MATERIALI E METOD

2.a.

POPOLAZIONE DI STUDIO

Sono stati valutati 205 pazienti ammessi ai reparti di Cardiologia, Medicina

Cardiovascolare e Pneumologia dell’Istituto di Fisiologia Clinica del Consiglio Nazionale delle Ricerche di Pisa. L’arruolamento dei pazienti si è svolto dal novembre 2004 al

maggio 2006.

Sono stati inclusi i pazienti che consecutivamente hanno presentato le seguenti caratteristiche: 1) dispnea in classe New York Heart Association II, III o IV

all’ammissione, così come riportato sulla cartella clinica; 2) dosaggio del NT-proBNP il

giorno dell’ammissione; 3) scansione ecografica del torace con conteggio del numero di comete polmonari entro 4 ore dal prelievo di sangue per il dosaggio del NT-proBNP.

Sono stati esclusi 85 pazienti in cui il dosaggio del NT-proBNP e l’esame ecografico del torace erano stati effettuati con una distanza di tempo maggiore di 4 ore.

Caratteristiche Pazienti con dispnea cardiogena Pazienti con dispnea non cardiogena P Età, anni 71±11.5 66±10 ns Maschi 133 (74%) 9 (36%) *

Pressione arteriosa sistolica, mmHg

130±27 118±48 _ns

Pressione arteriosa diastolica, mmHg 75±13 77±27 _ns Fumatore attuale 18 (10%) 0 (0%) * Coronaropatia 75 (42%) 4 (16%) * Ipertensione arteriosa 103 (57%) 13 (52%) ns Diabete mellito 75 (42%) 2 (8%) * Broncopneumopatia cronica ostruttiva 22 (12%) 6 (24%) ns Asma 0 (0%) 2 (8%) ns Polmonite 0 (0%) 0 (0%) ns Insufficienza renale 39 (22%) 1 (4%) * Creatinina sierica, mg/dL 1.23±0.31 1.06±0.60 ns Dispnea NYHA II 57 (32%) 10 (40%) ns

Dispnea NYHA III 58 (32%) 12 (48%) ns

Dispnea NYHA IV 65 (36%) 3 (12%) *

Edemi bilaterali agli arti inferiori

63 (35%) 2 (8%) **

I valori sono espressi come media±deviazione standard (SD) o n (%). * = p<0.05; ** = p< 0.01

Tab. 3. Caratteristiche dei pazienti

2.b.

DOSAGGIO DEL NT-proBNP

Ad ogni paziente è stata prelevata una quota di sangue venoso periferico. I campioni di sangue sono stati raccolti in provette a ghiaccio di polipropilene, contenenti aprotinina (500 kIU/mL di plasma) ed acido etilendiaminotetracetico (EDTA, 1 g/L di plasma), ed analizzate successivamente attraverso un saggio immunoenzimatico con tecnica ad elettrochemoluminescenza (ECLIA) per NT-proBNP, su analizzatore Elecsys® 2010 (Roche Diagnostics, Mannheim, Germania). La sensibilità analitica è 5 ng/L.

per 15 minuti a 4° gradi e successivamente aliquotati e conservati a -20° C, sempre in provette di polipropilene, fino al momento del dosaggio. Il coefficiente di variazione per la precisione analitica intra- ed intersaggio risulta <4%.

2.c.

ECOGRAFIA TORACICA

In tutti i pazienti è stato eseguito un esame ecografico del torace entro 4 ore dal prelievo per NT-proBNP. Sono stati valutati il torace anteriore e laterale, analizzando lungo la linea parasternale, emiclaveare, ascellare anteriore e ascellare media, dal 2° al 4°

spazio intercostale sull’emitorace sinistro e dal 2° al 5° spazio intercostale sull’emitorace

destro, per un totale di 28 punti di scansione, secondo lo schema adottato nel nostro laboratorio e precedentemente descritto in dettaglio.16 (Fig. 20)

Fig. 20. Metodo di scansione ecografica del torace. Da Jambrik Z, Monti S, Coppola V, Agricola E, Mottola G, Miniati M, Picano E. Usefulness of ultrasound lung comets as a nonradiologic sign of extravascular lung water. Am J Cardiol. 2004 May 15;93(10):1265- 70.

In ogni punto di scansione è stato contato il numero di comete polmonari, per poi sommare tutti i valori, ottenendo un punteggio, equivalente al numero di comete totali. Quando necessario per un più facile conteggio, è stata congelata l’immagine.

Una cometa polmonare, per poter essere contata come tale, doveva corrispondere alle seguenti caratteristiche: una stria verticale iperecogena, con una stretta origine dalla linea pleurica, che si muove con gli atti respiratori.

I pazienti sono stati esaminati in posizione supina, per le scansioni a livello della linea parasternale ed emiclaveare; in decubito laterale sinistro con il braccio destro sopra la testa, per le scansioni a livello della linea ascellare anteriore destra e ascellare media destra; in decubito laterale destro con il braccio sinistro sopra la testa, per le scansioni a livello della linea ascellare anteiore sinistra e ascellare media sinistra.

E’ stata utilizzata la sonda cardiologica, con frequenza acustica da 2.5 a 3.5 MHz,

dei seguenti apparecchi ecografici: Philips Sonos 7500, Siemens Acuson Sequoia, Esaote MyLab50.

2.d.

DEFINIZIONE DI DISPNEA CARDIOGENA

In questo studio, per dispnea cardiogena si intende la dispnea conseguente alla congestione polmonare, dovuta alla trasmissione retrograda di pressioni di riempimento del ventricolo sinistro abnormemente elevate, tali da determinare aumento della pressione idrostatica nel sistema vascolare polmonare, con formazione di edema. Quindi si intende la dispnea conseguente a scompenso cardiaco sinistro.

L’assegnazione dei pazienti al gruppo dei soggetti con dispnea cardiogena o al

gruppo dei soggetti con dispnea non cardiogena, è stata determinata con valutazione da parte di due cardiologi indipendenti, con ricorso ad un terzo più esperto in caso di disaccordo, di tutta la documentazione medica di ogni singolo paziente, in cieco rispetto al numero di comete e ai valori di NT-proBNP. Sono stati quindi analizzati la diagnosi di

ammissione e di dimissione, l’anamnesi, l’esame obiettivo, il diario clinico giornaliero, gli

esami di laboratorio e strumentali richiesti dai medici, la risposta alla terapia. Alcuni esami

strumentali fra cui l’elettrocardiogramma, la radiografia del torace e l’ecocardiogramma

sono stati eseguiti in tutti i pazienti, mentre altri esami strumentali come le prove di funzionalità respiratoria, la coronarografia, la scintigrafia miocardica, la TC del torace o la risonanza magnetica cardiaca, sono stati eseguiti soltanto in alcuni pazienti, quando clinicamente indicato.

Inoltre, le informazioni inerenti al paziente, sono state utilizzate per valutare il punteggio di Framingham (per il quale, la diagnosi di scompenso cardiaco congestizio richiede almeno 2 criteri maggiori o un criterio maggiore e 2 criteri minori),117 e il punteggio del National Health and Nutrition Examination Survey per lo scompenso cardiaco congestizio (NHANES, che richiede ≥3 punti per la diagnosi di scompenso cardiaco congestizio).104