Materiali e metodi
5.1. Obiettivi
Primario: comparare i livelli di pigmentazione estrinseca degli elementi dentari secondari all’assunzione di vari collutori a base di Clorexidina al 0,2% per 35 giorni, utilizzando H2O con NaCl come controllo.
Secondario: valutare l’efficacia clinica dei vari collutori nel controllo della placca batterica e nel mantenimento della salute parodontale in un arco di tempo pari a 35 giorni.
5.2. Disegno della sperimentazione
È stato uno studio monocentrico, a gruppi paralleli, in singolo cieco, randomizzato su 70 pazienti sottoposti per 35 giorni a sciacqui bi-giornalieri con differenti formulazioni di clorexidina allo 0,2% in commercio in Italia.
5.2.1. Selezione dei soggetti
Nello studio sono stati inclusi 70 pazienti selezionati fra i soggetti affetti da malattia parodontale e/o gengivite afferenti alla U.O. di Odontostomatologia e Chirurgia Orale diretta dal Prof. Mario Gabriele. Dopo l’inclusione, i soggetti sono stati suddivisi secondo randomizzazione nei diversi bracci di terapia.
L’ approvazione etica è stata ottenuta dal comitato etico dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana e lo studio è stato condotto secondo i principi esposti nella dichiarazione di Helsinki sulla sperimentazione su soggetti umani.
5.2.2. Criteri di inclusione
Sono stati inclusi pazienti di età compresa tra i 18 ed i 70 anni, affetti da malattia parodontale e/o gengivite, con presenza degli 8 incisivi e di almeno 20 elementi dentari, in buono stato di salute generale.
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5.2.3. Criteri di esclusione
Sono stati esclusi dallo studio soggetti che presentavano le seguenti caratteristiche: - Mancanza degli elementi dentari del settore frontale superiore e/o inferiore;
- Stato di gravidanza o allattamento;
- Presenza di apparecchiature ortodontiche o protesiche nel settore frontale; - Pazienti forti fumatori (> 30 pacchetti/anno);
- Pazienti ipertesi;
- Pazienti affetti da patologie sistemiche;
- Pazienti in cura per terapie odonto-parodontali effettuate durante i 50 giorni di studio e nei 6 mesi precedenti;
- Pazienti che assumono medicazioni topiche al momento dell’inclusione; - Pazienti incapaci di consentire a partecipare allo studio;
- Pazienti incapaci di fornire il loro consenso scritto.
5.2.4. Criteri di uscita dallo studio
I soggetti arruolati erano liberi di abbandonare spontaneamente lo studio in qualunque momento. Inoltre era prevista l’esclusione dei pazienti dallo studio nelle seguenti condizioni:
- Reazioni avverse al farmaco;
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5.2.5. Valutazioni d'efficacia
Determinare gli effetti dei differenti sciacqui dopo igiene orale professionale sui seguenti parametri:
- Parametri di pigmentazione:
• indice di macchia (IM)
• indice di luminosità: Valutato con metodica fotografica
Valutato con metodica spettrofotometrica
Indice di macchia (IM):
per lo studio è stato creato un apposito indice visuale di pigmentazione modificando l’indice di Lobene (1968); la superficie del dente è stata divisa in quattro aree: incisale, due approssimali e gengivale.
Utilizzando disegni in scala degli incisivi l’operatore ha riprodotto le eventuali macchie presenti su 4 riquadri per dente in cartella (fig 5.1).
La pigmentazione è stata valutata separatamente per ogni area e, considerando positiva l’area che presenta pigmentazione e negativa quella che non ne presenta, viene considerata la percentuale di aree positive rispetto alle aree totali (32).
55 Indice di luminosità (IL):
Valutazione fotografica:
Sono state eseguite foto frontali agli incisivi superiori ed inferiori, con l’utilizzo di una fotocamera digitale di tipo reflex. Un operatore calibrato, ha eseguito la foto con il paziente seduto ad una distanza standard di 1,5 metri in un ambiente illuminato. Mediante l’utilizzo del programma Adobe Photoshop, è stata visualizzata l’immagine e ingrandita l’area della macchia. È stato quindi estratto il parametro L (luminosità) da ciascuna delle quattro aree cui è stato suddiviso il dente e quindi calcolato il valore medio, in questo modo è stato possibile valutare l’intensità della macchia nel tempo (fig 5.2).
Il valore di L per ciascuna area, è stato poi inserito in cartella.
56 Valutazione Spettrofotometrica:
L’indice di luminosità è stato valutato anche con metodica spettrofotometrica. È stato utilizzato lo spettrofotometro Vita Easyshade® Compact, nel seguente modo (fig 5.3 e 5.4).
Fig 5.3: Vita Easyshade Compact
57 L’estremità rilevante dello strumento, coperta con una pellicola dedicata per
eliminare il rischio di infezioni crociate tra pazienti, è stata appoggiata sul terzo medio della corona e sono stati cosi rilevati i parametri Lab dallo strumento. La rilevazione, secondo le informazioni della scheda tecnica dello strumento, non subiscono modificazioni in base alla fonte di luce.
I dati sono stati immediatamente riportati in cartella.
- Parametri clinici:
• Full Mouth Plaque Score (FMPS) • Full Mouth Bleeding Score (FMBS) • Gingival Index (GI)
Full Mouth Plaque Score (FMPS):
Il full mouth plaque score è un indice che viene rilevato andando a sondare la placca batterica in sei siti per dente ed annotando in cartella il numero di siti che ne presentano evidenze. Per rilevare la placca batterica si utilizza una sonda parodontale. La presenza di placca si valuta 1, l’assenza 0. Si registra un punteggio di placca total mouth (6 punti di rilievo per dente). II valore medio di placca viene indicato percentualmente (% del siti rilevati positivi per la presenza di placca sul totale dei 6 siti per dente) (O'Leary et al 1972).
Full Mouth Bleeding Score (FMBS):
è valutato dicotomicamente con una sonda al momento in cui si esegue il sondaggio del solco parodontale.
È considerato positivo il sanguinamento che si manifesta alla retrazione della sonda, cioè si considera positivo il sanguinamento dopo stimolazione gengivale, mentre è zero se non sanguina. Anch’esso si registra su 6 superfici.
Il valore medio di sanguinamento viene indicato in percentuale di siti sanguinanti sul totale dei siti esaminati (6 per dente) .
58 Gengival Index (GI) ( Loe e Silness 1963)
Scala d’infiammazione gengivale da 0 a 3.
0 corrisponde a gengiva normale;
1 Infiammazione lieve, modesto cambiamento di colore, edema lieve. Nessun sanguinamento al sondaggio;
2 Infiammazione moderata, edema, rossore e sanguinamento gengivale al sondaggio; 3 Infiammazione grave, marcato rossore, edema ed ulcerazione, ipertrofia, sanguinamento
spontaneo.
Alle unità gengivali mesiale, buccale, distale e linguale vengono assegnati punteggi separati. Per questo, l’indice è particolarmente sensibile negli stati precoci della gengivite.
5.2.6. Disegno sperimentale
Lo studio si è posto come obiettivo quello di studiare i livelli di pigmentazione estrinseca dei seguenti collutori in commercio in Italia:
• Corsodyl 0,2% (GlaxoSmithCline Consumer Healthcare plc, Brentford, UK) • Curasept 0,2% (Curaden Healthcare srl, Saronno, Italia)
• Dentosan 0,2% (Johnson & Johnson S.p.A., Roma, Italia)
E’ stato disegnato uno studio monocentrico, a gruppi paralleli, in doppio cieco, randomizzato su 70 pazienti sottoposti per 35 giorni a sciacqui bigiornalieri con queste differenti formulazioni di clorexidina allo 0,2% commerciali. I pazienti sono stati selezionati tra i soggetti afferenti presso l’ambulatorio di Parodontologia ed Alitosi della U.O. di Odontostomatologia e Chirurgia Orale dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Pisa.
I collutori sono stati forniti dalla U. O. di Odontostomatologia e Chirurgia Orale diretta dal Prof. Mario Gabriele.
59 sciacqui con H2O e NaCl. Abbiamo scelto questo tipo di controllo in quanto tali
sciacqui pur essendo impiegati da sempre nel controllo della placca post-operatoria (Archer 1975) non sono capaci di creare macchie estrinseche sugli elementi dentari.
I soggetti sono stati assegnati ad uno tra i 4 possibili trattamenti tramite una lista di randomizzazione generata al computer. La lista di randomizzazione è stata gestita da un ricercatore non coinvolto nella sperimentazione ed è stata ottenuta mediante una lista di distribuzione casuale, creata con il programma Excel (Microsoft office 2003). Una volta generata la lista, 40 codici corrispondenti ad uno dei 4 possibili trattamenti sono stati stampati e sigillati in buste chiuse siglate e numerate.
I gruppi di trattamento sono stati così divisi: • gruppo 1: 5gr di NaCl in 250ml di H2O;
• gruppo 2: Corsodyl® (GlaxoSmithCline Consumer Healthcare plc, Brentford, UK);
• gruppo 3: Dentosan® (Johnson & Johnson S.p.A., Roma, Italia); • gruppo 4: Curasept® (Curaden Healthcare srl, Saronno, Italia).
Nella cartella clinica è stato riportato solo il gruppo di allocazione senza specificare il nome del collutorio.
Disegno dello Studio (Tab 2)
T0 (Inclusione)
I soggetti sono stati inclusi a seguito di una visita paradontale dove si è proceduto inoltre alla rilevazione degli indici clinici FMBS, FMPS e GI.
T1 (allocazione ed inizio terapia)
I soggetti sono stati sottoposti ad igiene orale professionale con ultrasuoni (EMS, Nyon, Svizzera) e ad istruzioni d’igiene orale. Lo scaling sopragengivale professionale è stato effettuato con attenta cura per eliminare le macchie presenti; se necessario, è stato utilizzato l’air flow e polishing sopragengivale. Le metodiche d’igiene orale prevedevano lo spazzolamento interdentale con scovolini (TePe®; TePe Munhygienprodukter AB, Malmo, Svezia) e spazzolamento vestibolo-palatale con spazzolino elettrico a testa circolare (Oral B®, Procter & Gamble, Roma, Italia).
60 Sempre a baseline, dopo la sessione d’igiene orale, i soggetti sono stati fotografati in occlusione testa a testa in una stanza dedicata con condizione d’illuminazione neutrali.
In questa fase il paziente, è stato allocato secondo la lista di randomizzazione ad uno dei diversi bracci di trattamento. Gli veniva consegnato il collutorio da assumere 2 volte al dì, nella posologia di 10 ml a sciacquo. Ai pazienti allocati nel gruppo controllo è stato spiegato come preparare lo sciacquo (5gr di NaCl in 250ml di H2O).
Sono stati prescritti sciacqui di almeno 1 minuto; 1 ora dopo le abituali manovre d’igiene orale.
Al paziente è stato fornito un diario clinico su cui annotare gli sciacqui effettuati quotidianamente e l’eventuale assunzione di sostanze pigmentanti (quali ad esempio; thé, caffè, vino rosso) per tutta la durata dello studio.
T7 e T21
Sette giorni dopo T1 e successivamente ogni due settimane, uno sperimentatore in cieco ha annotato la presenza di eventuali pigmentazioni e calcolato il FMPS e GI. Le fotografie cliniche sono state eseguite ad ogni time point.
T35 (fine dello studio)
A T35 sono stati rilevati i parametri di pigmentazione, l’ FMPS,l’ FMBS ed il GI. Il paziente è stato quindi considerato fuori dallo studio ed è stata eseguita una nuova seduta di igiene orale per rimuovere le eventuali pigmentazioni formate durante lo studio.
61 Tabella 5.1: Flow Chart dello studio
Spettrofotometria FMPS,GI, foto Inclusione: FMPS, GI, FMBS Randomizzazione Placebo 1 2 3 ablazione tartaro, foto, spettrofotometria Spettrofotometria FMPS,GI, foto Spettrofotometri FMPS,GI, foto Spettrofotometria FMPS,GI, FMBS, foto. polishing FINE STUDIO
T1
ablazione tartaro, foto, spettrofotometria Spettrofotometria FMPS,GI, foto Spettrofotometria FMPS,GI, FMBS, foto. polishing ablazione tartaro, foto, spettrofotometria Spettrofotometria FMPS,GI, foto Spettrofotometria FMPS,GI, foto Spettrofotometria FMPS,GI, FMBS, foto. polishing ablazione tartaro, foto, spettrofotometria Spettrofotometria FMPS,GI, foto Spettrofotometria FMPS,GI, foto Spettrofotometria FMPS,GI, FMBS, foto.T21
T7
T35
polishing62
5.2.7. Valutazioni di sicurezza
In questo studio non sono stati sperimentati farmaci sperimentali né effettuate procedure al di fuori della routine.
In letteratura non sono riportate controindicazioni all’utilizzo di Clorexidina. I rari effetti collaterali, dovuti ad un prolungato utilizzo di tale sostanza, consistono in sapore metallico o lieve disgeusia che tuttavia sono reversibili con la sospensione dell’assunzione del collutorio stesso.
5.2.8. Analisi Fotografica
Le fotografie digitali sono state acquisite su computer, salvate in formato *.TIFF e successivamente analizzate. L’analisi è consistita nella valutazione dell’indice di macchia e del grado di luminosità degli elementi dentari. Tutte le analisi sono state effettuate sugli 8 incisivi. L’indice di macchia è stato valutato assegnando un valore binario (assenza o presenza di pigmentazione) su tre zone per elemento dentario utilizzando la suddivisione della superficie vestibolare del dente così come suggerito da Cortellini e collaboratori (Cortellini et al. 2008) e calcolando il valore percentuale di zone positive alla pigmentazione.
La luminosità è stata valutata utilizzando le variazioni della scala di colore CIE-lab valutante L (luminosità), a (croma nell’asse rosso-verde) e b (croma nell’asse giallo- blu) tramite software fotografico (Adobe Photoshop®, Adobe Systems inc, USA). Rilevazione dei valori Lab è stata eseguita sulle stesse 3 superfici vestibolari degli 8 incisivi su cui è stata valutato l’indice di pigmentazione. In ognuna delle 3 zone sono state scelte le zone con pixel più scuri e si è proceduto alla rilevazione del valore Lab.
Sia l’indice di pigmentazione che la rilevazione delle misure Lab sono state effettuate da un ricercatore in cieco.
5.2.9. Gestione dei dati e metodi statistici
I dati numerici sono stati inseriti su di un database in Excel (Microsoft office 2003) e conseguentemente è stata valutata la presenza di errori sul 10% del campione. Successivamente il file è stato bloccato ed importato in SPSS per Windows (SPSS Inc. version 13.0). I dati sono stati presentati come media intervallo di confidenza al
63 95% e deviazione standard.
L’analisi statistica è di tipo descrittivo (media, mediana, deviazione standard, minimo e massimo).
I cambiamenti dei parametri durante i follow-up sono espressi con analisi della varianza (ANOVA) per osservazioni ripetute. Correzioni post-hoc, sono state effettuate con il test di Bonferroni o LSD a seconda del numero di osservazioni. Rilevanza statistica è stata considerata per valori di probabilità p inferiori a 0,05.
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