Terza generazione (Si)
5. MATERIALI E METOD
Sono stati retrospettivamente selezionati tutti i pazienti affetti da NSCLC in stadio clinico I, sottoposti a lobectomia associata a linfoadenectomia ilo- mediastinica, presso la U.O. di Chirurgia Toracica diretta dal Prof. A. Mussi, tra gennaio 2010 e dicembre 2013. I dati clinici e demografici di ciascun paziente sono stati registrati. I pazienti sono stati suddivisi in due gruppi in base all’approccio chirurgico utilizzato: toracotomia posterolaterale o approccio robotico completamente endoscopico.
Stadiazione preoperatoria
La valutazione dei pazienti è stata la stessa per ciascun gruppo: una radiografia del torace in due proiezioni, una Tomografia Computerizzata (TC) con mezzo di contrasto del torace e dell’addome superiore ed una Tomografia ad emissione di Positroni (PET). Procedure invasive di stadiazione, quali la mediastinoscopia, sono state omesse nei pazienti con NSCLC a localizzazione periferica in stadio I e con una PET negativa, secondo le linee guida dell’“European Society of Thoracic Surgeon” [66].
Tecnica chirurgica
Toracotomia posterolaterale:
l’incisione cutanea descrive una curva a L aperta, che inizia posteriormente dal punto medio tra il margine vertebrale della scapola e i processi
spinosi della colonna dorsale, circonda l’angolo della scapola a 3 cm di distanza da essa e termina anteriormente alla linea ascellare anteriore, nel solco sottomammario o sottopettorale. Il primo piano muscolare è costituito dal trapezio posteriormente e dal muscolo gran dorsale anteriormente. Il secondo piano muscolare è costituito dal muscolo dentato anteriore. Giunto sul piano costale, la scapola è sollevata con l’apposito uncino fino a esporre la VI e V costa. Si procede, dunque, all’identificazione della VI costa e con il bisturi elettrico si incide il periostio di quest’ultima.
Approccio robotico completamente endoscopico:
I sistemi robotici utilizzati sono stati il da Vinci S™ ed il da Vinci Si™. Il primo accesso viene eseguito al settimo-ottavo spazio intercostale sulla linea medioascellare, per introdurre la telecamera (12mm, 30°angolata in basso). Un’insufflazione di CO2 veniva applicata (6-8 mmHg) in modo da facilitare il
collasso polmonare. Le altre incisioni (8 mm) venivano eseguite al quinto/sesto spazio intercostale sulla linea ascellare anteriore, sesto/settimo spazio intercostale sulla linea ascellare posteriore e posteriormente nel triangolo auscultatorio (Figura 7). In alcuni casi poteva essere posizionato un post accessorio (12mm) tra la telecamera ed il port anteriore, per l’introduzione di strumenti toracoscopici tradizionali o selle suturatrici endoscopiche. Il quarto braccio veniva utilizzato per la retrazione del polmone in modo da consentire la corretta esposizione delle strutture ilari.
Dati operatori e post-operatori
Per entrambi i gruppi sono state registrate le eventuali complicanze intraoperatorie e con eventuali conversioni in toracotomia (solo per l’approccio robotico). In ogni caso, la linfoadenectomia è stata eseguita seguendo le linee guida [67]. Sono stati registrati il numero totale di linfonodi asportati, il numero totale di stazioni linfonodali asportate ed il numero totale di stazioni mediastiniche asportate (secondo la classificazione di Naruke). Eventuali complicanze post-operatorie sono state stratificate in base alla classificazione di Clavien-Dindo [68]. Inoltre sono stati registrati i giorni di degenza post- operatoria.
Follow-up
Per entrambi i gruppi, il follow-up è stato eseguito presso gli ambulatori della U.O. di Chirurgia Toracica ed è consistito in una radiografia del torace dopo 3 mesi dall’intervento chirurgico e, successivamente, da una TC del torace e addome superiore ogni 6 mesi per il primo anno e successivamente una volta l’anno.
Analisi statistica
I due gruppo sono stati confrontati sulla base dei tati demografici e clinici. Le misure sono state espresse in termini di media e deviazione standard (SD). Per confrontare la distribuzione di variabili continue è stato utilizzato unpaired Student’s t-test. Per confrontare la distribuzione di variabili categoriche sono stati utilizzati χ2 test o Fisher’s exact test. La sopravvivenza attuariale è stata stimata con il metodo di Kaplan–Meier. Possibili differenze tra i due gruppi sono state
valutate utilizzando log-rank test. Un valore di probabilità <0,05 è stato considerate statisticamente significativo.
6.
RISULTATI
Durante il periodo di studio, 172 pazienti sono stati sottoposti a lobectomia con linfoadenectomia ilo-mediastinica attraverso una toracotomia posterolaterale, mentre 123 pazienti con un approccio robotico, totalmente endoscopico. Le caratteristiche demografiche e cliniche sono riassunte nella tabella 3. I due gruppi sono risultati omogenei in termini di rapporto maschi/femmine, età, presenza di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO).
Toracotomia % Robot %
Età (anni) media (SD) 73.5 (3.53) 71 (1.41)
M 123 72 70 57 F 49 28 53 43 Comorbidità IAS 82 48 29 23 Cardiopatia 34 20 7 6 BPCO 29 17 11 9 Diabete Mellito 28 16 9 7 IPB 20 12 8 6.5 Cerebrovascolari 7 4 2 2 altro 95 55 49 40
Tabella 3. Dati clinici e demografici dei due gruppi di pazienti, espressi in valore assoluto e percentuale. IAS= ipertensione arteriosa sistemica. BPCO= bronco pneumopatia cronica ostruttiva. IPB= ipertrofia prostatica benigna
La distribuzione dei vari tipi di lobectomia non differiva tra i due gruppi. I risultati anatomo-patologici sono riassunti nella tabella 4.
Toracotomia (n = 172) % Robot (n = 123) % Tipo di resezione LSD 73 42.4 36 29.2 LM 12 6.9 17 13.8 LID 26 15.1 19 15.4 LSS 32 18.6 22 17.8 LIS 29 16.8 29 23.5 Tipo istologico Adenocarcinoma 105 61 84 68.2 Carcinoma squamocellulare 49 28.4 18 14.6 Carcinoma a grandi cellule 6 3.4 5 4 Carcinoide 7 4 8 6.5 Altri 4 2.3 8 6.5 Stadio patologico IA 50 29 58 47.1 IB 67 38.9 35 28.4 IIA 37 21.5 12 9.7 IIB 6 3.4 4 3.2 IIIA 11 6.3 14 11.3 IIIB 1 0.5 0 0 IV 0 0 0 0
Tabella 4. Dati operatori dei due gruppi di pazienti, espressi in valore assoluto e percentuale.
La mortalità intraoperatoria è stata nulla in entrambi i gruppi, così come quella post-operatoria a 30 ed a 90 giorni. Le complicanze più frequentemente osservate nel gruppo di paziente sottoposti a lobectomia a cielo aperto sono state
la fibrillazione atriale (7%) (grado II), prolungata perdita aerea (maggiore di 7 giorni) (7,5%) (grado I), ingombro bronchiale (4%) (grado II), anemizzazione (8,7%) (grado I), versamento pleurico (2,3%) (grado I), lento recupero funzionale (4,6%) (grado I), altro (26,7%). La degenza post-operatoria media è stata di 5,4 giorni (DS 3.6). Nel gruppo di paziente sottoposti a lobectomia con tecnica completamente endoscopica, le complicanze post-operatorie più frequentemente osservate sono state la fibrillazione atriale (4,8%) (grado II), la prolungata perdita aerea (10,5%) (grado II), altro (21,9%). In nessun caso la procedura robotica è stata convertita con un approccio a cielo aperto. La degenza post-operatoria media è stata di 3.8 giorni (DS 2.2).
Il numero complessivo di linfonodi asportati è stato di 12,9 (DS 6,8) nei pazienti sottoposti a lobectomia in toracotomia e 13,5 (DS 6,1) nei pazienti trattati con il sistema robotico, in assenza di differenze statisticamente significative (p=0,522). Il numero complessivo di stazioni linfonodali asportate è stato di 5,2 (DS 1,4) e 5,1 (DS1,3), rispettivamente per i pazienti sottoposti a lobectomia a cielo aperto e con approccio robotico, senza differenze statisticamente significative (p=0,195). Il numero complessivo di stazioni linfonodali mediastiniche asportate è stato di 3,3 (DS0,69) e 3,3 (DS 0,60), rispettivamente, in assenza di differenze statisticamente significative (p=0,85) (Tabelle 5, 6).
Toracotomia (n = 172) Robotica (n = 123) LSDx 2R, 4R, 7 2R, 4R, 7 LM 2R, 4R, 7 2R, 4R, 7 LIDx 4R, 7, 8, 9 4R, 7, 8, 9 LSSx 5, 6, 7 5, 6, 7 LISx 7, 8, 9 7, 8, 9
Tabella 5. Stazioni linfonodali mediastiniche esaminate a seconda del tipo di lobectomia nei due gruppi di pazienti.
Tabella 6. Medie e deviazioni standard dei dati riguardanti i linfonodi e le stazioni linfonodali per ognuno dei due gruppi di pazienti.
Ad un follow-up mediano di 20 mesi, la sopravvivenza attuariale a 5 anni, per i pazienti con stadio patologico I è risultata essere 78% e 79% rispettivamente per i pazienti sottoposti a lobectomia a cielo aperto e lobectomia robotica, senza differenze statisticamente significative.
Toracotomia
(n = 172) Media (DS)Robot
(n = 123) Media (DS) N° Totale linfonodi asportati 12,9 (6,8) 13,5 (6,1) N° Totale Stazioni linfonodali esaminate 5,2 (1,4) 5,1 (1,3) N° Totale Stazioni Mediastiniche esaminate 3,3 (0,69) 3,3 (0,60)7.
DISCUSSIONE
Durante gli ultimi venti anni, numerosi studi sono stati pubblicati riguardo l’approccio videotoracoscopico (VATS) per la lobectomia polmonare in pazienti con NSCLC in stadio iniziale, sottolineando i benefici legati ad un minor dolore post-operatorio, ridotta degenza post-operatoria e un più precoce ritorno alla normale attività quotidiana [2-6]. Tuttavia, l’approccio toracoscopico presenta dei limiti legati alla visione bidimensionale ed alla ridotta manovrabilità degli strumenti. Il sistema robotico può essere considerato una ulteriore evoluzione della VATS, consentendo di superarne i limiti, garantendo al chirurgo la percezione della profondità e la possibilità di riprodurre i movimenti del polso umano all’interno della cavità toracica attraverso gli strumenti robotici.
Nel 2002 sono stati riportati per la prima volta i risultati di 5 lobectomie polmonari eseguite grazie all’applicazione della tecnologia robotica [13]. Successivamente altri autori hanno riportato l’applicazione del sistema robotico per l’esecuzione di lobectomie polmonari inferiori per NSCLC in stadio I, dimostrando la sicurezza e la fattibilità di tale procedura [14, 15, 69, 70]. Da allora, vari studi hanno descritto diverse tecniche: Gharagozolo et al hanno utilizzato una tecnica ibrida utilizzando il Sistema robotico per la sola dissezione delle strutture ilari [71]. Ninan et al hanno applicato il Sistema robotico utilizzando 3 bracci ed un ulteriore accesso toracoscopico posizionato subito al di sopra del diaframma [72], mentre Cerfolio e colleghi hanno utilizzato 4 bracci
robotici posizionati lungo il settimo spazio intercostale tra la linea ascellare media e la linea paravertebrale [73] (Tabella 7).
Autori Anno Tempi
operatori (min)
Tassi di conversione
Mortalità Morbidità Giorni
di degenza Gharagozloo 2009 216 ± 27 * 1% 3% 21% 4 (3- 42)° Veronesi 2010 146-513 13% 0% 20% 3-24 Park 2011 206 (110- 383)° 8.3% 0.3% 25% 5(2-28)° Fortes 2011 238 (156- 323)° 4% 0% 39% 3 (1- 13)° Cerfolio 2011 132 (+ 60)* 11.9% 0% 26% 2 (1-7)° Dylewsky 2011 100 (30- 279)° 1.5% 1.5% 26% 3 (1- 44)° Jang 2011 240 (+ 62)* 0% 0% 10% 6 (4- 22)° Melfi 2012 215 (130- 250)° 9.4% 0.5% NR 4 (3- 22)° Luoie 2012 213 5.7% 0% 43% 4 (2- 21)° Augustin 2013 228 (162- 375)° 19.2% 3.8% 15% 11 (7- 53)° Lee 2014 161 (104- 272)° 2.9% 0% 11% 3 (2-6)°
La lunga esperienza della U.O. di Chirurgia Toracica di Pisa con il Sistema robotico, cominciata nel 2001 con da Vinci™ Standard [15], ha permesso di standardizzare la procedura ed attualmente tutte le lobectomie polmonari robotiche sono eseguite con una tecnica completamente endoscopica [74].
Nonostante i numerosi studi sopracitati abbiano dimostrato la fattibilità e la sicurezza dell’approccio robotico per il trattamento del tumore polmonare NSCLC in stadio I, l’adeguatezza della linfoadenectomia ilo-mediastinica rappresenta ad oggi un argomento di dibattito e pochi sono gli studi che hanno valutato questo aspetto.
Per questa ragione, abbiamo deciso di confrontare la linfoadenectomia ilo- mediastinica eseguita con tecnica robotica con quella eseguita a cielo aperto, prendendo in esame il numero di linfonodi rimossi insieme con il numero di stazioni linfonodali esaminate, parametri che sono generalmente considerati indicatori della radicalità oncologica. Nella nostra esperienza, sia il numero di linfonodi rimossi, sia il numero di stazioni linfonodali esaminate risultano sovrapponibili tra i due gruppi, in assenza di significative complicanze. Questi dati sono sovrapponibili a quelli riportati in letteratura. Dilewsky e collaboratori hanno riportato un numero mediano di stazioni linfonodali esaminate di 5, comprendendo sia quelle ilari che quelle mediastiniche [75]. Cerfolio et al hanno confrontato l’approccio robotico e quello a cielo aperto, analizzando il numero di linfonodi ilari e mediastinici rimossi (5 vs 4 linfonodi-N1 and 12 vs 11 linfonodi N2, rispettivamente) ed il numero di stazioni linfonodali ilari e mediastiniche esaminate (3 vs 3 stazioni-N1-stations, and 5 vs 5 N2-stations, rispettivamente), senza osservare alcuna differenza significativa [73]. Gli stessi risultati sono stati
ottenuti da Veronesi et al che hanno eseguito un “case-match”, tra i pazienti sottoposti a lobectomia robotica e quelli operati a cielo aperto, basato su caratteristiche demografiche e cliniche (età, genere, stadio clinico, valori di funzionalità respiratoria, Body Mass Index) [76]. Nello studio riportato da Fortes e colleghi, il numero mediano di linfonodi rimossi è risultato 12 [77].
Tutti questi studi suggeriscono che la linfoadenectomia eseguita con tecnica robotica è efficace e sicura. Le caratteristiche del sistema robotico, quali la visione tridimensionale e la possibilità di articolazione degli strumenti, permettono di unire i vantaggi di una chirurgia mini-invasiva con la sicurezza e l’efficacia della chirurgia a cielo aperto.
Un altro aspetto che deve essere considerato, è rappresentato dalla sopravvivenza. Pochi però sono gli studi che hanno riportato risultati a lungo termine. In uno studio multicentrico, Park e colleghi hanno riportato una sopravvivenza attuariale a 5 anni dell’80%, ad un follow-up mediano di 27 mesi. Tale percentuale raggiunge il 91% e l’88% se vengono considerati rispettivamente solo lo stadio IA e IB [78]. In un recente studio pubblicato dal gruppo di Pisa, ad un follow-up medio di 29 mesi, la sopravvivenza attuariale a 5 anni è risultata essere 79%.
8.
CONCLUSIONI
Numerosi studi hanno dimostrato che l’applicazione del sistema robotico nell’esecuzione di lobectomie polmonari, è fattibile e sicuro. Le sue caratteristiche principali, quali la percezione della profondità e i sette radi di rotazione degli strumenti robotici permettono di superare i limiti della VATS, assicurando al chirurgo una posizione più ergonomica durante l’intervento chirurgico.
Inoltre, i risultati del nostro studio sembrano sostenere l’adeguatezza della linfoadenectomia eseguita con tecnica robotica. La visione tridimensionale, insieme con la possibilità di rotazione degli strumenti all’interno della cavità toracica, permette una sicura ed efficace linfoadenectomia ilo-mediastinica, sovrapponibile a quella ottenuta con un intervento a cielo aperto. Tuttavia, ulteriori studi prospettici randomizzati sono necessari per confermare questi dati.
Il sistema robotico sembra unire i vantaggi della VATS, quali minor trauma sulla parete toracica, veloce recupero funzionale e ridotto dolore post operatorio, con quelli della chirurgia a cielo aperto.
9.
RINGRAZIAMENTI
Questo mio lavoro porta in sé il contributo di molte persone, consce e non di ciò, e che per tale motivo desidero ringraziare.
In primis vorrei ringraziare il Professor Mussi, per avermi consentito di frequentare l’U.O. di Chirurgia Toracica, permettendo così lo sviluppo non solo di questo lavoro, ma anche delle mie conoscenze e della mia persona.
Ringrazio la Dott.ssa Melfi che ha contribuito in maniera significativa alla nascita e crescita di questo studio, grazie alle sue ampie conoscenze, in parte a me trasmesse con grande pazienza. Un particolare ringraziamento lo dedico alla Dott.ssa Fanucchi: grande donna e medico, che in tutti questi mesi mi è sempre stata vicina; ha saputo consigliarmi e aiutarmi come mai avrei immaginato. La ringrazio per ogni singola ora che mi ha dedicato, per tutte le conoscenze che ha condiviso con me, per essere stata un punto di riferimento per quasi un anno.
Ringrazio tutti i medici, gli specializzandi (in particolare Stelios, Pietro e Cristina) e il personale infermieristico per aver reso questo periodo indimenticabile.
Vorrei ringraziare, inoltre, tutti i miei Professori di questo Corso di Laurea che, con il loro amore verso la loro professione, hanno fatto nascere in me una grande passione, per cui lavorerò per far crescere e di cui farò buon uso.
Ringrazio Francesca, Giulia, Dario, Fabio e Luca, persone speciali, fondamentali nella mia vita e le migliori che io abbia mai conosciuto. Ringrazio tutta la famiglia ADA (Arsenale delle Apparizioni) perché, con tutti i suoi componenti, ha saputo rendere ogni mia giornata meravigliosa.
Voglio ringraziare Davide, il mio “senza fine”, per avermi sempre supportata e sopportata. Ringrazio la mia famiglia: mio padre, mia madre, Chiara, Betta, Luigi, Francesco. Un particolare “grazie” ai miei genitori, non solo per avermi dato la possibilità di portare avanti i miei studi con loro sacrificio, ma anche per avermi fatto diventare la persona che sono. I loro insegnamenti sono una delle cose più preziose che possiedo.
10.
FIGURE
Figura 1. Nuovi casi di tumore dei vari organi e apparati e tassi di mortalità nel sesso maschile e nel sesso femminile
Figura 2. IASLC/ATS/ERS Classification of Lung Adenocarcinoma in Resection Specimens
Figura 5. Stazioni linfonodali per la stadiazione del tumore polmonare secondo Naruke
Figura 7. Posizione del paziente e dei bracci robotici durante l’intervento di lobectomia polmonare. Il port-mapping è uguale sia per il lato sinistro che per il lato destro, sia per lobectomie superiori, inferiori o medie.
Figura 8. Dettaglio strumenti EndoWrist®. Da destra verso sinistra: Pro-grasp Fenestrated Bipolar Grasper, Cadierre forceps, Permanent Cautery Hook.
11.
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