MT e recupero dell’arto superiore nel paziente con ictus

La motilità dell’arto superiore nel post ictus rappresenta un target di fondamentale importanza, infatti uno dei principali fattori di disabilità del paziente con stroke è rappresentato dalla perdita dell’abilità dell’arto superiore: il 20% dei pazienti non recupera, l’85% ha un recupero parziale e comunque nel 40% dei sopravvissuti persiste una grave disabilità.

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Il trattamento rieducativo con la Mirror Therapy consiste nel far muovere simmetricamente ed in maniera ripetitiva al pz. emiparetico, entrambi gli arti superiori, osservando l’arto sano ad uno specchio posizionato lungo l’asse sagittale del corpo. Il paziente avrebbe la sensazione di vedere una motilità normale dell’arto paretico.

In uno studio effettuato presso il Centro di Riabilitazione ad Alta Intensità Villa Pini di Chieti sono stati reclutati 19 pazienti con emiplegia post-ictus (7 maschi e 12 femmine) con età media di 62,5 (range 45-80) ad una distanza media di 40 giorni dall’ictus i quali, oltre alle tecniche riabilitative tradizionali, sono stati sottoposti a Mirror Therapy; il gruppo di controllo, omogeneo col primo, è stato sottoposto esclusivamente alle tecniche tradizionali analoghe, in termini di qualità e

quantità, al primo gruppo.

Il protocollo applicato consisteva in 15 min. di esercizi tutti i giorni per due settimane (tranne la domenica). All’inizio e alla fine del ciclo sono state somministrate le seguenti scale di valutazione: FIM, Barthel, Motricity Index, Frenchay Arm Test.

L’applicazione delle scale di valutazione in condizioni basali ed al termine del protocollo ha evidenziato un miglioramento significativo nei due gruppi riguardo agli indici di disabilità globale, ma appare evidente che i casi sottoposti a tecnica mirror migliorano di più di quanto non facciano i casi-controllo (p=0,003).

Questo dimostrerebbe l’efficacia della metodica nel recupero delle autonomie, associata alle tecniche tradizionali.

I risultati ottenuti sia pur preliminari inducono a ritenere che la “Mirror Therapy” possa

rappresentare una risorsa in più a disposizione del team riabilitativo, che può consentire un più rapido ed omogeneo recupero delle abilità residue nel paziente colpito da ictus. Studi più a lungo termine potranno meglio chiarire se la tecnica in oggetto possa consentire un recupero più completo della motricità dell’arto superiore.

In un altro studio di 9 pazienti con ictus cronico, Altschuler et al. hanno riferito che il range di movimento (ROM), la velocità e l’accuratezza dei movimenti della mano paretica erano aumentati dopo il trattamento con Mirror Therapy.

Anche Stevens e Stoykov hanno riferito che i loro 2 pazienti con ictus, addestrati con la MT per 3 o 4 settimane hanno avuto un aumento del punteggio di valutazione Fugl-Meyer, una ROM attiva, velocità di movimento, e maggiore destrezza con la mano.

Allo stesso modo, Sathian et al. ha scoperto che 2 settimane di intensa MT in un paziente con ictus cronico ha determinato un forte recupero della forza di presa e del movimento della mano

nell’arto paretico.

Gli stessi autori, Altschuler et al. hanno suggerito che l'illusione dello specchio di un normale movimento della mano malata può sostituire le diminuite informazioni propriocettive,

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contribuendo così a reclutare la corteccia premotoria attraverso un’ intima connessione tra gli input visivi e le aree premotorie. Stevens e Stoykov hanno suggerito che la terapia specchio legata all’ immaginazione motoria crea un ritorno visivo in cui si ha una performance di successo

dell’azione immaginata con l’arto compromesso.

L’immaginazione motoria stessa, il rendimento mentale di un movimento senza esecuzione palese di esso, ha dimostrato di essere potenzialmente utile nella riabilitazione dell’ emiparesi.

L'effetto delle illusioni visive allo specchio sull'attività cerebrale è stato indagato in diversi studi. Garry et al. ha eseguito la stimolazione magnetica transcranica in soggetti sani durante le illusioni dello specchio: questa ha mostrato una maggiore eccitabilità della corteccia motoria primaria (M1) della mano dietro lo specchio.

I Neuroni Specchio sono neuroni visuo-motori bimodali che sono attivi durante l'osservazione dell'azione, la stimolazione mentale (immaginazione), e l'esecuzione dell'azione. Ad esempio, è stato dimostrato che l’osservazione passiva di un'azione facilita l’ eccitabilità della M1 dei muscoli usati in quella specifica azione.

Un altro possibile meccanismo per l'efficacia della terapia specchio potrebbe essere il training del braccio bilaterale. Sempre in questo studio è stato chiesto ai pazienti di spostare la mano paretica quanto più possibile mentre muovevano anche la mano sana, osservando l'immagine allo specchio in un approccio di training bilaterale.

Summers et al. hanno studiato l’ efficacia del training dell’arto bilaterale ed hanno riferito che, rispetto al training unilaterale, era più efficace nel facilitare la funzione motoria dell'arto superiore in pazienti con ictus cronico.

In una recente revisione, Carson ha esplorato il potenziale delle interazioni bilaterali che si

verificano in varie regioni cerebrali: quando i movimenti sono eseguiti in un contesto bimanuale, si hanno miglioramenti funzionali nel controllo dell'arto paretico. Egli ha suggerito che, quando l'arto sano è impegnato in un allenamento motorio, l'emisfero intatto darà luogo ad un aumento

dell'eccitabilità nelle vie motorie omologhe dell'arto paretico, facilitando così il recupero della funzione.

Questi studi dimostrano che la terapia specchio, in aggiunta ad un convenzionale programma di riabilitazione, è stata più vantaggiosa in termini di recupero motorio e di funzionamento della mano. L'effetto benefico sul funzionamento della mano è iniziato dopo il trattamento e continuato durante i 6 mesi di follow-up.

L’osservazione attenta delle azioni (AOT) e la terapia specchio (MT) sono due meccanismi diversi, due vie parallele, che possono agire entrambe nell’acquisizione di nuovi task o di quelli già esistenti.

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