Seguendo le indicazioni OMS per lo studio della prevalenza della carenza iodica (3) nell’anno scolastico 2007/2008 abbiamo scelto di coinvolgere nel progetto scolari dell'età della scuola media inferiore (range 11-16 anni): al termine dello screening abbiamo esaminato un totale di 1238 alunni, corrispondenti all’84% del totale della popolazione scolastica corrispondente nelle aree prescelte.
Nello specifico è stata scelta la Valle Stura come zona “sentinella” rurale e dell’entroterra (comuni di Masone, Campo Ligure, Rossiglione e Mele) e i quartieri genovesi di Voltri, Pegli e Prà come area costiera, cittadina che potremmo definire di “controllo”.
( Figure 10 e 11).
Ai soggetti è stato somministrato un questionario anamnestico (Figura 12), da compilare a casa, riguardante la familiarità per la patologia tiroidea, l'uso di sale iodato, di disinfettanti iodati e di acqua in bottiglia; di ciascun alunno sono stati registrati i dati antropometrici.
1) Hai parenti con malattie della tiroide?
sì no
2) Se sì, quanti?
1 2 3 >3
3) In famiglia usate sale iodato?
sì no
4) Se sì da quanto tempo?
<6 mesi 6 mesi-1 anno >1 anno
5) Usate disinfettanti iodati?
sì no
6) Bevete acqua del rubinetto piuttosto che acqua in bottiglia?
sì no
Figura 12. Fac-simile del questionario sottoposto agli studenti coinvolti ed alle loro famiglie
Tutti gli scolari sono stati sottoposti ad indagine ecografica tramite ecografo portatile ESAOTE MyLab25, sonda lineare da 6-18 Mhz (LA 435) applicando la formula
dell’elissoide per determinare il volume tiroideo sommando i volumi di entrambi i lobi più quello dell’istmo espressi in millilitri (mL), tutte le ecografie sono state eseguite da uno stesso operatore; inoltre sono stati prelevati oltre 970 campioni di urine spot al fine di effettuare la determinazione della ioduria.
I risultati ecografici sono stati suddivisi in quattro categorie: reperto normale, disomogeneità strutturale con ipoecogenicità, volume tiroideo superiore ai limiti WHO per l’età (gozzo volumetrico), presenza di noduli (gozzo nodulare); qualora in uno stesso soggetto coesistessero l'aumento di volume ed i noduli, è stata data priorità classificativa a questi ultimi (70). Tutti i partecipanti allo studio hanno ricevuto un referto riguardante l'esito dell'esame ecografico: coloro che rientrassero nella terza categoria e lo desiderassero hanno avuto la possibilità di essere ulteriormente controllati presso la nostra U.O. effettuando una visita, la ripetizione dell'esame ecografico e la verifica dei valori ormonali (47,71).
Per valutare la ioduria spot è stata adottata una variante del metodo di Sandell-Kolthoff (72) In questa procedura la stima del contenuto di iodio è possibile sfruttando la funzione di catalizzatore che lo ione ioduro (che è la forma chimica in cui si trova lo iodio urinario) ha nella reazione di riduzione del cerio (Ce+4 →Ce+3) che si accompagna all'ossidazione dell'arsenico (As+3→As+4) in ambiente acido. Al fine di eliminare sostanze interferenti (quali ad esempio i tiocianati) i campioni vengono precedentemente sottoposti ad un trattamento di mineralizzazione della matrice organica con acido clorico, ossido di carbonio e ossido di azoto. Si tratta di una metodica di tipo colorimetrico: la reazione redox causa un viraggio di colore da giallo a trasparente, ed il tempo impiegato è proporzionale alla quantità di iodio presente in soluzione. Poiché la velocità di reazione è influenzata dalla temperatura alla
quale si effettua il dosaggio, esistono apposite curve di calibrazione che permettono di migliorare la precisione del test. Al fine di rendere più evidente lo shift di colore, inoltre, vengono usati dei coloranti che passano dall'azzurro, al violetto, all'arancio. Figura 13.
Figura 13: shift di colore nella reazione colorimetrica di dosaggio della ioduria
E’ da tenere presente come la ioduria possa risultare inverosimilmente elevata per molti possibili contaminanti (Tabella 6).
Possibili fonti di contaminazione iodica multivitaminici (con iodio)
espettoranti, soluzioni di Lugol, disinfettanti e lavande vaginali tintura di iodio
dentifrici iodati, tinture per capelli
cosmetici contenenti iodio e prodotti a base di alghe marine (prodotti dimagranti o creme anticellulite)
mezzi di contrasto radiografici idrosolubili
mezzi di contrasto radiografici liposolubili (oggi usati raramente) amiodarone
Tabella 6: comuni contaminati iodati
Per l’analisi statistica sono stati impiegati, quando appropriato, il test di Fisher, il test chi- quadro con correzione di Yates, il test T di Student e l’analisi di regressione uni- e multivariata. A tale scopo è stato impiegato il pacchetto statistico SPSS.
Nel 2011 è stato sottoposto ai ragazzi tra gli 11 e i 13 anni delle due aree indagate nel 2007 un questionario per il monitoraggio dell’uso del sale iodato nelle famiglie.
Nel 2015 sono stati reclutati 535 bambini di età compresa tra i 11 e i 13 anni di cui 197 residenti nelle stesse aree interne rurali (aree sentinella) individuate nel 2007 e 338 nelle medesime aree urbane di riferimento già indagate nel precedente screening.
Per questa nuova indagine i criteri, i metodi e gli strumenti utilizzati sono stati gli stessi del 2007, con l’unica eccezione del metodo per la determinazione della ioduria per cui ci si è avvalsi della spettrometria di massa (ICP-MS) eseguita presso un unico laboratorio (Università di Pisa; Perkin Elmer Sciex model Elan DRC 61000).
6. Risultati
Screening Ligure del 2007
Nel 2007 in totale sono stati esaminati 313 scolari residenti in Valle Stura e 925 residenti nei quartieri costieri; le variabili demografiche ed antropometriche di questa popolazione sono descritte nella Tabella 7.
Sesso
Maschi 623 (50.3%)
femmine 614 (49.7%) Età (in anni)
≤11 360 (29.6%) 12 399 (32.8%) 13 382 (31.4%) ≥14 77 (6.3%) Area
Campo ligure 59 (4.7%) Entroterra Masone 125 313
(10.1%) (25.3%) Rossiglione 65 (5.2%) Mele 64 (5.2%) Voltri 254 (20.5%) Costa Pegli 399 (32.2%) 925 (74.7%) Pra’ 272 (22.0%) Peso (kg) Mean ± SD 49.4 ± 11.3 range 27.7 – 110.4 Altezza (cm) Mean ± SD 157.1 ± 9.3 range 130.2 – 186.4 BMI Mean ± SD 19.9 ± 3.4 range 11.8 – 37.8
Su 974 campioni di urine su cui è stata dosata la ioduria, 706 (73%) risultano >100 mcg/l. La distribuzione dei valori di ioduria riscontrati appare sostanzialmente assimilabile ad una gaussiana (mediana 145,7 g/L, media 159,9 ± 89,1 g/L). Nonostante la popolazione nel complesso sia pienamente iodosufficiente, una modesta percentuale di soggetti presenta iodurie nel range configurante una iodocarenza lieve o moderata, mentre altri giovani presentano valori compatibili con assunzioni farmacologiche di composti iodati (Figura 14).
Figura 14: totale dei valori di ioduria riscontrati nelle aree studiate
La distribuzione dei valori riscontrati appare sostanzialmente assimilabile ad una gaussiana (mediana 145.7 mcg/l, media 159,9±89.1 mcg/l). Nonostante la popolazione nel complesso sia pienamente iodosufficiente, una modesta percentuale di soggetti presenta iodurie nel range configurante la iodocarenza lieve o moderata; d’altro canto, altri giovani presentano valori compatibili con assunzioni farmacologiche di composti iodati.
Al fine di avere un quadro più preciso della reale situazione territoriale abbiamo valutato separatamente le due aree interessate dallo studio. La figura 15 mostra, tramite istogrammi, la distribuzione dei campioni raccolti.
Fig. 15: paragone dei risultati della ioduria fra le due aree esaminate
La Tabella 8, invece, mostra il volume tiroideo medio riscontrato nell’intera popolazione e l’escrezione urinaria media di iodio. La iodosufficienza appare pienamente raggiunta a due anni dall’introduzione della Legge.
Volume tiroideo (ml) Mean ± SD 7.4 ± 2.8 range 0.0 – 37.4 Ioduria (mcg/L) Mean ± SD 159,9 ± 89.1 range 7.2 - 820.8
Tabella 8: volume tiroideo medio e ioduria media della popolazione studiata
Sempre nella stessa direzione si pone la Tabella 9, che confronta la familiarità ed il consumo di sale iodato riferiti tramite questionario, il volume tiroideo medio riscontrato all’esame ecografico, ed il riscontro di gozzo volumetrico (ossia di tiroide senza noduli ma di volume superiore rispetto all’atteso in base all’età ed al sesso del soggetto in esame (69)) o nodulare nelle due popolazioni. Come si può notare le differenze riscontrate appaiono significative,
confermando la sostanziale diversità delle due aree, che pure sono geograficamente adiacenti. Familiarità (almeno 1 familiare affetto) Consumo sale iodato (da almeno 6 mesi) Volume tiroideo medio (ml) Gozzo volumetr ico Gozzo nodula re Entroterra 55.59%* 46%* 8,07±3,26 ** 7.35% 3.83% Costa 47.78% 37.94% 7,15±2,64 5.51% 2.27% * p<0.02; ** p<0.001
Tabella 9: differenze tra le due aree esaminate
L’escrezione iodica segue apparentemente il consumo di sale iodato: entrambi i valori, infatti, sono significativamente maggiori nell’entroterra rispetto alla costa; è comunque degno di nota il fatto che in ambo le località meno della metà delle famiglie affermi di usare sale iodato. Il volume tiroideo riscontrato risulta altresì maggiore nei giovani residenti nella zona montana.
La presenza di gozzo volumetrico o di noduli appare lievemente maggiore nell’entroterra, ma il dato non raggiunge valori di significatività statistica.
Nelle Figure 16 e 17 abbiamo evidenziato l’entità della iodocarenza lieve (<100 mcg/l) e moderata (<50 mcg/l) che persiste nelle due aree studiate. Come si può
notare, nell’entroterra globalmente circa il 21% di soggetti presenta una ioduria <100 mcg/l, percentuale che sale fino al 31% quando andiamo ad esaminare i residenti nei quartieri genovesi costieri.
Figura 16: prevalenza della carenza iodica lieve e moderata nell'entroterra
La Tabella 10 confronta la familiarità e il consumo di sale iodato riferiti tramite questionario, il volume tiroideo medio riscontrato all’esame ecografico, e il riscontro di gozzo volumetrico (ossia di tiroide senza noduli ma di volume superiore rispetto all’atteso in base all’età e al sesso) o nodulare nelle due popolazioni. Le differenze riscontrate appaiono significative, confermando la sostanziale diversità delle due aree, che pure sono geograficamente adiacenti.
Tabella 10
L’escrezione iodica segue apparentemente il consumo di sale iodato: entrambi i valori, infatti, sono significativamente maggiori nell’entroterra rispetto alla costa ma in ambo le località meno della metà delle famiglie afferma di usare sale iodato: tra queste, la maggior parte lo ha adottato da almeno 1 anno (Figura 18)
La Tabella 11 mostra la relazione tra livello di ioduria e le altre variabili considerate tramite analisi univariata.
Come atteso il valore di ioduria riscontrato appare significativamente correlato al consumo di sale iodato, risultando in media circa 20 mcg/l maggiore nei soggetti che affermano di usarlo abitualmente da almeno 6 mesi. Nella stessa direzione va probabilmente il legame con la località di residenza, visto che, come precedentemente mostrato, il consumo di sale iodato risulta relativamente più comune nell’entroterra. Anche il sesso maschile risulta collegato ad una ioduria più alta, così come il consumo di acqua sorgiva, fenomeno minoritario in città ma più comune nell’entroterra. I soggetti che presentano noduli tiroidei sembrano avere iodurie inferiori rispetto ai compagni; la ioduria mediamente più alta è riscontrata nel gruppo di soggetti che presenta una tiroide volumetricamente normale ma ecograficamente disomogenea.
N. Mean ± SEM P value