Conta leucocitaria totale all’interno dell’intervallo di riferimento ma tendente al limite inferiore, con conta leucocitaria differenziale normale, nel

primo emogramma; presenza di leucopenia nel secondo emogramma; 3. Trombocitopenia confermata da una stima piastrinica ridotta all’esame

dello striscio ematico periferico, che si aggrava nel secondo emogramma. Fattori fisiologici rilevanti che possono avere influenzato le rilevazioni dell’emogramma

L’animale in causa è un Trottatore: i cavalli sportivi presentano normalmente conte eritrocitarie, concentrazione emoglobinica ed ematocrito più alti rispetto ai cavalli a “sangue freddo”. In letteratura, sono riportati come normali per i Trottatori valori di RBC di 9.39 x 106/µL, di Hgb di 15.2 g/dL, e di HCT di 41.8% (vedi tabella 2.2). I cavalli sportivi presentano inoltre un volume corpuscolare medio (MCV) più basso rispetto ai cavalli a “sangue freddo”; in letteratura, è riportato come normale per i Trottatori un valore di MCV di 42.1 fL. In considerazione di questi fattori, l’anemia è verosimilmente più grave di quanto indicato dall’ematocrito, e si può parlare di anemia macrocitica moderata.

La maggior parte degli studi in campo ematologico finalizzati a valutare l’influenza dell’avanzare dell’età sui parametri dell’emogramma si sono concentrati sui soggetti geriatrici (>20 anni), mentre il paziente in causa (12 anni) non può essere considerato anziano. Tuttavia, diversi studi (Ralston et al., 1998; Stewart et al., 1970; Jain, 1986; Satué et al., 2012; McFarlane et al., 1998) riportano che negli adulti, l’avanzare dell’età determini un progressivo decremento dei valori della conta eritrocitaria e piastrinica, mentre MCV tende ad aumentare. Questi riscontri sono stati attribuiti a una ridotta capacità di rigenerazione del midollo osseo negli animali anziani. Tuttavia, tutti gli studi sono concordi sul fatto che nonostante queste variazioni, nei soggetti adulti questi parametri rimangano comunque all’interno dell’intervallo di riferimento della popolazione equina normale.

Un altro aspetto da considerare è il temperamento e il grado di eccitazione dell’animale prima e durante il prelievo ematico. Alla visita clinica è stato rilevato che il soggetto presenta carattere nevrile, ed il primo emogramma è stato eseguito all’arrivo dell’animale presso la struttura veterinaria. Un eventuale stato di agitazione dell’animale per il trasporto, il ricovero in un ambiente nuovo, la manipolazione da parte del personale per il prelievo ematico, o anche semplicemente il continuo

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movimento per il temperamento nevrile, potrebbero aver provocato una contrazione splenica da rilascio di catecolamine, con conseguente aumento di RBC, Hgb e HCT, ed una leucocitosi fisiologica da mobilizzazione del pool marginale di neutrofili e linfociti. Essendo questi cambiamenti transitori, i risultati del secondo emogramma possono essere interpretati come un aggravamento della pancitopenia, oppure come valori propri di un soggetto in stato di tranquillità, che si è adattato al nuovo ambiente e alla manipolazione del personale.

Diagnosi differenziale e possibile interpretazione

Gli esami ematologici mostrano la presenza di pancitopenia, con diminuzione del numero di eritrociti, leucociti e piastrine circolanti; la diminuzione è più marcata per quanto riguarda le piastrine, e tende ad aggravarsi nel secondo emogramma, eseguito a distanza di circa 24h dal primo. La concentrazione di proteine plasmatiche totali risulta normale in entrambi gli emogrammi. Gli esami ematochimici rilevano la presenza di iperbilirubinemia; l’attività degli enzimi epatici, l’urea e la creatinina, e il profilo coagulativo sono nella norma.

Le possibili diagnosi differenziali per la presenza di pancitopenia nella specie equina sono la presenza di una infiammazione/infezione sistemica grave (ad esempio la sepsi), la presenza di una soppressione midollare e/o la distruzione immunomediata delle cellule staminali midollari (Cudmore et al., 2015).

In questo caso, la presenza di anemia e iperbilirubinemia potrebbe essere indicativa di emolisi. La presenza di macrocitosi e anisocitosi potrebbe confermare l’ipotesi che si tratti di anemia rigenerativa da emolisi. Tra le cause di emolisi, potrebbe essere coinvolta una distruzione immunomediata di eritrociti e piastrine, ovvero una anemia emolitica immunomediata e una trombocitopenia immunomediata, dato che nei cavalli questi disordini possono essere anche associati, conosciuti come sindrome di Evans (Lubas et al., 1997). Secondo questa ipotesi, non si spiega la presenza di leucopenia, anche se la leucopenia riscontrata potrebbe essere dovuta a una distruzione immunomediata e/o a una soppressione midollare. Per escludere o confermare che la causa della pancitopenia sia una ridotta funzionalità midollare, è necessario effettuare un prelievo del midollo; l’esame del midollo osseo può essere d’aiuto nell’identificare la patologia coinvolta e fornire una diagnosi definitiva. Sulla base dell’assenza di segni clinici rilevanti, la presenza di una grave risposta infiammatoria sistemica, da cause infettive o non, sembrerebbe l’ipotesi meno probabile.

Cause di pancitopenia da soppressione midollare:

 Gravi infezioni virali o batteriche (prime tra tutte Anemia Infettiva Equina e Anaplasmosi);

 Mieloftisi;

 Neoplasie ematopoietiche;

 Patologie epatiche o renali croniche;  Radiazioni e chemioterapici;

 Agenti tossici che danneggiano il midollo (Fenilbutazone, Cloramfenicolo, Sulfamidici);

180  Pancitopenia idiopatica.

Per un approccio corretto alla pancitopenia, è necessario effettuare un prelievo del midollo; sarebbe inoltre stato interessante effettuare un test di Coombs per svelare la presenza di immunoglobuline o complemento attaccati alla superficie esterna dei globuli rossi (anemia emolitica immunomediata), e un test di Coggins per svelare la presenza di un’infezione da virus dell’anemia infettiva equina.

Esecuzione di ulteriori test diagnostici e risoluzione del caso

In data 06.09.2010 E’ stato inviato un campione di sangue per eseguire una PCR per la ricerca di piroplasmosi presso il Laboratorio di Parassitologia del Dipartimento di Scienze Veterinarie, Università di Pisa; il campione è risultato negativo sia a T.equi che a B.caballi. In seguito a tale risultato, è stato inviato un campione di siero al Laboratorio di Malattie Infettive del Dipartimento di Scienze Veterinarie, Università di Pisa, per eseguire una Immunofluorescenza Indiretta (IFI) per la diagnosi sierologica di ehrlichiosi; il cavallo è risultato negativo ad Anaplasma phagocytophilum.

In data 07.09.2010, il soggetto è stato sottoposto a prelievo del midollo dal costato, che ha evidenziato lieve ipoplasia mieloide e iperplasia eritroide con riduzione della cellularità nelle spicule. In particolare, per quanto riguarda la cellularità, è stata osservata una parziale sostituzione delle cellule con tessuto adiposo nelle spicule; i megacariociti risultavano presenti; la serie mieloide risultava ben rappresentata, con fase maturativa leggermente ridotta rispetto alla serie eritroide; la serie eritroide risultava ben rappresentata, sia la fase maturativa che proliferativa.

È stata eseguita inoltre la ricerca di Anaplasma phagocytophilum con PCR su midollo, che ha dato esito negativo.

In base ai reperti dell’emogramma e all’esame del midollo, la diagnosi effettuata è stata quella di anemia rigenerativa, probabilmente conseguente ad emolisi, e leucopenia dovuta a lieve ipoplasia mieloide midollare, con possibile eziologia tossica, immunomediata o parassitaria.

181

Conclusioni

Nonostante l’ampio utilizzo dell’emogramma nella pratica clinica equina, in considerazione della facilità e rapidità di realizzazione e dell’eccellente rapporto tra costo e informazioni ottenibili, la sua interpretazione non è semplice, a causa di molti fattori, endogeni o esogeni, che influenzano significativamente i parametri ematologici. Tra i fattori endogeni più rilevanti rientrano le differenze legate alla razza, all’età e al temperamento dell’animale; tra i fattori esogeni, riveste un’importanza fondamentale il campionamento, l’alimentazione, e non ultimo l’allenamento che l’animale riceve e il tipo di attività fisica a cui è destinato. Inoltre, quando si intende interpretare un profilo ematologico nella specie equina, bisogna tenere presenti alcune caratteristiche specifiche dell’emogramma in questa specie, che rendono il cavallo in qualche modo unico rispetto alla maggior parte degli altri mammiferi, come la straordinaria capienza della milza, che riesce ad immagazzinare a riposo molti litri di sangue ricco di globuli rossi, determinando una grande instabilità dei valori di RBC, HCT e Hgb; la caratteristica lunga emivita dei globuli rossi nella circolazione periferica; l’assenza in questa specie di segni periferici di rigenerazione, anche se il cavallo è affetto da una grave anemia rigenerativa; le concentrazioni piastriniche tra le più basse riportate tra tutti i mammiferi viventi, e l'alta frequenza del fenomeno di aggregazione piastrinica in vitro in provette contenenti EDTA.

Allo scopo di illustrare i principi pratici di interpretazione dell’emogramma nella clinica del cavallo, offrire alcune indicazioni per effettuare un inquadramento diagnostico delle anomalie del CBC, e correlare i riscontri dell’emocromo allo stato clinico del paziente e agli altri esami, in questa tesi sono stati selezionati sette casi clinici tra quelli dei pazienti presentati a visita presso l’Ospedale Didattico Veterinario del Dipartimento di Scienze Veterinarie. I casi clinici riportati, sebbene ovviamente non esaurienti di tutti i quadri ematologici riscontrabili nella specie equina, sono stati scelti in quanto esemplificativi dei disordini ematologici più comuni nel cavallo adulto e nel puledro.

Nel primo caso clinico illustrato, la principale alterazione dell’emogramma è la presenza di una eritrocitosi persistente; si rilevano inoltre leucocitosi moderata, con neutrofilia e monocitosi, e trombocitopenia. All’animale è stata diagnosticata una polmonite batterica, responsabile dell’eritrocitosi assoluta secondaria appropriata da ipossia cronica, e del leucogramma infiammatorio cronico. La trombocitopenia è stata attribuita a DIC o a sequestro di piastrine nella circolazione polmonare.

Nel secondo caso clinico illustrato, le principali alterazioni dell’emogramma sono una anemia moderata/grave, microcitica ipercromica, ed una leucocitosi marcata, con neutrofilia e monocitosi. Al puledro è stata diagnosticata una poliartrite di sospetta origine settica, responsabile del leucogramma infiammatorio acuto. L’anemia

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microcitica è stata attribuita a inadeguata eritropoiesi in presenza di un disordine infiammatorio/infettivo cronico.

Nel terzo caso clinico illustrato, le principali alterazioni dell’emogramma sono rappresentate da una leggera anemia e da lievi neutrofilia ed eosinofilia in presenza di una conta leucocitaria totale normale. Alla cavalla è stata diagnosticata la piroplasmosi, responsabile della lieve emolisi e delle lievi alterazioni del leucogramma.

Nel quarto caso clinico illustrato, le principali alterazioni dell’emogramma sono rappresentate da una lieve anemia, tendenzialmente microcitica ipercromica, e da leucopenia, con neutropenia, presenza di neutrofili banda e linfopenia. Alla puledra, è stata diagnosticata una colangioepatite di probabile origine settica.

Nel quinto caso clinico illustrato, le principali alterazioni dell’emogramma sono rappresentate da una anemia lieve/moderata, e da conte leucocitarie spostate verso il limite inferiore dell’intervallo di riferimento. All’animale, è stata diagnosticata un’infezione da Anaplasma phagocytophilum.

Nel sesto caso clinico illustrato, le principali alterazioni dell’emogramma sono rappresentate da anemia moderata, e da leucocitosi moderata/marcata con neutrofilia e presenza di left-shift. All’animale, è stato diagnosticato un carcinoma vescicale, responsabile dell’anemia da ematuria e del leucogramma infiammatorio compatibile con la flogosi delle vie urinarie.

Nel settimo caso clinico illustrato, gli esami ematologici rilevano la presenza di lieve pancitopenia con diminuzione più marcata per quanto riguarda le piastrine. In base ai reperti dell’emogramma e all’esame del midollo, la diagnosi effettuata è stata quella di anemia rigenerativa, probabilmente conseguente ad emolisi, e leucopenia dovuta a lieve ipoplasia mieloide midollare, con possibile eziologia tossica, immunomediata o parassitaria.

Ciascuna componente del quadro emocromocitometrico è un indicatore utile della situazione dell’organismo, e la valutazione delle interazioni reciproche delle varie anomalie del CBC consente un generico ma tempestivo inquadramento diagnostico. La correlazione dei riscontri dell’emocromo con lo stato clinico del paziente e con i rilievi degli altri esami di laboratorio, come profilo biochimico, profilo coagulativo, emogas- analisi ed esame delle urine riveste un’importanza fondamentale per giungere ad una diagnosi.

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Nel documento L'emogramma nella specie equina: considerazioni generali e casistica personale (pagine 178-200)