Sono stati presi in considerazione per questo studio 20 venti pazienti con diagnosi clinica di ginecomastia. Quattro pazienti presentano ginecomastia monolaterale sinistra, altri seidici presentava alla diagnosi clinica ginecomastia bilaterale. Il sintomo più comune rappresentato da questi pazienti è la sporgenza del capezzolo e l’aumento del volume mammario, il quale si presenta più che un sintomo doloroso, un disaggio psicologico e sociale con insicurezza, limitazione nell’attività quotidiane (sport, piscina), nonché preoccupazione dei genitori.
Una volta giunti alla nostra osservazione questi pazienti sono stati sottoposti ad esami clinici e di laboratorio per studiare gli aspetti eziopatologici della ginecomastia.
L’esame clinico e’ stato eseguito con una raccolta accurata di dati
anamnestici, indagando sul tempo di insorgenza della
ginecomastia sintomi e segni clinici, una accurata anamnesi familiare il tutto integrato con l’esame obbiettivo delle mammelle. Tutti i nostri pazienti presentavano alla palpazione una ipertrofia della ghiandola mammaria Infatti si apprezzava una massa sottoareolare, discoide, concentrica al capezzolo, non dolente o dolorabile, mobile rispetto ai piani sottostanti e superficiali, con assenza di secrezione spontanea o provocata del capezzolo e cute del capezzolo regolare. In base alla classificazione morfologica la ginecomastia viene suddivisa in quattro gradi :
I grado Aumento del diametro e protrusione della mammella limitata alla regione areolare;
II grado Ipertrofia di tutti i componenti strutturali della mammella. Il complesso areola-capezzolo si colloca al di sopra del
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solco inframammario;
III grado Ipertrofia di tutti i componenti strutturali. Il complesso areola-capezzolo e’ allo stesso livello o circa 1 cm al di sotto del solco inframammario;
IV grado, ipertrofia di tutti i componenti strutturali. Il complesso areola-capezzolo è più di 1 cm al di sotto del solco inframammario Inoltre è stata eseguita una visita dei genitali al fine di valutare le caratteristiche cliniche dei testicoli per escludere neoplasie funzionali delle gonadi. Rilevante è l’esame del collo con la palpazione della tiroide e di una eventuale adenopatia. L’esame obbiettivo del addome deve far escludere masse intraaddominali. Triiodiotironina FT3; tiroxina libera FT4; ormone stimolante della tiroide TSH; estradiolo, FSH ormone follicolo stimolante, LH ormone luteinizzante; testosterone totale e libero; prolattina; SHBG; cortisolo plasmatico; DHEA’s; 17OH-progesterone; hCG siero; sono gli esami ematochimici eseguiti specificatamente in questi pazienti.
Tutti i nostri pazienti sono stati sottoposti al trattamento chirurgico. La tecnica chirurgica è stata scelta in base al grado di ginecomastia.
L’intervento chirurgico del I e II grado è consistito nella exeresi della ghiandola mammaria, effettuata con incisione sottoareolare, liberazione della ghiandola mammaria dal sottocute e dalla fascia del muscolo grande pettorale. Asportazione della ghiandola mammaria, controllo dell’emostasi, posizionamento del vacuum e sutura della cute intradermica
Nei casi di ginecomastia di III grado l’intervento chirurgico effettuato è consistito nell’incisione della cute subareolare, liberazione della ghiandola mammaria dal piano cutaneo e fascia del muscolo grande pettorale, asportazione in toto della ghiandola mammaria fino al piano muscolare. Toilette del grasso circostante, emostasi e drenaggio.sutura per piani; sutura a punti staccati con
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fili non riassorbibili.
Nei casi di ginecomastia di IV grado l’intervento eseguito e’ stata una mastectomia sottocutanea subtotale lasciando un bottone ghiandolare retroareolare e grasso prepettorale a sostegno del capezzolo per evitare retrazioni dello stesso. La ghiandola viene preventivamente infiltrata in superficie ed in profondità con una soluziona salina raffreddata a 4°C contenente adrenalina (1:500.000)attesi 10`, per dare modo alla soluzione di provocare l’effetto vasocostrittivo. Si incide la cute e dopo aver isolato il bottone ghiandolare retroareolare, si scola in maniera smussa la superficie della ghiandola dalla cute sovrastante facendo attenzione a mantenere l’integrità del sottocute che dovrà poi svolgere un importante azione di cuscinetto tra muscolo e cute. Successivamente si scolla la parte profonda dalla fascia pettorale si completa il modellamento della regione mammaria con la liposuzione marginale della tasca residua cosi da smussare margini della resezione chirurgica in modo tale da evitare l’effetto scalino. Tutti i pazienti sono stati seguiti per 2 anni a distanza con controlli clinici a 3mesi-6mesi-12-mesi e 24 mesi. Valutando l’aspetto estetico e le eventuali complicanze chirurgiche immediate e tardive.
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RISULTATI
Dal 2002 all 2007 sono stati operati presso la Cattedra di Chirurgia Pediatrica Universitaria di Pisa 20 pazienti con ginecomastia. L’età dei pazienti è compresa tra 13-18 anni (età media 15 anni) (fig. 5). Il tempo di durata dall’insorgenza della ginecomastia varia da 2 a 5 anni con una media di 3 anni. 4 pazienti presentavano ginecomastia monolaterale il (20%); 16 pazienti presentavano ginecomastia bilaterale.(80%) (fig. 6)
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Fig.6 Casi di presentazione di ginecomastia (mono-bilateralità)
5 pazienti presentano ginecomastia di I grado (25%); 8 pazienti presentano il II grado (40%); 4 pazienti presentano il III grado (20%); 3 pazienti presentano il IV grado (15%) (fig. 7) La ginecomastia è risultata in tutti i casi di tipo idiopatico infatti non abbiamo rilevato in nessun paziente alterazioni ormonali o di natura organica.
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Grado di ginecom astia
Classificazione pre-operatoria
Pazienti 25% 40% 20% 15%
I grado II grado III grado IV grado
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Le tecniche chirurgiche sono state: exeresi della ghiandola mammaria con incisione subareolare (Fig. 8-10) (65%) grado I–II; mastectomia subcutanea associata a liposuzione (20%) grado III; mastectomia subcutanea e medializazzione del complesso areola capezzolo, mastopessi (15%) grado IV (Fig 11-14)
I reperti operatori sono stati sottoposti all’esame istologico (fig. 15). L’esame macroscopico dei reperti in tutti i casi conteneva frammenti di tessuto mammario con diffuse aree di fibrosi densa, reperti compatibili con la ginecomastia di tipo fibroso con aspetto florido (fig. 16).
Le complicazioni immediate sono in 2 casi di sanguinamento post- operatorio che non hanno richiesto una ulteriore revisione chirurgica. Gli ematomi residui si sono riassorbiti spontaneamente dopo 2-3 settimane. Le complicanze rilevate a distanza sono state: retrazione del complesso areola-capezzolo 5%, depressione cutanea 3% (fig. 17)
Il follow-up clinico inizia a distanza di 3mesi-6 mesi -12 mesi dopo l’intervento, (fig. 18-19) con il quale abbiamo valutato l’efficacia e le complicanze tardive
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Fig. 8. M.C 17 anni con ginecomastia IV grado
Fig. 9. Incisione sottoareolare durante un intervento chirurgico per la correzione della ginecomastia
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A B
Fig. 11 S.S. 16 anni con .ginecomastia idiopatica puberale di I grado
A
B
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54
Fig. 13 P.T. 16 anni con ginecomastia puberale idiopatica di III grado
Fig. 14 A.B. raggazzo di 14 anni con ginecomastia puberale idiopatica di IV grado
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Fig. 15 Reperto di ginecomastia di (P.T) 16 anni. Aree diffuse di fibrosi, edema periduttale ridotta (colorazione con ematossilina–eosina)
Fig. 16. Reperto di ginecomastia (C.M.) di 16 anni. Ginecomastia di tipo fibroso con aspetti floridi (Colorazione con ematossilina-eosina).
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ematoma retrazione del complesso areola capezzolo depressione cutanea casi presentati Complicanze post-intervento
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Fig. 18 A sinistra S.S. ragazzo di 16 anni con ginecomastia puberale (idiopatica) di grado I.
A destra: lo stesso soggetto all’età di 17 anni dopo l’intervento chirurgico della ginecomastia.
A. B.
Fig. 19 A). A.B. 14 anni con ginecomastia puberale idiopatica di IV grado. B). Particolare della regione mammaria dello stesso paziente. C) lo stesso soggetto all’età di 15 anni dopo la correzione chirurgica
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DISCUSSIONE
Ginecomastia è una condizione clinica che ha un forte impatto psicologico, soprattutto nell’adolescente. Di fronte ad un paziente
affetto da ginecomastia si impone un inquadramento
eziopatogenetico al fine di escludere cause congenite, acquisite, malattie endocrine neoplastiche o uso di farmaci.
Il trattamento chirurgico varia in rapporto al grado di ginecomastia
Il nostro studio dimostra che l’eziopatogenesi della ginecomastia puberale è idiopatica. L’età di insorgenza della ginecomastia puberale come descritta da diversi autori [2, 54-56], in linea con il nostro studio è tra i 13-15 anni. L’incremento volumetrico delle mammelle nell’adolescente è responsabile dell’isolamento sociale, influisce sulle scelte del vivere quotidiano ed influisce fortemente sulla sfera affettiva.
Nel trattamento della ginecomastia nell’adolescente molti autori hanno proposto anche la terapia medica, usando farmaci che vanno ad inibire l’aromatizzazione periferica del testosterone (anastrazolo), antiestrogeni (tamoxifene, danazolo, clomifene ) ed androgeni non aromatizzabili come il diidrotestosterone [38, 40, 41, 57]. Ma ancora non sono chiari gli effetti collaterali a lungo termine di tali farmaci sull’adolescente.
Il trattamento chirurgico nella ginecomastia del adolescente in letteratura presenta numerosi opzioni. Alcuni autori si focalizzano sull’ escissione della ghiandola mammaria, altri invece parlano della liposuzione come unica tecnica [58-60], emfatizando i
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risultati estetici ottenuti.
Mettendo insieme questi dati e confrontandoli con i nostri casi di studio, possiamo dire che la liposuzione è un ottimo approccio chirurgico nei casi di pseudoginecomastia dove l’aumento del tessuto mammario è prevalentemente adiposo, e non c’e una ipertrofia ghiandolare.
L’exeresi ghiandolare con incisione semicircolare periareolare inferiore o transareolare semplice, oppure un incissione transareolare allargata, con mastectomia mini invasiva con skin- sparing subareolare ha dimostrato di essere l’accesso più valido nei casi di ginecomastia di I–II grado [35].
Nei casi di III grado per ridurre il diametro dell’ areola viene effettuata una doppia incisione peri-areolare concentrica (donught) [35] con disepitelizzazione dell’anello interno. Se e’ presente una componente adiposa significativa può essere necessario associare una lipoplastica ultrasuond–assisted.
Nei casi di ginecomastia molto voluminosa inscritta al IV grado si possono utilizzare tecniche di mastoplastica riduttiva associata a liposuzione. A prescindere dal tipo di incisione cutanea utilizzata, l’intervento da eseguire è una mastectomia sottocutanea subtotale Dall’analisi istologica del tessuto nei nostri casi e confrontando i nostri risultati con i lavori scientifici [5] abbiamo notato che la ginecomastia e’ dovuta all’iperplasia duttale della mammella. Non è stato riportato in letteratura nessuna prova convincente dell’associazione tra ginecomastia e l’aumentato rischio di insorgenza di neoplasia mammaria [61]. Nonostante questi dati ottenuti siano molto rassicuranti questo non elimina la necessita dell’analisi istologica del tessuto resecato. In letteratura è stato riportato da Wadie [62] il caso di un adolescente di 16 anni con ginecomastia bilaterale il cui esame istologico ha rilevato un carcinoma duttale in situ.
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tanto descritto da vari autori [50, 63], per tanto è necessario un accurata emostasi durante l’intervento chirurgico. Nonostante si possano rimuovere considerevoli quantità di tessuto mammario da piccole incisioni, si è visto che l’esposizione limitata del campo operatorio sia un fattore decisivo per l’insorgenza di complicazioni come: ematoma, iperestesia e retrazione mammaria.
L’affiancamento della liposuzione all’exeresi della ghiandola mammaria nell’approccio chirurgico della ginecomastia di alto grado, descritta e studiata da molti autori [58, 59, 64, 65], ha fatto sì che questa complicanza post-operatoria venga ridotta. Ciò trova un riscontro positivo anche nella nostra esperienza dove ai soggetti sottoposti al intervento chirurgico di III, IV grado abbiamo affiancato la liposuzione.
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CONCLUSIONI
La ginecomastia e’ una condizione che provoca un forte disagio psicologico. Il ragazzo reagisce davanti a questa condizione, con ansia ed isolamento sociale. Questi soggetti devono eseguire una accurata valutazione clinica ed endocrinologica
La terapia chirurgica rappresenta il gold standart del trattamento. Essa ha come unico scopo il miglioramento dell’aspetto estetico. La scelta del tipo di trattamento è individuale e dipende dalle
caratteristiche morfologiche della ginecomastia. Dopo il
trattamento chirurgico abbiamo assistito in tutti i casi oltre ad un
netto miglioramento estetico anche un miglioramento
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