Il metodo delle “5A”

Tutte le linee guida internazionali sono concordi nel raccomandare che gli interventi di cessazione del fumo siano organizzati con una struttura di intervento conosciuta come le “5A” e prevede le seguenti tappe: Ask, Advise, Assess, Assist e Arrange.

Ask: chiedere a tutti i pazienti ad ogni visita, se fumano; ovvero indagare la condizione

26

ovvero a coloro che dichiarano di aver fumato nella loro vita almeno 100 sigarette - 5 pacchetti da 20 - di non essere fumatore al momento dell’intervista e di aver smesso di fumare da più di sei mesi (Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute 2014).

Advise: informare sugli effetti del fumo e raccomandare di smettere. È necessario

adattare l’informazione al livello di comprensione del soggetto e sulle strategie possibili. (Sarti, 2008). Un articolo di Stead et al. (2013) mostra come nei soggetti che sono stati avvisati dei rischi del fumo, il tasso di cessazione era aumentato del 2,5% rispetto ai fumatori non informati.

Assess: definire le caratteristiche del soggetto. Questo implica rilevare il livello di

motivazione, il grado di dipendenza, il livello socio-culturale e le condizioni generali di salute in quanto questi fattori possono influenzare l’adesione del paziente al percorso terapeutico. L’istruzione e il contesto sociale insieme alle capacità cognitive e alle difficoltà linguistiche sono una serie di elementi che possono influenzare anche in maniera importante la comprensione delle informazioni e dei messaggi che arrivano al fumatore. Lo stesso vale per le condizioni generali di salute, valutate all’inizio ed in itinere, per diagnosticare eventuali comorbidità e scegliere il trattamento più appropriato. In questo modo la disassuefazione non va vista soltanto con l’occhio di un intervento preventivo ma anche come intervento terapeutico. Il grado di dipendenza viene valutato attraverso dei test specifci: efficace e molto utilizzato è il “test di Fagerstrom” (FTNI) Fagerstrom Test of Nicotine Dependance. Esso consiste in una serie di 6 domande alle quali sono attribuite dei punteggi che, una volta sommati, vanno confrontati con il rispettivo range e si ottiene una variabile di opzioni che vanno da una dipendenza lieve ad una dipendenza forte (Ibidem).

Per valutare la motivazione si può far riferimento al modello degli stadi di cambiamento di Prochaska. Esso si basa sull’osservazione che il fumatore attraversa diverse fasi del cambiamento: la pre-contemplazione (P), la contemplazione (C), la decisione (D), l’azione (A) e il mantenimento (M). Se si individua la fase in cui si trova il fumatore questo permetterebbe l’intervento più appropriato. (Sarti 2008).

Nell’ambito ambulatoriale si dimostrano ugualmente efficaci degli strumenti più veloci ed immediati, come l’autovalutazione del paziente al quale si chiede di scegliere l’affermazione che meglio descrive la sua situazione attuale:

P: Non mi interessa smettere di fumare e comunque non penso di smettere entro i prossimi 6 mesi

C: Ho pensato di smettere di fumare ed è possibile che lo faccia entro i prossimi 6 mesi D: Mi interessa smettere e penso che sicuramente proverò entro il mese prossimo A: Ho appena smesso di fumare

M: Ho smesso di fumare già da un certo tempo e intendo continuare così.

La scelta ricalca ovviamente lo stato di motivazione più o meno avanzato del paziente: P - precontemplativo (non ha alcuna motivazione a smettere); C - contemplativo

(indeciso); D - determinato (pronto a tentare di smettere); A- in azione (sta già tentando di smettere e va supportato); M - in mantenimento (ha già smesso e va aiutato a non ricadere).

La fiducia a smettere è una misura del senso di autoefficacia che la persona si attribuisce nel proprio tentativo di smettere. In generale è meglio che la persona abbia un grado medico di fiducia, infatti un’estrema autosvalutazione porta a cedere alle prime difficoltà, ed il paziente si rafforza nella propria convinzione di essere debole e di essere quindi condannato a fumare per tutta la vita. D’altra parte un’estrema fiducia in sé stessi è

27

spesso indice di una sottovalutazione del problema: diversi fumatori affermano di poter smettere di fumare quando vogliono: è infatti caratteristico della dipendenza negare anche a sé stessi il problema (Forza e da Ros 2001).

Assist: stabilire e attuare un percorso terapeutico. La scelta del percorso si basa sul

risultato totalizzato al Test di Fagerstrom. Se il livello di dipendenza è < a 2 deve essere offerto un intervento di counselling. Per soggetti con livello di dipendenza medio-alto, punteggio > di 3, o in cui il counselling non abbia dato beneficio oppure in pazienti fumano più di 10 sigarette, deve essere considerata la terapia farmacologica.

Arrange: attuare interventi per prevenire la ricaduta e pianificare un follow-up. Poiché la

dipendenza da nicotina è una patologia cronica e il rischio di ricaduta può persistere per settimane, mesi o anni, occorre monitorizzare costantemente il paziente. Le ricadute più frequenti avvengono nei primi tre mesi dalla cessazione e sono meno comuni dopo i sei mesi. (Sarti 2008 e JBI 2001). La revisione di White (2006) ha concluso che nessuna strategia comportamentale ha mostrato efficacia. In ogni caso possono essere messe in pratica alcune strategie, iniziando ad esempio dall’individuazione dei fattori di rischio (stress, aumento di peso, abuso di sostanze, sintomi astinenziali). È inoltre raccomandato un incontro tra fumatore e operatore sanitario entro una settimana dalla data di cessazione ed è utile programmare ulteriori interventi con cadenze regolari per circa un anno. (Sarti 2008)

Di seguito sono riportati alcuni consigli per “superare gli ostacoli per smettere di fumare”. a) Pensare alle difficoltà per smettere di fumare e alle ragioni che hanno portato alla

decisione di smettere

b) Comunicare sia ai familiari che nell’ambiente di lavoro che si è deciso di smettere di fumare e cercare aiuto in loro

c) Calcolare il denaro speso per fumare

d) Evitare alcune situazioni che portano ad avere il desiderio di fumare

e) Evitare alcuni stimoli ambientali: bevande alcoliche, alcuni elementi che ricordano il fumare in casa (ad es accendino e caffè), al lavoro e in macchina

f) Bere grandi quantità di acqua e di succhi di frutta ricchi di vitamina C g) Praticare semplici esercizi di rilassamento come ad es. profondi respiri h) Fare attività fisica leggera