MERCATINI DI NATALE

La partecipazione degli ospiti della REMS all’evento “Natale a Valle Pretara: festa, mercatini, musica e altro”, è avvenuta con l’intento di alleviare la solitudine delle festività natalizie attraverso l’integrazione del paziente al gruppo degli altri ospiti. Tale attività rientra nell’ambito della riabilitazione allo scopo di modulare le emozioni negative legate all’assenza delle figure famigliari attraverso la condivisione di tali sentimenti e sostegno reciproco.

5. FIERA DELLA BEFANA Venerdì 5 gennaio 2017, nel centro storico de L'Aquila si è tenuta la tradizionale "Fiera della Befana",69esima edizione, con centinaia di bancarelle che hanno animato il centro storico e la zona intorno al Castello. In tale occasione gli ospiti della REMS hanno sperimentato un contatto con la tradizione aquilana, sentendosi parte di un evento molto sentito in questo territorio di “adozione forzata”. Lo scopo era infatti il tentativo di sviluppare una maggiore fiducia nell’ambiente circostante, attraverso l’insieme dei processi volti ad assicurare la formazione

96 delle competenze sociali di base, unitamente alla sperimentazione di rapporti interpersonali in un ambiente più ampio e variegato.

ATTIVITÀ INTERNE

1. La Struttura è logisticamente costituita da 7 moduli abitativi, ciascuno dei quali composto da camere da letto e servizi, ma anche da una zona cucina-salotto. L’organizzazione strutturale dei moduli ha consentito di strutturare “gruppi cucina” costituiti da quei pazienti che date le proprie abilità personali si sono resi capaci di organizzare e coordinare la preparazione dei pasti anche per i codegenti. Tale lavoro ha consentito da una parte di implementare delle abilità di base della vita quotidiana (a partire dalla strutturazione di una lista della spesa alla fase esecutiva della cucina), ma allo stesso tempo ha creato momenti di condivisione ed aggregazione, sia nella fase di organizzazione che di esecuzione dell’attività stessa. Tutto questo aiuta anche a promuovere nei pazienti che mostrano difficoltà il modelling per poter acquisire le abilità in cui risultano carenti.

2. La Struttura è fornita di sale per le attività riabilitative provviste di attrezzi da palestra, che i pazienti possono utilizzare in autonomia o supportati da personale specializzato esterno che svolge attività di volontariato in REMS, ping-pong, biliardino, giochi da tavolo, biblioteca e sala tv. L’obiettivo consiste nel promuovere oltre che la condivisione anche la contrattazione, la cooperazione tra pari ed il confronto con eventuali emozioni “negative” derivanti dalla “sconfitta”. 3. Due volte a settimana sono previsti incontri strutturati con istruttori specializzati in attività motorie. Anche questa attività presenta duplice finalità, da una parte crea il “gruppo” dall’altra consente una migliore gestione del benessere psicofisico, prevenendo in parte l’eccessivo aumento ponderale.

4. L’associazione 180amici di L’Aquila, oltre a fornire supporto nelle attività esterne, si è resa disponibile nella collaborazione per momenti di aggregazione all’interno della struttura, quali attività ricreative musicali e condivisione di momenti di vita del quotidiano. In tali occasioni, a turno, ogni “modulo abitativo” ha messo a disposizione il proprio spazio, offrendo un punto di incontro, impegnandosi a rendere disponibile per tutti i partecipanti un ambiente accogliente e rilassante. 5. La presenza di una sala tv condivisa ha consentito di promuovere l’attivazione di un Cineforum con la visione condivisa di film proposti dagli operatori, ma spesso dai pazienti stessi. L’idea di un “Cineforum” nasce innanzitutto dalla consapevolezza che il linguaggio cinematografico spesso è il veicolo ideale per la comprensione della realtà e di alcune problematiche sociali. Pertanto si propone di avvicinare i pazienti al film come forma espressiva capace di raccontare la realtà o fatti fantastici,

97 favorendo la riflessione e il dibattito. Per questo l’accesso condiviso alla visione di film si pone come momento di incontro, confronto, scambio di idee, una pausa all’insegna della distrazione e dello svago, da condividere. Il cinema come forma espressiva rende possibile un forte coinvolgimento emotivo diventando in questo senso un mezzo efficace per allestire e sperimentare emozioni. Grazie a questa caratteristica determina sul fruitore un impatto affettivo e relazionale stimolandone la riflessione. La partecipazione al dibattito successivo alla visione del film rappresenta quindi un momento utile per incentivare e stimolare un arricchimento personale.

6. A ciascun paziente all’interno della Struttura è stato affidato un compito specifico, sulla base delle proprie attitudini ed abilità individuali, nella collaborazione della gestione quotidiana presente in un ambiente comunitario.

7. Quotidianamente vengono effettuati incontri di gruppo con il Dirigente Psicologo della REMS e con i suoi collaboratori, durante i quali i pazienti hanno modo di confrontarsi rispetto ad argomenti vari, con la possibilità di mettere alla luce divergenze di opinione o difficoltà relative alla privazione della libertà personale, il tutto sotto la supervisione e con il supporto psicologico necessari. Per il monitoraggio dello stato psicopatologico dei pazienti è presente in REMS il Dirigente Medico con copertura di 12 ore giornaliere ed il Dirigente Psicologo con copertura di 8 ore giornaliere. Questo consente non solo di effettuare valutazioni e colloqui clinici di controllo programmati, ma anche di gestire eventuali momenti di difficoltà quando si presentano. Inoltre settimanalmente è prevista una riunione di equipe con il Direttore del DSM durante la quale vengono condivisi i programmi terapeutici individualizzati di ciascun utente.

Da un punto di vista clinico generale, a ciascun paziente, al momento dell’ingresso vengono effettuati esami ematochimici di base per la verifica dello stato di salute generale ed un elettrocardiogramma. Esami ematici specifici ed ECG di controllo vengono periodicamente ripetuti, sulla base di patologie internistiche concomitanti e della terapia farmacologica in atto. A seconda delle esigenze specifiche vengono inoltre programmati presso l’Ospedale San Salvatore consulenze specialistiche ed esami diagnostici del caso. L’accompagnamento per trasferimenti occasionali per motivi di salute viene effettuato da parte degli operatori della struttura (ai sensi della Conferenza Unificata del 26/02/2015, rep. N. 17/CU).

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Calabria – Santa Sofia D’Epiro

La nostra è una esperienza giovane avendo aperto la REMS nel mese di ottobre 2016.

Non sono mancati e non mancano problemi e difficoltà. La difficoltà maggiore riscontrata è che allo stato attuale le REMS, cosi strutturate, non possono sostituire gli OPG in quanto carenti di strumenti utili a garantire la sicurezza del personale e degli utenti (es. assenza di ufficiali delle forze dell’ordine in struttura; mancanza di misure di contenzione, abitualmente utilizzate nella prassi psichiatrica; etc). Tale situazione, non permette di svolgere ulteriori e fondamentali attività riabilitative, quali ad es. borse lavoro, attività ergoterapeutiche e/o di reinserimento sociale da attuare sul territorio, a causa del costante stato di allerta/emergenza, che inevitabilmente coinvolge tutto il personale e influisce sull’operatività dello stesso.

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Campania

(Mondragone, Vairano Patenora, Calvi Risorta)

Uno sguardo al recente passato e oltre: dall'O.P.G. alla R.E.M.S. Dr. Raffaello Liardo

(Responsabile Sanitario per le Rems, per l'Articolazione Salute Mentale in Carcere e per tutte le attività consulenziali psicologico-psichiatriche presso gli istituti penitenziari dell'ASI Caserta)

Alla fine di questa primavera del 2016 è giunta a termine, ad Aversa, la storia di una lunga ed anche troppo lenta transizione che dal "grande internamento" è approdata ad una variegata e articolata risposta istituzionale molto lontana dal vecchio scenario. Per questi motivi 1' OPG, con il suo approccio custodialistico e con le sue gravi limitazioni dei diritti, è stato prima degradato a paradigma residuale e successivamente portato a chiusura definitiva, inadatto com' era ad una idonea tutela e ad un efficace reinserimento dei malati di mente autori di reato. Precedentemente a questa scadenza, quale sfondo culturale nazionale, c'era stata la richiesta concorde e continua di abbandono del vecchio apparato di risposte concentrato in un luogo esclusivo e la volontà di affermare una dotazione organizzativa ritenuta più idonea. In questa direzione l'opzione più condivisa era di mettere al centro della programmazione concezioni lontane dallo stampo istituzionale per approdare all'accoglienza territoriale tramite formule organizzative diverse connotate da forte vocazione riabilitativa e reinclusiva capaci di sostituire la risposta unica dell'OPG con risposte personalizzate (Progetti Terapeutici Riabilitativi Individualizzati - PTRI) e più raccordate tra Agenzie costituite in sistema. Questo percorso avrebbe consentito ai territori di porsi come obiettivo ultimo , se pur non immediato, di integrazione delle azioni progettuali inserendosi, a sua volta , nel quadro delle Politiche Sociali della comunità anche riconnettendosi ai Piani di Zona ed agli Accordi di Programma Territoriale.

Le risposte messe in campo dall'ASI di Caserta, organizzate dall'U.O. C. Tutela salute in Carcere e dal Dipartimento di Salute Mentale ed operativamente affidate alla U.O.S.D. Salute Mentale Penitenziaria e Superamento OPG, hanno allargato lo sfondo dell'operatività determinando , in un breve periodo, un incremento della complessità gestionale in assenza di una cornice organizzativa e tecnica, dai vari partners (Servizi di Salute Mentale, Magistratura Penale e Civile, Circuito Penitenziario, Servizi Sociali, Ambiti Territoriali, ecc.) culturalmente condivisa , concordata nei percorsi ed omogenea nelle procedure.

Il cammino complessivo relativo al superamento dell'Ospedale Psichiatrico Giudiziario di Aversa e al sorgere e consolidarsi del nuovo apparato ha evidenziato delle criticità che non sono né esaustive né esclusive di una questione più complessa e sfaccettata, ma che sono intese principalmente come una

100 lista delle possibilità per dirigere e promuovere, insieme ad altri attori, alcune riflessioni tecniche e metodologiche seguendo un orientamento che parta da esperienze reali.

Partendo dal riscontro complessivo che prende il via dalle riforme in poi, un cenno al grande merito della Legge n° 81 del 30 maggio 2014 va fatto sottolineando i seguenti punti ancora non applicati in pieno dalla magistratura:

• Revisione dei programmi di attuazione delle Rems (la misura di sicurezza deve essere estrema ratio del provvedimento del magistrato);

• Privilegiare le misure alternative all'internamento e rivedere il concetto di pericolosità sociale (quest'ultimo non può essere elemento di internamento a vita);

• Solo in casi eccezionali e quando sono acquisiti elementi tali da ritenere non idonea struttura diversa ad assicurare cure adeguate e a far fronte alla pericolosità sociale si invia in Rems;

• La mancanza di adeguato programma terapeutico riabilitativo individuale (PTRI) non può essere elemento di internamento;

• La durata dell'internamento non può superare la pena edittale (fine ergastolo bianco). Il numero delle persone entrate in Rems in questo primo anno di attività con misura di sicurezza provvisoria è eccessivamente alto rispetto a qualsiasi previsione. Tale situazione deve trovare un equilibrio traducendo questa normativa in un contesto più ampio che è quello, spesso e continuamente ripetuto, della presa in carico dell'ammalato da parte dei servizi psichiatrici territoriali e non (o almeno non solo) della sicurezza sociale. Infatti, seppure taciuto, il cambiamento, concretamente riconducibile alla ricollocazione delle competenze e delle responsabilità, ha costituito resistenze, non sempre esplicitate, ma spesso concretamente apprezzabili.

L'attuale sistema di intervento sembra ancora essere caratterizzato da elementi di frammentarietà con presenza di ostacoli organizzativi, coordinativi e culturali che intralciano la domanda ed influenzano le risposte che non sempre risultano efficaci ed adeguate. Ciò pone in primo piano la necessità di studiare forme organizzative sempre migliori di collaborazione multiprofessionali per cercare spazi ed occasioni per incontri di idee, possibilità e novità; bisogna garantire gli essenziali processi partecipativi e generare progettualità sempre più complete e più appropriate.

L'applicazione del concetto di appropriatezza, tuttavia, va realizzata a tutto tondo, cioè considerando anche l'impegno per correggere il sotto-utilizzo di trattamenti indicati come raccomandabili quali tutti le "alternative progettuali". Ma anche per curare maggiormente il rapporto tra misure di sicurezza definitiva e provvisoria e la corrispondenza tra misure di sicurezza e luoghi idonei alla loro esecuzione. Appropriatezza significa anche individuare la comunicazione all'interno dei sistemi dei servizi come intervento essenziale; nel contempo la comunicazione esterna, va intesa come lo

101 strumento per acquisire/fornire informazioni e dati, più idonea a rendere maggiormente partecipi operatori ed Agenzie, variamente collegate per ragioni di reciproca notificazione o collaborazione . Ciò anche e soprattutto attraverso l'utilizzo e le opportunità offerte dalla presenza strumenti/sistemi informatici dedicati, d'avanguardia e funzionanti in tempo reale quali lo S.M.O.P. (Sistema Informativo per il Monitoraggio del superamento OPG) una risorsa tecnologica idonea alla realizzazione di un sistema automatico per gestione elettronica dei flussi documentali. Affermare l'appropriatezza implica anche la necessità di comprendere meglio per quali pazienti sono indicate le forme di presa in carico intensive e/o flessibili. E' anche indicativo quanto l'organizzazione da crearsi intorno ai "paziente difficile " richieda come metodo elettivo una costante ridefinizione del contesto in cui essa si declina sullo sfondo di un lavoro di programmazione e valutazione a ciclo continuo, anche tramite assidue azioni di monitoraggio.

E' doveroso ancora constatare la ricorrente presenza di avvocati iscritti negli albi disponibili ad assumere le difese d'ufficio che risultano incerte, disinformate e disimpegnate e/o , peggio ancora, di difensori reclutati al momento durante i dibattimenti in contrasto con pochi impegnati professionisti della difesa. A questo proposito ci preme inserire nel concetto di "qualità della difesa" anche quello inerente la problematica, non frequente, ma non rara , della affermazione della incompatibilità alla detenzione, quando questa, anche alla luce dei criteri indicati dalla Cassazione, appare evidente. Ultimo ma non per ultimo il problema dello stigma verso la malattia mentale, che sebbene ritualmente evocato, non si giova ancora di una realtà maturata ed efficacemente tradotta in atto, ancora ben presente anche negli addetti ai lavori. Inoltre sullo sfondo della riflessione che le complicazioni del vivere sociale sono aumentate ed i rischi delle posizioni più deboli nella società sono cresciuti, nelle azioni tutelanti si nota che troppo spesso gli interventi sono lasciati alla sola attenzione e capacità del singolo operatore.

Poco numerose sono ancora la promozione di istanze , ricorsi ed elaborati di tutela finalizzati alle costruzioni di progettualità/risposte sociali creative. Scarse o assenti sono le attivazioni di Uffici per le Tutele presso i DSM, quale apparato permanente di mediazione efficace e di riferimento per i bisogni degli utenti che versano in condizioni al di sotto di una vita socialmente dignitosa, anche attraverso la formazione di Amministratori di Sostegno.

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103 Dott. Claudio Bartoletti

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Friuli Venezia Giulia - Aurisina

Come è noto, a livello regionale sì è partiti dal dimezzamento del modello REMS da 20 a 10 posti letto, secondo il fabbisogno storico rispetto all'Opg della regione FVG (Trieste aveva azzerato le presenze in OPG dal 2006).

Successivamente, vi è stato lo “spacchettamento” dei 10 posti in tre sub-unità territoriali (attualmente, come REMS provvisorie, tutte tre di 2 posti ciascuno), nel senso una REMS “diffusa”, che funziona come un sistema unico, con possibilità di sinergie e di movimenti interi (ovviamente autorizzati dalla Magistratura).

Ha contato la coerenza dei principi: il modello regionale è centrato sulle persone e fondato sui diritti, da cui il no all’internamento, allo stesso modo in cui la regione ha rifiutato la contenzione, per cui nella REMS di Aurisina si opera di fatto a porta aperta.

Altro cardine è costituito dalla responsabilità territoriale dei servizi, che significa evitare un "altrove" dove recludere, escludere, relegare, segregare, delegare, detenere. Qui la responsabilità è stata condivisa tra persona, REMS e CSM.

La co-progettazione con i livelli regionali ha riguardato sia gli aspetti strutturali, con la riduzione al minimo necessario degli aspetti c.d. “di sicurezza”, e comunque reclusivi, che i protocolli (un lavoro straordinario è stato fatto con la Prefettura, e con la Magistratura). Il protocollo siglato con tutti i tribunali prevede l’offerta dei DSM di una prima valutazione in qualunque fase delle indagini o del giudizio ed ha rafforzato la pratica di prevenzione dell’invio in REMS per mezzo del servizio in carcere fornito dai CSM con l’eventuale uso del SPDC e della sede 24 ore del CSM.

A livello regionale, tutta la REMS “diffusa” è effettivamente ingranata con i DSM.

Si è potuto quindi parlare non di REMS ma di ‘funzione REMS’ calata in un luogo altro. Tale funzione, svolta dal personale individuato, è stata pensata “a rete” con i servizi dipartimentali (nel caso di Aurisina in una sede di centro diurno) e attivamente dialoga e coopera con tutti i servizi di salute mentale coinvolti – il CSM di competenza della persona innanzitutto - con ciò evitando la costituzione di un luogo / servizio dedicato, "speciale".

Per quanto riguarda il personale, di fatto si è costituito un mix di operatori neo assunti (12) e operatori esperti (altri 10, soprattutto con competenze riabilitative) tra i quali si opera una rotazione. Tutti hanno un’attribuzione ad un servizio territoriale e di fatto lavorano part-time in REMS. Inoltre, vi è l’uso di risorse territoriali (FAP, cooperative sociali, volontariato).

La scelta della piccola scala ha permesso di realizzare la massima accoglienza e personalizzazione, allo stesso modo in cui a Trieste - di fatto già da anni - nei centri di salute mentale e in SPDC si è optato per un massimo di sei letti, onde evitare l'accumulo di situazioni problematiche.

105 Si è scelto di occuparsi di "una persona alla volta", attraverso la ricostruzione della storia e della rete sociale insieme - tenuto conto che la storia si attualizza in una rete di relazioni (ad esempio per MT l’accompagnamento in Sicilia e per la coppia milanese il raccordo col di lei padre).

Si è voluto massimizzare le potenzialità terapeutiche del luogo in quanto centro diurno (percorsi benessere, di sana alimentazione, di cucina, culturali e artistici realizzati con associazioni) e della rete sociale allargata. Si è fatto ampio uso di permessi, fino alla permanenza nel CSM sulle 24 ore anche durante il periodo di obbligo di permanenza in REMS. Si è cercata un’entrata della comunità ancora maggiore, per il lavoro anti-stigma rivolto alla comunità locale oltre che al soggetto stesso (stigma interiorizzato), anche con il coinvolgimento dei media – la tv ha visitato un servizio vuoto, sulla stampa si sono contrastate posizioni basate sulla paura, eccetera). Inoltre si sono sviluppate attività culturali, mercatini, concerti, presenza di scolaresche.

Più di tutto ha contato la dimensione umana della vicinanza, dello stare-con (come il tè in giardino all’accoglienza della prima coppia di ospiti), che ha significato il rifiuto della compartimentazione degli spazi di reclusione: si condividono gli ambienti il più possibile, in una compresenza degli operatori e degli altri utenti del centro diurno con gli ospiti REMS.

Tali scelte si fondano su una visione di sicurezza attiva basata sulla relazione interpersonale, sulla condivisione e responsabilizzazione delle persone e soprattutto sulla costruzione di un rapporto terapeutico, che è funzione principale della struttura, pur nei limiti della condizione di restrizione della libertà dei soggetti medesimi, tenuto conto della verifica positiva dell’utilità della coesistenza delle attività del Centro Diurno, ponendo particolare attenzione all’inserimento graduale dei 2 ospiti nelle stesse attività e nel gruppo degli ospiti del Centro Diurno che ne sono fruitori, in quanto con essa si garantisce un’offerta di situazioni e programmi utili al percorso terapeutico riabilitativo dei soggetti presenti nella REMS.

Le alternative alla REMS per coloro che ne sono stati ospiti, col passaggio a misure di sicurezza non detentive accolto dalla magistratura, sono state realizzate coi servizi, nel senso di soluzioni concrete, concertate e condivise.

Riassumendo i processi:

 decentralizzazione della REMS come funzione, su piccola scala

 co-progettazione tra gli attori istituzionali sia rispetto alla struttura, che ai protocolli e alle procedure

 rielaborazione del mandato di controllo e riduzione al minino degli aspetti reclusivi

 personalizzazione dell’assistenza e progettazione personalizzata (PTRI) con i servizi e le risorse del territorio

106  non delega ma condivisione della responsabilità tra utente, sanitari (REMS e servizi), ordine

pubblico, magistratura.

Primo bilancio. Risultati a 18 mesi.

Cinque persone sono state accolte dal giugno del 2015, di cui quattro in misura di sicurezza provvisoria e una definitiva. Quattro sono state dimesse, con passaggio a libertà vigilata, di cui tre al CSM competente territorialmente, una al domicilio.

Sono stati realizzati accoglienza, valutazione e progetto entro i 45 giorni previsti dalla legge 81 e dall’Accordo Stato-Regioni, per prefigurare da subito un’alternativa alla REMS; e, per tutti i casi, ciò è stato realizzato coinvolgendo direttamente i servizi territoriali, anche a distanza, per esempio con la Liguria, per riallacciare i fili rotti e i percorsi frantumati.

Vi è stata la massima collaborazione con la magistratura giudicante e di sorveglianza pur nel rispetto dei ruoli reciproci. È stato necessario ovviamente incalzare con valutazioni reiterate, inviare aggiornamenti, proposte e relazioni. Ciò rimanda al concetto di occuparsi approfonditamente di "una