del sistema, finalizzati piuttosto al raggiungimento di una “autosufficienza” aziendale.

La scelta della Toscana, con l’obiettivo di privilegiare l’appropriatezza degli interventi e l’integrazione dei servizi nei percorsi assistenziali, è quella di potenziare lo sviluppo armonico della rete.

Nella consapevolezza che per l’attività specialistica a carattere ospedaliero la dimensione aziendale è insufficiente a garantirne gli obiettivi, nella normativa regionale è stato definito il livello interaziendale della concertazione di Area vasta, con finalità di programmazione dell’attività e di regolazione degli scambi economici.

L’Area vasta infatti, con la sua caratteristica di bacino territoriale in cui è soddisfatto circa il 90% della domanda della popolazione di riferimento, rappresenta di fatto il livello ottimale della programmazione e della integrazione dell’offerta.

I Piani sanitari regionali susseguitisi nel tempo hanno attribuito compiti definiti alla concertazione interaziendale nelle Aree vaste, attribuendo a queste il livello superiore di programmazione strategica del sistema cui si intende dare maggiore forza, soprattutto in ambito specialistico e ospedaliero.

L’Area vasta è, inoltre, il luogo di concertazione in cui, mediante accordi convenuti con i Sindaci e gli altri soggetti del coordinamento, si apportano modifiche alle previsioni gestionali in atto e si consolidano le previsioni dei Piani attuativi locali e di quelli ospedalieri.

Al fine di una maggiore consapevolezza dei “numeri” di cui si compongono le tre macroaree, è stato implementato un sistema di controllo di gestione ed attivato un “Bilancio consolidato di Area vasta”, consentendo una valutazione economica integrata dei risultati aziendali e del connesso impiego di risorse.

Peraltro, allo scopo di garantire la corrispondenza con le scelte effettuate in sede di programmazione e sviluppo organizzativo, l’avvio di attività non esistenti è sottoposto a preventiva concertazione di Area vasta con l’intento di considerare al meglio la mission delle singole Aziende sanitarie e dei relativi vincoli di sistema.

In particolare per le attività relative a funzioni operative a carattere regionale e per il potenziamento di attività con investimenti rilevanti, l’Azienda sanitaria assume iniziative solo a seguito di preventivi accordi in ambito di Area vasta che ne valutino gli effetti in termini di qualificazione delle prestazioni, costi, effetti sulla mobilità sanitaria, fattibilità e produttività.

L’Azienda sanitaria locale, inoltre, concorda in sede di Area vasta i programmi di sviluppo o contenimento dell’attività per evitare che possano verificarsi fenomeni di duplicazione di attività in eccesso e variazioni di rilievo nei flussi di mobilità.

Per gli ambiti sopra definiti la concertazione, rappresentando atto di programmazione regionale, costituisce elemento per la verifica di funzionalità delle domande di accreditamento rispetto alla programmazione regionale.

Al fine di consentire l’esercizio del governo clinico ai diversi livelli del sistema e la crescita in rete del sistema di offerta delle prestazioni specialistiche di ricovero ed ambulatoriali di secondo livello, le aziende sanitarie di ciascuna Area vasta individuano funzioni di coordinamento tecnico interaziendale, anche in forma dipartimentale, per settori omogenei, che, anche sulla base di specifici indirizzi regionali, hanno i seguenti compiti:

- elaborare proposte di sviluppo delle attività che rispondano ai requisiti della programmazione di Area vasta, così come sopra definiti, che tengano conto dell’evoluzione delle procedure cliniche e diagnostiche e dei livelli di complessità e qualificazione delle prestazioni;

- garantire un effettivo coordinamento delle attività delle singole aziende sanitarie, che preveda l’utilizzo pieno delle professionalità presenti, al fine di assicurare al cittadino percorsi assistenziali integrati;

- proporre, a livello regionale, apposite linee guida, convalidare quelle esistenti o elaborate dalla Commissione regionale allo scopo

costituita, curarne l’implementazione e la valutazione a livello di Area vasta, al fine di sviluppare una vera e propria funzione di clinical governance.

Il coordinamento tecnico interaziendale deve tendere alla valorizzazione in rete dei livelli di offerta delle prestazioni e dei servizi specialistici esistenti nelle diverse aziende sanitarie, fatte salve le attività di alta specializzazione, per le quali sono individuate le competenze delle Aziende ospedaliere.

Le funzioni dell’Area vasta, così delineate, comprendono sia attività di programmazione che attività più propriamente di coordinamento o indirizzo organizzativo e finanziario.

Per le funzioni territoriali e per quelle di prevenzione collettiva, fermo restando il livello di direzione operativa aziendale, possono essere adottati atti di concertazione interaziendale in relazione a progetti e programmi di interesse comune a dimensione sovra aziendale.

Sulla base degli indirizzi del precedente PSR, si è introdotta nel sistema una profonda innovazione organizzativa che ha visto la costituzione di strutture consortili interaziendali cui sono state delegate alcune funzioni tecnico-amministrative delle aziende, in primo luogo quelle relative agli acquisti di beni e servizi60_.

Alle iniziative per il potenziamento delle funzioni gestionali di Area vasta, quali quelle ricordate degli acquisti e della gestione logistica dei materiali, occorrerà affiancare un’analisi più approfondita di alcune funzioni tecnico-amministrative tipiche della gestione aziendale pubblica e privata.

Si fa riferimento in particolare a quelle funzioni che hanno visto nel mondo produttivo privato processi di riaggregazione e specializzazione finalizzati ad innalzare il livello di efficienza del sistema.

Sono funzioni che non attengono direttamente all’erogazione di prestazioni sanitarie in rapporto con il cittadino e nelle quali sono possibili rilevanti miglioramenti sia in termini qualitativi che economici.

Il grado di ottimizzazione della loro gestione e l’eventuale loro allocazione a livello sovra aziendale, ove opportuno e possibile, potranno portare ad una ridefinizione della natura stessa delle Aziende sanitarie, accentuandone il carattere di fornitore di servizi alla persona ed alla collettività e riducendone i compiti negli ambiti gestionali e di supporto.

In tal senso, il processo potrà definire una vera e propria seconda fase di aziendalizzazione.

Parimenti si dovranno sviluppare analisi e programmi tesi a migliorare la qualità dei servizi e dell’organizzazione anche attraverso un ripensamento dell’assetto delle risorse umane, tenendo conto delle nuove figure professionali che emergono a seguito dei modificati processi formativi d’accesso.