Le origini

L’accreditamento si è sviluppato in tempi e modi molto differenti in quasi tutti i paesi occidentali, le diverse forme dei sistemi di accreditamento permettono di confrontare i diversi modi di concepire l’erogazione, la verifica sull’assistenza e i servizi erogati all’utenza. La ragione principale dell’estensione dell’istituto dell’accreditamento è da ricercare principalmente nella necessità di dotarsi di un sistema di controllo, nonché di regolazione, valido, che contempli la necessità di assistenza di qualità, e al tempo stesso, ne controlli la diffusione sempre più in crescita.

La nascita dell’accreditamento, nella sua forma embrionale, risale all’inizio dello scorso secolo per opera dell’American College of Surgeon, che ebbe l’iniziativa di impegnarsi a standardizzare le strutture ospedaliere ed il modo di lavorare degli ospedali, per far si che le istituzioni, con ideali più elevati, avessero il giusto riconoscimento davanti alla comunità professionale, e che le istituzioni con standard inferiori fossero stimolate a migliorare la qualità del loro lavoro. In tal modo i pazienti avrebbero ricevuto il trattamento migliore, ed i cittadini avrebbero avuto qualche strumento per riconoscere quelle istituzioni che si ispiravano ai più alti ideali della medicina.10 Questa dichiarazione pone l’attenzione esplicita sul concetto di miglioramento continuo della qualità e sul valore centrale del paziente-utente, quali elementi cardine, per la gestione ottimale dei sistemi sanitari improntati al miglioramento; questo accadeva negli Stati Uniti già nel 1912. Questa esigenza allora, ma attuale anche oggi, era da ricercare nella necessità di dotarsi di un sistema di controllo formale della corrispondenza dei requisiti delle strutture agli standard qualitativi ed organizzativi definiti, a fronte dell’aumento, in un regime di liberismo

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quale allora era negli Stati Uniti, di strutture sanitarie, sia a fini di lucro che non, con un bisogno quindi di controlli sempre più puntuali.

Nel 1917 l’American College of Surgeon definisce l’Hospital Standardization Program, che prevede cinque criteri di accreditamento cosiddetti minimum standard:11

1. I medici che operano nella struttura devono essere iscritti a un ordine;

2. Il personale medico deve essere in possesso della laurea in medicina, deve essere rispettoso delle regole deontologiche e in possesso di qualità professionali minime, indispensabili per l’esercizio della professione medica; 3. Il personale medico adotta le regole di funzionamento dell’ospedale, attraverso una riunione mensile analizza le esperienze cliniche utilizzando i dati derivanti dalle cartelle cliniche;

4. I pazienti debbono avere una cartella clinica completa, accessibile e precisa che contenga dati specifici quali l’anamnesi personale e della malattia, gli esami, la diagnosi, ecc.

5. L’ospedale deve inoltre possedere attrezzature tecnologiche per la diagnosi e la cura utilizzate da personale specializzato.

E’ chiaro come l’accento sia posto su una serie di requisiti funzionali e organizzativi, che devono garantire uno standard qualitativo di assistenza erogata al paziente. Scopo del programma era quello di garantire che le strutture più qualificate ricevessero un appropriato riconoscimento dalla professione e che quelle meno eccellenti potessero essere stimolate a elevare la qualità del lavoro; ulteriore scopo era far conoscere al pubblico le strutture più rispondenti alle aspettative.12

Nel corso degli anni a questa iniziativa aderiscono varie associazioni mediche quali L’American Medical Association, l’American Hospital Association, l’American College of Phisician, l’American Dental Association. Su questa scia nel 1951 nasce la JCAH (Joint Commission on Accreditation of Hospital), che nel 1953 pubblica

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Il termine accreditamento viene declinato per la prima volta nell’ambito sanitario nel programma ‘Minimum Standards for Hospitals’, proposto dalla associazione nord-americana dei chirurghi (in particolare da Ernest A. Codman), nel 1917.

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gli “Standards of Accreditation of Hospital”, relativi ai requisiti minimi delle strutture e delle competenze di chi eroga prestazioni sanitarie.

Nel 1965 con l’attivazione dei programmi Medicare e Medical, lo Stato federale riconosce l’accreditamento rilasciato dalla JCAH, e con i suddetti programmi l’accreditamento subisce un’evoluzione, passando dalla logica dei requisiti minimi, a quella di requisiti che devono promuovere la migliore qualità delle cure attraverso, l’analisi, la verifica, il controllo delle pratiche cliniche. Questa policy porta alla pubblicazione nel 1970 del “Accreditation Manual of Hospitals”.

Nel 1975 gli standard vengono estesi a tutte le strutture sanitarie, compresi ambulatori e case di riposo, con un’ulteriore definizione di requisiti in ordine alla sicurezza, all’uso dei farmaci, al controllo delle infezioni, all’appropriatezza delle tecnologie, alle attività di Quality Assiurance, all’interno delle strutture sanitarie. Nel 1985 vengono definite “le dieci tappe verso la qualità” alla base della Quality Assiurance, che diventerà e lo è a tutt’oggi elemento fondamentale dei sistemi per l’accreditamento delle strutture.

Si consideri che a prescindere dagli obiettivi perseguiti, e dalle dimensioni prese in considerazione, nella sostanza, la procedura di accreditamento é simile in tutti i sistemi, e prevede elementi essenziali che riprendono quelli del manuale della JCAHO:

1. Uno o più valutatori esterni (di parte terza) alla struttura valutata;

2. Definizione, per ogni dimensione indagata, di criteri ed indicatori per la valutazione di qualità;

3. Strutturazione dell’insieme dei criteri e degli indicatori in un manuale; 4. Richiesta volontaria da parte della struttura di essere accreditata;

5. Autovalutazione da parte della struttura del proprio livello di qualità, seguendo il percorso tracciato dal manuale;

6. Visita dei valutatori alla struttura durante la quale, sulla base delle informazioni raccolte, viene compilata la check list contenuta nel manuale; 7. Valutazione da parte dei valutatori dei risultati conseguiti dalla struttura; 8. Restituzione dei risultati della valutazione alla struttura valutata;

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10.Feed-back, è importante che, ottenuto il certificato, la procedura riprenda con la revisione-applicazione periodica di quanto previsto dal punto 2 al punto 9. La JCAH nel 1985, con l’estensione anche alle strutture extraospedaliere diventa JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Hospital Organization).

Nel 1986 la JCAHO sulla base di esperienze anche del settore industriale, avvia un percorso di cambiamento nell’accreditamento con l’Agenda for Change, che porterà al manuale di accreditamento nel 1995. L’Agenda for Change mira ad identificare soprattutto i processi più rilevanti per gli esiti dell’assistenza, introduce la valutazione di esito attraverso lo sviluppo di appositi indicatori, ridefinisce il sistema di accreditamento, preceduto da un’attenta e sistematica autovalutazione. Il paradigma passa da “ l’ospedale ha la capacità di produrre assistenza di qualità?" a “l’ospedale produce assistenza di qualità?”. In sostanza la JCAHO abbraccia la filosofia del Total Quality Management, focalizzato sulle aspettative del cliente e orientato verso il miglioramento continuo del prodotto e del servizio, dove ciascuno appartenente all’organizzazione, deve agire per far sì che si facciano le azioni necessarie a compiere il processo13.