1. INTRODUZIONE
1.7 Monitoraggio neurofisiologico multimodale: ruolo dei potenziali evocati in TIN. Suggerimenti e
I potenziali evocati sono risposte elettriche cerebrali evocate da stimoli sensoriali (nelle modalità visiva, uditiva e somestesica) o endogeni (attivati da specifici paradigmi cognitivi).
Essi possono essere estratti dall’attività EEG registrata simultaneamente mediante medie computerizzate dell’attività elettrica stimolo-correlata.
I potenziali evocati si integrano con le altre metodiche neurofisiologiche e sono di aiuto nella valutazione del danno neurologico del neonato a rischio. Rispetto ad altri strumenti clinici, gli esami neurofisiologici presentano il vantaggio di essere non invasivi e di facile esecuzione al letto del paziente ed i potenziali evocati costituiscono una valida integrazione dell’EEG. I potenziali evocati maggiormente utilizzati in terapia intensiva neonatale sono quelli visivi, uditivi e somestesici. Essi esplorano il funzionamento delle rispettive vie afferenti alla corteccia, le modificazioni di latenza, ampiezza e morfologia delle risposte possono essere quantificate e confrontate con le risposte normali per l’età e correlate con l’entità del danno cerebrale valutato in base ai parametri clinici metabolici, neuroradiologici ed EEG. Per tali motivi il ruolo di queste metodiche nella valutazione della estensione del danno neuronale e nel monitoraggio della sua evoluzione e dell’eventuale recupero è stato estesamente studiato nel neonato ad alto rischio (36)(Pressler R et al. In: Clinical Neurophysiology Volume 2 EEG, Paediatric Neurophysiology, special techniques and applications Colin Binnie, 2003). I Potenziali Evocati Uditivi del tronco cerebrale (Brainstem Auditory Evoked Potentials-BAEPs) consentono di documentare il funzionamento delle strutture del sistema uditivo dalla coclea al collicolo inferiore del mesencefalo, indipendentemente dalla collaborazione e dallo stato di vigilanza. Sono perciò particolarmente adatti a valutare precocemente la presenza di ipoacusia neurosensoriale e di disfunzioni del tronco cerebrale. La progressiva scomparsa delle componenti troncoencefaliche è un indicatore di gravità e di evoluzione verso la morte cerebrale.
I potenziali evocati somatosensoriali da stimolo elettrico nel nervo periferico (PESS) riflettono il funzionamento di strutture neurali ai diversi livelli del sistema nervoso: nervo periferico, midollo spinale, tronco cerebrale, talamo e corteccia cerebrale. Nell’encefalopatia ipossico-ischemica del neonato a termine sono elettivamente coinvolte le strutture dove si trovano i generatori dei PESS da stimolo del nervo mediano e ciò giustifica il riconosciuto ruolo prognostico della metodica sia prima che dopo l’introduzione del trattamento ipotermico (37–39)(Suppiej A et al. Early Hum Dev. 2010, Lori S et al. J Maternal Fetal Neonatal Med 2011, Suppiej A et al. Clin Neurophysiol. 2018).
I potenziali evocati visivi (PEV) esplorano la via visiva dalla retina alla corteccia cerebrale occipitale hanno il duplice ruolo nel neonato a rischio, da un lato di assistere la diagnosi precoce di disfunzione ai vari livelli del sistema visivo, dall’altro di coadiuvare la prognosi visiva e neurologica. Il ruolo dei PEV nella diagnosi e prognosi visiva del neonato a rischio è ben documentato in letteratura, mentre il ruolo prognostico è dibattuto, in particolare
nell’encefalopatia ipossico-ischemica. Recentemente è stato suggerito un ruolo specifico dei PEV nella prognosi cognitiva dei neonati asfittici privi di alterazioni neuroradiologiche(40) (Cainelli E el al., Clin Neurophysiol. 2018). La possibilità di ripetere gli esami neurofisiologici più volte nell’arco della stessa giornata anche in modo continuativo (monitoraggio) costituisce ad oggi il valore aggiunto del monitoraggio delle funzioni cerebrali in area critica(41) (Amantini et al., 2012).
In terapia intensiva dell’adulto, il monitoraggio EEG può essere integrato dall’esame PESS il cui ruolo principale non è la diagnosi ma la prognosi. Rispetto all’EEG, i PESS forniscono informazioni sulla funzionalità e l’integrità di altre strutture nervose come il talamo e il tronco encefalo e in modo indiretto valutano anche l’integrità della via somatosensitiva a livello periferico(42)(Suppiej, 2001; Cruccu et al., 2008; Aminoff, 2012). Alcuni dei loro maggiori vantaggi consistono nella loro facile interpretazione e nella loro scarsa sensibilità all’azione della neuro-sedazione, alle alterazioni metaboliche e alle variazioni di temperatura (Guérit, 1999; Walsh, Kane & Butler, 2005; Amantini et al., 2012). Per questo, il loro impiego è sempre più frequente in reparti di Terapia Intensiva per adulti e pediatrica e negli ultimi anni il loro impiego si è diffuso anche in terapia intensiva neonatale. La diagnosi e prognosi dell’encefalopatia ipossico-ischemica vengono definite principalmente sulla base dell’integrazione di alcune evidenze cliniche e delle informazioni di tipo neurofisiologico e neurodiagnostico (43)(Kontio, 2013).
Preso per assunto che la vEEG è l'esame di riferimento (Gold Standard) nella valutazione del neonato e che i PESS hanno un alto valore prognostico, è stata messa a punto una metodica, mutuata su quella dell’adulto, di monitoraggio multimodale nel neonato sano(44) (Lori S et al.
Dev Med Child Neurol. 2017) fruibile per la valutazione del danno ipossico ischemico neonatale. Tale metodica di registrazione multimodale standardizzata nel neonato prevede la registrazione simultanea di diversi parametri quali: la vEEG, i PESS in continuo (nervo mediano destro e sinistro) in cascata (trend-PESS), l’aEEG e il DSA (Density Spectral Array).
Tale metodica è stata chiamata Monitoraggio Multimodale Neurofisiologico Integrato (MMNI), con durata minima di 1 h. Tale durata consente di coprire un arco di tempo utile per la valutazione di un ciclo di stati comportamentali: Veglia, Sonno Attivo-Sonno quieto. Questo studio ha evidenziato che 1h-MMNI è ben tollerato dal neonato a termine sano, permette un’accurata correlazione fra EEG, PESS e fasi comportamentali e consente un’immediata valutazione del CFM/aEEG da parte dei neonatologi. Il valore aggiunto del MMNI sta nella registrazione continua in cascata delle risposte PESS (PESS-C), simultanee a vEEG- aEEG, per
entrambi i nervi mediani già nei primi giorni di vita, ottenendo dati normativi di riferimento.
Con metodica di registrazione appropriata (filtri, durata-frequenza stimolo), che tenga conto delle peculiarità degli aspetti maturativi del neonato (Vanhatalo, 2006), è dimostrato che il PESS è una risposta chiaramente ottenibile già nei primi giorni di vita nel neonato sano. La modulazione del PESS-C relativa agli stati comportamentali, in accordo con i fisiologici pattern EEG, CFM/aEEG, indica un’integrità delle vie del SNC(45)(Dachy, 2017). La scarsa modulazione del PESS-C, probabilmente può essere un indicatore di un moderato danno cerebrale neonatale, difficile da quantificare.
Nel presente documento non verranno date indicazioni precise in merito all’uso di queste metodiche dal momento che ancora non è disponibile un preciso consenso sulle specifiche di monitoraggio, ma tale indicazione potrà essere oggetto di future discussioni e progetti di studio nell’ambito del gruppo di lavoro.