CHIRURGIA ROBOTICA
Grafico 8. MII-pH in pazienti con esofagite: AET medio, valore in ortostatismo e clinostatismo.
Infatti, il soggetto con esofagite erosiva ed esposizione all’acido nei limiti della norma, potrebbe aver sviluppato la presenza di erosioni esofagee solo per effetto di transitorio ristagno di materiale nella porzione inferiore del viscere176. L’alterazione dell’AET, quindi, deriva prevalentemente da un deficit di clearance esofagea (tipico di questi pazienti) facilmente deducibile dall’assenza di peristalsi dell’esofago, dal numero complessivamente limitato di reflussi e dall’esposizione all’acido prevalente in clinostatismo, quando si perdono tutti i fattori di protezione dell’esofago (salivazione, deglutizione, effetto della gravità).
Si segnala, infine, che il valore basale d’impedenza è risultato significativamente più basso nei soggetti con esofagite ed esposizione patologica all’acido (498,5±297 Ohms),
77 rispetto ai soggetti senza esofagite ed esposizione all’acido nei limiti (1738,3±269,1 Ohms) (p=0,0001).
Nel sottogruppo in studio, 2 pazienti assumevano terapia con inibitori di pompa protonica che è stata confermata dopo il controllo endoscopico più recente, per la persistenza di esofagite; a un altro paziente ne è stata consigliata l’assunzione per il riscontro di erosioni della mucosa esofagea.
DISCUSSIONE
Lo scopo di questo lavoro è stato quello di valutare i risultati ottenuti con la chirurgia robotica nel trattamento dell’acalasia. La miotomia laparoscopica, pur rappresentando al momento attuale il gold standard del trattamento chirurgico presenta delle limitazioni che dipendono dalla tecnica (visione bidimensionale, limitazioni dei movimenti degli strumenti laparoscopici), dall’esperienza dell’operatore e dall’abilità acquisita192. Gli enormi vantaggi della chirurgica robotica, come la visione 3D magnificata, la limitazione dei tremori fisiologici, la strumentazione altamente sofisticata, hanno permesso di mitigare le carenze laparoscopiche, pur mantenendo tutti i vantaggi della chirurgia mininvasiva.
I nostri risultati confermano, quindi, i dati della letteratura164,168: la chirurgia robotica, nell’intervento di Heller-Dor, grazie alla magnificazione dell’immagine, all’alta definizione e alla visione tridimensionale, può facilitare l’esecuzione della miotomia esofagea riducendo le complicanze. Nessun paziente, infatti, in questo studio è andato incontro a complicanze intraoperatorie, in primis a perforazione della mucosa esofagea e nessuno degli interventi ha richiesto una conversione laparotomica. L’efficacia di tale tecnica è stata confermata anche dai risultati postoperatori clinici (risoluzione della disfagia e del rigurgito nella quasi totalità dei pazienti), radiologici (miglioramento del
78 transito, della canalizzazione, con una riduzione del diametro del lume esofageo in tutti i pazienti) e manometrici (abbattimento della pressione del SEI in maniera statisticamente significativa). D’altra parte, mentre la risoluzione della disfagia è l'obiettivo primario del trattamento dell’acalasia, lo sviluppo d’importanti sintomi di reflusso gastroesofageo, a seguito della miotomia, rimane un problema rilevante. In letteratura l’incidenza di reflusso dopo l’intervento sec. Heller-Dor, varia dall’8% al 60%67,119,121,192,193. Se diversi sono i lavori che hanno studiato il reflusso dopo miotomia laparoscopica, a nostra conoscenza, questo è uno dei primi studi che ha valutato i pazienti, operati di Heller-Dor robotica, con la pH-impedenziometria che si è rivelata una tecnica molto più efficace, rispetto alla pH-metria standard, nell’individuare i reflussi gastroesofagei e nel caratterizzarli.
Dei venti pazienti che sono stati sottoposti a questo esame strumentale, solo 2 (10%) hanno ottenuto un tempo medio di esposizione all’acido patologico (AET), soprattutto in clinostatismo.
Questi risultati clinici e funzionali sono in linea con quelli della letteratura, soprattutto se consideriamo gli interventi di Heller-Dor laparoscopici eseguiti in centri di riferimento191. L’intervento di Heller-Dor robotico, quindi, risulta efficace e sicuro, comportando una minore incidenza di complicanze e garantendo degli ottimi risultati funzionali. Come tutte le nuove tecnologie, però, è necessario un periodo di apprendimento, più o meno lungo, affinché se ne possano utilizzare appieno le potenzialità. Il percorso d’apprendimento della tecnica robotica, comunque, è facilitato dalla doppia console disponibile con il robot da Vinci Si, permettendo ai chirurghi meno esperti di affiancare il primo operatore durante tutte le fasi dell’intervento. Grazie all’estrema intuitività del robot, in due anni, nella nostra esperienza, c’è stata una riduzione statisticamente significativa dei tempi operatori, fino a raggiungere un plateau
79 nel terzo anno di 2,36 ore che è sovrapponibile al tempo di esecuzione dell’intervento con tecnica laparoscopica.
Alla luce di questi risultati, possiamo, quindi, considerare l’acalasia, come una corretta indicazione alla chirurgia robotica, anche se, dobbiamo sottolineare che il nostro studio, pur prospettico, ha alcune limitazioni: in primo luogo il numero limitato dei pazienti studiati in relazione alla rarità dell’acalasia; secondariamente il fatto che lo studio fisiopatologico postoperatorio è stato eseguito solo in 20 pazienti a causa all’invasività della procedura ed, infine, la relativa brevità del follow-up.
CONCLUSIONI
Dopo più di tre secoli, dall’utilizzo di una spugna montata su un osso di balena da parte del medico inglese Sir Thomas Willis, siamo giunti alla telechirurgia con cui il chirurgo riesce ad eseguire gesti molto precisi utilizzando braccia robotiche articolate. L’intervento per acalasia necessita proprio di tale sensibilità e precisione, soprattutto durante il tempo della miotomia. Il nostro studio ha dimostrato che l’intervento sec. Heller-Dor eseguito con tecnica robotica è sicuro ed efficace, con riduzione delle complicanze e con ottimi risultati funzionali postoperatori, confermando l’acalasia, quindi, tra le indicazioni a questo tipo di approccio.
Considerando gli attuali alti costi dell’approccio robotico, che ne limitano l’ampia diffusione sul territorio, e il fatto che l’acalasia rientri tra le patologie rare, è auspicabile che siano previsti percorsi di “centralizzazione” di tali casi, al fine di offrire ai pazienti il migliore trattamento possibile.
La chirurgia, come tutta la medicina, sta evolvendo sempre più in tecnologia e mininvasività e non possiamo che essere d’accordo con Oscar Wilde che affermava che “ tutto ciò che è moderno viene, prima o poi, superato”.
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RINGRAZIAMENTI
Un enorme grazie a chi mi ha accompagnato nello svolgimento di questo lavoro, che con pazienza e sopportazione ha gestito i miei momenti di panico pre-laurea. Per cui dico grazie al Dott. Santi per avermi dato la possibilità di frequentare il mondo, per me "magico", della chirurgia; grazie al Dott. Pallabazzer che, con la sua passione per l'anatomia, ha reso ogni intervento, cui ho assistito, un viaggio nel corpo umano; grazie al Dott. Solito per i suoi aneddoti e per i consigli; al Dott. D’Imporzano e al Dott. Belluomini, che mi hanno dato un assaggio di cosa aspettarmi una volta entrata, spero, in specializzazione (voi siete matti!). Ringrazio anche il Dott. De Bortoli per il suo aiuto prezioso.
Un grazie particolare va a Debora Gianetri, perché sa sempre cosa fare e senza la quale, probabilmente, non ci sarebbe stata nessuna tesi; la verità è che è lei a mandare avanti la baracca!
Grazie a voi ho imparato cose che nemmeno sapevo esistessero e mi sono sentita come a casa, quindi, grazie per il ricordo bellissimo che porterò con me di quest’ultimo anno e mezzo.
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