LIVELLI DI PLACCA

Nel corso del suo studio De Rouck riportava livelli di placca bassi (<20%),anche se quasi la metà dei siti sanguinava al sondaggio. Questo è, tuttavia, una caratteristica di comune riscontro attorno agli impianti (Chang et al., 1999, Lorenzoni et al. 1999 Roos- Jansaker et al. 2006, Ozkan et al. 2007) come risultato di un '' infiltrato infiammatorio di cellule '' indotto forse da micro-perdite a livello della connessione impianto-abutment (Broggini et al. 2003 Piattelli et al. 2003) e dalla posizione gengivale del margine inferiore del restauro (Jemt e Pettersson 1993).

4.3.6 PROFONDITA’ DI SONDAGGIO

Una relativamente alta profondità di sondaggio di circa 3,5 millimetri dopo 1 anno di funzione era rilevata da De Rouck e questo fenomeno è stato riportato anche da altri studi (Lekholm et al. 1986 Abside et al. 1991 Proussaefs et al. 2002). Un osservazione interessante è stata la diminuzione della tendenza alla profondità di sondaggio registrata dopo 1 mese di follow-up (3,90 mm) e al termine dello studio (3,46 millimetri). Simile restringimento della tasca è stato segnalato da Proussaefs et al. (2002) da 3,6 millimetri a 3 mesi a 3,2 millimetri a 12 mesi di follow-up e dalla letteratura precedente (Abside et al. 1991).

4.3.7 TECNICA CHIRURGICA

Kan et al. (2000) sotennero che una tecnica chirurgica senza lembo anteriore per il posizionamento dell'impianto è da preferirsi per ottenere risultati estetici ottimali .Il

vantaggio di un approccio senza lembo nell’inserimento implantare immediato è data dal mantenimento di un normale afflusso di sangue alla parete vestibolare dell’alveolo. Da una recente revisione che ha valutato gli effetti delle varie tecniche chirurgiche si è stabilito che esistono 3 motivi per cui sia giusto eseguire un lembo muco periosteo minimo: inanzitutto facilita la rimozione del dente, pratica che deve essere molto delicata, soprattutto quando il dente è fratturato o in caso di radice in fase di

riassorbimento. In secondo luogo, un lembo a tutto spessore consente all’operatore di avere una visuale competa della parete ossea vestibolare per individuare eventuali fenestrature e deiscenze . Infine, la chirurgia senza lembo aumenta il rischio di perforazione, rendendo questa procedura rischiosa quando il posizionamento dell'impianto è eseguito da un operatore inesperto.

4.3.8 ESTETICA

Ampie relazioni sono state pubblicate sull’ inserimento immediato di un impianto con ricostruzione provvisoria per la sostituzione di denti anteriori mascellari ma pochi hanno documentato il risultato estetico del trattamento .

Nel 2008 De Rouck in uno studio prospettico ha monitorato i cambiamenti delle dimensioni nei tessuti molli ; Chang et al., 1999, Kan et al. 2003a, Cornelini et al. 2005 per le misurazioni nei loro studi consideravano come punto di riferimento una linea che collega il livello gengivale mesiovestibolare dei due denti adiacenti all'impianto . I livelli gengivali però possono essere soggetti a variazioni, soprattutto quando si eseguono lembi a tutto spessore : De Rouck quindi utilizzava, diversamente dagli altri autori, uno stent acrilico con punti di riferimento fissi . Questo metodo si è rivelato altamente riproducibile.

Nel suo studio registrava significative riduzioni di altezza della papilla , raggiungendo un massimo di 0,64 millimetri (P<0.001) in media per le papille mesiali e 0,50

millimetri (p=.005) per papille distali a 3 mesi di follow- up. Il gonfiore dei tessuti molli portava a perdita della papilla limitata nelle fasi di guarigione . È interessante notare che,i dati provenienti a 3 mesi sulla perdita di papilla sembravano considerevolmente maggiori rispetto a ciò che era stato descritto in precedenza da Kan et al. (2003a) dove si riportava solo 0,33 millimetri in media di perdita per le papille e 0,25 millimetri per

le papille distali a 3 mesi dopo sostituzione di un solo dente nella zona anteriore del mascellare. Questa disparità può essere spiegata dal fatto che nello studio di Kan et Al. veniva eseguita chirurgia senza lembo , con conseguente meno trauma dei tessuti. Tuttavia, anche nello studio di Kan si raggiungevano livelli papillari del tutto simili allo studio di De Rouck stando ad indicare quanto il tipo di chirurgia sia irrilevante a lungo termine.

E’ stato ben documentato che la presenza di un papilla adiacente ad un singolo impianto è principalmente determinata dal livello dell'osso alveolare sul dente attiguo (Choquet et al., 2001, Kan et al. 2003b). Un'altra osservazione interessante che si evince dallo studio di De Rouck è l'aumento di altezza della papilla tra i 3 mesi e la visita a 1 anno. Questa osservazione sembra essere in linea con i rapporti precedenti che dimostrano un

aumento del volume papillare nel corso del primo anno di funzione di restauri su impianti singoli (Chang et al., 1999, Grunder 2000 ,Cardaropoli et al. 2006).

De Rouck rilevava una recessione significativa dei tessuti molli mesiovestibolari di 0,53 millimetri nel primo anno di funzionamento , che è in accordo con un rapporto di Kan et al. (2003) che indica 0,55 millimetri avendo utilizzato una strategia simile.

Cornelini et al. (2005) registravano invece 0,75 millimetri di perdita.

Grunder nel 2000 e Cardaropoli et al.nel 2006 hanno valutato la recessione dei tessuti molli mesiovestibolari che si verifica attorno ad impianti posizionati in siti guariti e hanno registrato livelli paragonabili al protocollo immediato, dell’ordine di 0,6 mm. Questi dati sembrano apparire più che positivi se si pensa che Chang et al. nel 1999 in uno studio a 3 anni di follow- up rilevavano la perdita dei tessuti molli mesiovestibolari di circa 1mm con il trattamento convenzionale . Questi dati sembrano essere

leggermente diversi se si considerano più ricostruzioni implantari (Bengasi et al., 1996, Small & Tarnow 2000).

Inoltre, studi a lungo termine hanno dimostrato un ritiro dei tessuti molli fino ad almeno 1,7 mm in pazienti completamente edentuli (Adell et al. 1986, Abside et al. 1991). Questi risultati indicano che il rimodellamento è un evento inevitabile e continuo, rendendo necessaria il monitoraggio a lungo termine.

Almeno riferendoci al primo anno di funzionamento, i dati in letteratura dimostrano che la la procedura di restauro immediato va evitata nei soggetti con biotipo gengivale sottile poiché il rischio di complicanze è troppo elevato a meno che non si intervenga precedentemente con un condizionamento dei tessuti duri e/o con una chirurgia plastica parodontale;queste procedure sono delicate e richiedono un approccio graduale.

Sembra anche ormai largamente accettato l’utlizzo del Bio-OSS per riempire lo spazio tra l'impianto e la parete dell’alveolo: anche se il riassorbimento della cresta alveolare si verifica inevitabilmente dopo l’estrazione del dente , come è sostenuto da gi studi di Schropp e da Araujo e Lindhe, è stato dimostrato che l’osso vestibolare può essere mantenuto quando il sito estrattivo è riempito con un materiale da innesto a lenta sostituzione come il Bio-OSS (Nevins et al. 2006).

Come si evince dallo studio di Polyzois et al. del 2007, Il Bio-OSS a causa delle sue proprietà non sembra interferire con l’osteointegrazione.

Barone et al. nel 2013 hanno eseguito uno studio per valutare i cambiamenti a livello dei tessuti molli in 15 pazienti trattati con il carico immediato e in 15 pazienti trattati con il protocollo convenzionale;un fenomeno che è stato riscontrato è quello riguardante le modalità di rimodellamento dei tessuti molli: nel restauro immediato si verifica

immediatamente dopo l'intervento chirurgico, mentre nel gruppo a carico ritardato inizia al momento dell’inserimento del restauro .In questo studio le maggiori variazioni si sono riscontrate a livello papillare (valutate con l’indice di Jemt ): nel gruppo trattato con il protocollo di restauro immediato l’indice di papilla (IP) si presentava con un valore 2(0) (più della metà della papilla è presente senza raggiungere il punto di contatto) all’analisi a 4 mesi e nell’ all'analisi a 1 anno ,il valore medio era 2(1.5); il gruppo con restauro ritardato presentava valore 0(0) (la papilla non è presente) all’analisi a 4 mesi , all'analisi di 1 anno, il valore medio è stato di 2 (1)

. Non sono state osservate invece differenze significative per quanto riguarda il livello dei tessuti molli mesiovestibolari e per la larghezza di gengiva cheratinizzata.

5 CONCLUSIONI

La scelta della protesizzazione immediata di impianti post-estrattivi per sostituire i denti singoli nella premaxilla sembra essere valida per il clinico.

Infatti, la sopravvivenza degli impianti e anche la gestione dei livelli papillari sembrano prevedibili se si adottano adeguate strategie. Tuttavia, il mantenimento

del margine gengivale mesiovestibolare sembra meno prevedibile, poiché il

rimodellamento osseo postestrattivo , e quindi, i cambiamenti gengivali marginali, si verificheranno a prescindere dalla tempistica d’inserimento dell’impianto. Poiché ad oggi le informazioni disponibili su questo argomento sono ancora piuttosto scarse , con

una quasi totale mancanza di risultati a lungo termine, questa tecnica dovrebbe essere utilizzata solo per il restauro di denti mancanti nella zona estetica. Un maggior numero di studi clinici prospettici e controllati a lungo termine saranno necessari per valutare il risultato estetico ottenibile con questo protocollo. Inoltre, una tecnica standardizzata per misurare variazioni dei livelli gengivali è da promuovere nella ricerca futura.

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