Malattia di Alzheimer

L’impiego delle tecniche di neuroimaging nella demenza, oltre ad essere importante per studi fisiopatologici e patogenetici, ha certamente rilievo clinico-diagnostico. In particolare, con riferimento alla demenza di Alzheimer (AD, Alzheimer Disease, NdR), le indagini tomografiche dei parametri di perfusione e di metabolismo cerebrale con SPECT e PET possono trovare un’utile applicazione clinica nella diagnosi precoce della demenza e nella diagnosi differenziale della AD rispetto ad altre forme di demenza degenerativa primaria, quali la demenza frontotemporale (FTD) e la demenza a corpi di Lewy diffusi (DLBD).

Figura 4.6: Immagine tomografica cerebrale in un soggetto volontario normale e in uno affetto da demenza

Multipli difetti di flusso e metabolismo, circoscritti e a livello di vari settori della corteccia cerebrale, depongono per una forma di demenza vascolare (demenza multiinfartuale) e sono associati in genere alla presenza di alterazioni strutturali tipicamente localizzate nella sostanza bianca ed evidenziate all’esame RM. Importante è anche la possibilità di differenziare la demenza da un deficit di memoria legato all’invecchiamento, o da un disturbo dell’umore come la depressione che si può associare a deficit cognitivi che simulano la demenza (pseudo-demenza depressiva). In entrambi i casi, l’esame funzionale SPECT o PET sarà nella norma, escludendo

quindi la presenza di una demenza, in particolare la malattia di Alzheimer.

In soggetti che presentano deficit cognitivi lievi (MCI), in particolare deficit di memoria quantificabili ad un esame neuropsicologico standard, le tecniche PET e SPECT rivestono un ruolo

cruciale nella valutazione del rischio di evoluzione verso la malattia di Alzheimer. Il risultato dell’esame infatti è comparabile a quello riscontrato nei casi con demenza di Alzheimer.

Figura 4.7: Immagini FDG-PET di A)un soggetto normale, B)un soggetto con deficit cognitivo lieve (MCI), C) un soggetto con malattia di Alzheimer

La SPECT, per l’ampia disponibilità delle attrezzature e il costo limitato dell’esame, è stata considerata, sin dalle sue prime applicazioni cliniche, uno strumento promettente per la diagnosi della malattia di Alzheimer. Il quadro funzionale dimostrato con la tecnica SPECT è quello di una riduzione patologica del flusso ematico cerebrale a livello delle aree posteriori del cervello, in particolare dei lobi parietali.

Queste alterazioni funzionali riscontrate con la SPECT in corso di malattia di Alzheimer si differenziano da quelle riscontrate in presenza di un altro tipo di demenza degenerativa (demenza frontotemporale o FTD), nella quale sono coinvolte strutture frontali e temporali del cervello. Inoltre nessuna di queste alterazioni è presente nei disturbi di memoria associati all’invecchiamento e nella pseudodemenza depressiva.

L’importanza clinica della PET nello studio dei pazienti con sospetto di malattia di Alzheimer in fase iniziale è legata alla possibilità di dimostrare anomalie funzionali (riduzioni del metabolismo del glucosio) in determinate zone del cervello, per esempio le aree parietali e temporali.

Figura 4.8: Immagini tomografiche cerebrali a due differenti livelli ottenute con PET (in alto) per lo studio del metabolismo del glucosio e con SPECT (in basso) per lo studio della perfusione. A

Nelle fasi iniziali della malattia, la riduzione metabolica può interessare anche l’ippocampo. I quadri osservabili sono sovrapponibili a quelli della SPECT, con la differenza che, essendo la PET a più alta risoluzione, le immagini sono più ‘nitide’ e facilmente interpretabili.

Poiché la PET è più costosa e meno diffusa della SPECT, si consiglia di eseguire in prima istanza un esame SPECT e solo quando questo non sia risolutivo (ovvero non riesca ad aiutare nella diagnosi) si procede verso un esame PET.

Ma quali sono i valori di sensibilità e specificità della PET e della SPECT nella diagnosi di AD? Questi valori cambiano in funzione dello stadio della malattia che si consideri. In caso di AD conclamata, di grado severo, essi tendono al 100%, ma il problema clinico che si pone oggi è per le

forme iniziali e lievi, ancor più che moderate. La sensibilità della SPECT con 99mTc-HMPAO nel

discriminare la AD dalla demenza vascolare (VAD) è del 71,3% mentre la specificità è del 75,9%. Nel confronto tra AD e la demenza fronto-temporale (FTD), la sensibilità è 71,5% mentre la specificità è del 78,2%. Infatti, nel complesso processo diagnostico della demenza nessun singolo dato è in grado di dirci con ragionevole certezza se il paziente è affetto da AD oppure no, informazione che invece deriva dalla integrazione dei vari dati, clinici e strumentali, come usualmente accade in tutta la medicina clinica. In altre parole, è importante evidenziare quanto l’esame SPECT sia in grado di modificare la diagnosi clinica di AD, cioè di confermare la diagnosi di AD anche quando non completamente supportata dai dati clinici o, al contrario, quanto sia in grado di escluderla quando sia fortemente suggerita dai dati clinici. I dati disponibili indicano che la probabilità di AD in presenza di una SPECT positiva (PPV) sale dal 84% al 92% quando la diagnosi clinica è probabile e dal 67% al 84% quando la diagnosi clinica di AD è possibile; viceversa in presenza di una SPECT negativa il NPV scende dal 84% al 70% nella AD probabile e dal 67% al 52% nella AD possibile. Per la FDG-PET, i dati indicano valori decisamente più favorevoli rispetto alla SPECT con una accuratezza generale intorno al 90%.

Per concludere possiamo quindi dire che la PET ha miglior risoluzione spaziale ed è in grado di evidenziare più precocemente il deficit metabolico dei pazienti con MCI o nei pazienti con demenza dubbia. La SPECT è preferibile invece quando non si abbia dubbio sull’esistenza della demenza quanto piuttosto sul tipo di demenza (diagnosi differenziale). In questi casi, infatti, il deficit è già sufficientemente evidente da essere mostrato anche dalla SPECT, con risparmio economico. In alcune situazioni particolari, come gli studi di attivazione in pazienti con deficit cognitivi, la PET con H2O è senz’altro il gold-standard, ma molto difficilmente praticabile nel settore clinico; molto

meglio la SPECT che offre una discreta risoluzione temporale e spaziale, della PET con FDG, che non ha risoluzione temporale. Ogni situazione clinica quindi ha il suo esame di scelta in quel particolare momento.

Sebbene la demenza su base degenerativa non sia ancora curabile, una diagnosi precoce è importante per mettere in atto una adeguata terapia di supporto e di rallentamento della progressione dei sintomi. Il seguente schema riassume le indicazioni all’utilizzo clinico e sperimentale delle tecniche di neuroimmagine funzionale:

• diagnosi differenziale tra malattia di Alzheimer e invecchiamento fisiologico;

• diagnosi differenziale tra malattia di Alzheimer e pseudo-demenza depressiva;

• valutazione del rischio di evoluzione verso la malattia di Alzheimer in pazienti con deficit cognitivi lievi (MCI);

• supporto alla diagnosi clinica di malattia di Alzheimer in presenza del caratteristico quadro funzionale cerebrale;

• diagnosi differenziale con altre forme di demenze (demenza frontotemporale);

• indicazioni sulla prognosi in base alla gravità del quadro funzionale PET e SPECT.