Dall’1 gennaio 2005 al 31 agosto 2007 sono stati trattati presso la camera Iperbarica dell’Ospedale di Vaio (Fi- denza) 121 pz per intossicazione da CO di grado medio- severo. Di questi abbiamo analizzato un piccolo gruppo di 16 pz, ricoverati presso il Reparto di Medicina d’Ur- genza durante il periodo di trattamento richiesto per ef- fettuare il trattamento di ossigenoterapia iperbarica, per i quali è stato possibile disporre dei dati elettrocardiogra- fi ci, dei marcatori cardiaci seriati e dei riscontri ecocar- diografi ci. Tutti questi pz, che avevano segni di danno miocardico conseguente all’intossicazione da CO, rileva- bile da alterazioni elettrocardiografi che di tipo ischemico e/o positività dei marcatori cardiaci (livelli di troponina- I > 0.0.7 ng/ml e/o creatin kinasi-MB > 10 U/L), sono stati sottoposti ad esame ecocardiografi co, rispettivamente
dopo il primo trattamento iperbarico, a distanza di 48 ore e di due settimane. Sono stati esclusi dall’analisi pz con nota pregressa storia di cardiopatia ischemica e/o di scom- penso cardiaco.
I dati rilevati nei pz sono stati globalmente riportati nella sottostante tabella. L’età media dei pz era 45,5 ± 21.9 anni, il livello di carbossiemoglobina medio all’accettazione (COHb) 31,9 ± 6.8% e la durata media di esposizione al CO era di 11 ± 4,5 ore.
Nel 77% dei pz con positività dei marcatori cardiaci sono state rilevate alterazioni elettrocardiografi che di tipo ische- mico (sottoslivellamento ST > 0,5 mm o inversione dell’onda T ≥ in 2 derivazioni contigue, e/o sopraslivella- mento del tratto ST), viceversa tra i 13 pz con alterazioni elettrocardiografi che di tipo ischemico l’85% presentava positivizzazione dei marcatori cardiaci.
Tramite ecocardiografi a sono stati valutati convenzional- mente: il diametro telediastolico del VS, gli spessori pa- rietali, la cinetica ventricolare globale (espressa come frazione di eiezione del VS - LVEF) e la cinetica segmen- taria del VS (valutata in base al regional wall motion score index). La LVEF basale media era 46, 3 ± 6,5% ed incrementava signifi cativamente al controllo dopo 48 ore (52,1 ± 6,9%, p< 0,05), per aumentare ulteriormente al 2° controllo, effettuato dopo 2 settimane, in tutti i pz in modo signifi cativo (64,3 ± 7,1%, p< 0,001), come evi- denziato nella fi gura 1. Valori di LVEF < 40%, espres- sione di ipocinesia ventricolare del VS, sono stati rile- vati in 4 pz ed erano correlati all’età (r = –0,54) ma non al livello di carbossiemoglobina o alla durata dell’espo- sizione al CO. Nel 50% dei pz inoltre erano presenti al- terazioni della cinetica regionale, anch’esse correlate so- lamente ed in modo ancor più signifi cativo con l’età (r = –0,67). Tutti i pz con LVEF < 40% e l’87% di quelli con alterazioni della cinetica regionale avevano positi- vità dei marcatori cardiaci.
Tabella 1.
Età 27 61 42 27 77 81 63 18 70 66 15 33 56 38 23 32
Sesso M M M F F M F M F M F F F M M F
CO% 27 21 19 43 29 32 25 36 33 30 30 34 38 42 37 35
Dur. Esposizione h 6 12 16 8 12 12 10 6 8 10 6 8 12 23 16 12
Alt ischem. Ecg SI SI SI NO SI SI NO NO NO SI SI SI SI SI SI SI
ST Ecg SI NO SI NO NO NO SI NO NO NO NO NO SI SI NO NO Freq. Cardiaca 105 100 112 92 86 102 92 86 94 96 100 104 120 116 102 100 Tachic. Sinusale SI SI SI NO NO SI NO NO NO SI SI SI SI SI SI SI Tn.I v.n.<0.07 0, 9 0, 8 1, 9 , 08 , 02 11 0, 4 0, 1 , 02 , 14 , 24 , 28 2, 5 1, 5 1, 0 , 09 Ck-MB m. v.n. <10 8 8, 6 80 7, 2 47 40 7 7, 2 3, 3 5 9, 2 12 18 8, 9 8, 2 7, 6 ECO-LVEF %*I 50 35 48 46 40 48 42 54 46 38 58 46 38 45 52 55 ECO-LVEF %*C-1 56 39 54 58 45 53 49 59 55 42 61 52 41 54 58 59 ECO-LVEF %*C-2 70 48 72 70 55 64 68 69 66 56 70 64 54 65 70 68
Sofferenza Miocardica Contrattile in Corso di Intossicazione Acuta da CO. Dati preliminari Rastelli, Brianti, Pizzola, Caiazza
Figura 1. # p < 0.05 - * p < 0.001.
Discussione
Il danno miocardico da intossicazione da CO è princi- palmente prodotto sia dall’ipossia cellulare, conseguente alla 200-250 volte più elevata affi nità della CO per l’emo- globina rispetto all’O2, che al danno cellulare diretto in-
dotto sulla catena respiratoria mitocondriale dal legame del CO con la citocromo-c ossidasi, che interferisce di- rettamente con la respirazione cellulare, inducendo uno “stordimento” o stunning miocardico. Nella nostra re- visione abbiamo selezionato un piccolo gruppo di pz con un’intossicazione di entità medio-grave, che mostrava segni di danno miocardico, rilevabile elettrocardiografi - camente, come segni di ischemia, e/o tramite positiviz- zazione dei marcatori cardiaci. L’elemento più rilevante che emerge dai nostri dati è che sebbene relativamente pochi pz (4) avessero una riduzione 40% della LVEF, rispondente ai canoni ecocardiografi ci richiesti per de- fi nire una ridotta cinetica ventricolare sx, nel suo com-
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plesso il campione mostrasse in modo omogeneo una LVEF abbastanza depressa (46 ± 6,5%), ai limiti infe- riori della norma ma certamente inferiore a quella pre- vedibile per una popolazione di età mediamente non ele- vata (45,5 aa), ed esente da patologie cardiache in anam- nesi. Questo suggerisce come una depressione di entità variabile della cinetica ventricolare sx possa manifestarsi in tutti i pz che mostrino segni di danno miocardico, ri- levabili tramite ecg e/o marcatori cardiaci, conseguente allo stunning miocardico secondario all’intossicazione da CO.
Un’altra considerazione, che emerge dalla valutazione se- riata degli esami ecocardiografi ci dei nostri pz, è che la durata di questo stunning miocardico sia cospicua, poi- ché sebbene si assista ad un signifi cativo incremento della LVEF già dopo 48 ore, si rileva un ulteriore ed ancor più signifi cativo incremento della contrattilità miocardica a distanza di due settimane dal ricovero.
Nel complesso questi dati confermano quindi che la sof- ferenza miocardica indotta da intossicazione da CO è ri- levante e produce una prolungata riduzione della perfor- mance cardiaca sebbene di entità subclinica, sulla cui ri- levanza prognostica occorreranno ulteriori studi di fol- low-up ad hoc.
Bibliografi a
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Elevated Carboxyhemoglobin During General Anesthesia: An Unsolved Mystery Moon
RIASSUNTO
Dal 1989 al 1991 si poté constatare alti valori di COHb in pazienti sottoposti ad anestesia generale con impiego di adsorbenti dell’anidride carbonica quali soda lime o baralyme, dopo uso di anestetici alogenati e con fermo macchina (respiratore) di uno o due giorni. Dopo que- sto periodo tale fenomeno sembra scomparso, soprat- tuto con l’immissione in commercio di adsorbenti com- posti soprattutto da Ca-idrossido, piuttosto che Na- Idrossido. Tuttavia visto che il fenomeno in sé non è stato spiegato, si invita a vigilare sulla percentuale di COHb durante le anestesie generali con impiego di ad- sorbenti per anidride carbonica.
Introduction
In 1989 several cases of high arterial blood carboxyhemo- globin (HbCO) were observed during general anesthesia in three institutions: Duke University, Emory University, and Northwestern University. These cases were detected by chance because each institution routinely measured HbCO on all blood gas analyses. A plot of blood HbCO in 24 of these patients during general anesthesia at Duke University is shown in Figure 1. Peak values in three cases approached or exceeded 30%. Most of the cases occurred in operating rooms that had been idle. Although the cause was not obvious, a chemical reaction within the CO2 ab- sorbent (soda lime or baralyme) canister was suspected.