E.N.A.L score, media±DS Mediana, (range)

0.84±0.21 0.81, (0.56-1.34)

Post-op. MDRD eGFR, media±DS Mediana, (range)

GRUPPO SENZA CLAMPAGGIO

Creatinina sierica post-op (mg/dL), media±DS Mediana, (range)

Post-op MDRD eGFR, media±DS Mediana, (range)

GRUPPO CON CLAMPAGGIO

Creatinina sierica post-op (mg/dL), media±DS Mediana, (range)

Post-op MDRD eGFR, media±DS Mediana, (range) 87.5±22.6 82.2, (51.2-141.5) 0.83±0.21 0.75, (0.56-1.12) 87.6±23.8 82.1, (51.2-141.5) 0.88±0.21 0.95, (0.57-1.04) 88.0±18.1

Tabella 2- RPN Dati operatori

Procedure chirurgiche extra-renali sincrone, n Colecistectomia, n (%) Epatectomia sinistra n (%) Pancreasectomia distale, n (%) Surrenectomia omolaterale, n (%) Sigmoidectomia, n (%) 8 4 (50%) 1 (12.5%) 1 (12.5%) 1 (12.5%) 1 (12.5%)

R.E.N.A.L. score, media±DS Mediana, (range)

6±1.46 6, (4-10)

Tempo operatorio (min), media±DS Mediana, (range) 229.09±99.85 200, (80-480) Clampaggio vascolare, n (%) 4 (17%) Unclamping technique, n (%) 19 (83%) Emostasi,

Con coagulazione bipolar e agenti emostatici, n (%) 14 (74%)

Con suture in polipropilene, n (%) 5 (26%)

Complicanze intraop., n (%) 1 (4.5%)

Trasfusioni ematiche intraop., n (%) 0 (0%)

81.3, (74.7-114.7)

Degenza (giorni), media±DS Mediana, (range)

8.36±6.27 6, (4-26)

MDRD: modification of diet in renal disease; eGFR: glomerular filtration rate.

Tabella 4–Complicanze categorizzate con il Clavien system Clavien Score Complicanze (4)

I Iperamilasemia ed aumento degli indici di colestasi (1) II Versamento pleurico (1)

IIIa Fistola urinosa (1), fistula pancreatica (1)

Risultati Anatomopatologici

I risultati anatomopatologici hanno dimostrato un carcinoma a cellule renali T1a in 15 campioni (65%), di cui 4 RCC di tipo papillare e 11 RCC a cellule chiare, 5 oncocitomi (22%) e 3 angiomiolipomi (13%).

65% 22%

13%

RCC oncocitoma angiomiolipoma

Figura 27. Risultati anatomopatologici.

Tutti i margini sono risultati negativi; la dimensioni media dei tumori è stata di 2.07 centimetri (σ = 0.90; mediana=2, range 0.5-4).

Tabella 5- Risultati anatomopatologici n (%) Lesioni maligne 15 (63%) RCC a cell. chiare RCC papillare 11 (45%) 4 (17%) Lesioni benigne 9 (37%) Angiomiolipoma Oncocitoma 4 (17%) 5 (21%) 11.4. DISCUSSIONE

Il percorso storico della chirurgia renale ha portato all’evidenza che per tumori di piccole dimensioni (T1), sia in posizione periferica che centrale, non è più necessaria una nefrectomia, anche nel paziente con rene controlaterale sano. Oggi la linea seguita per questi piccoli, isolati tumori, è la Nephron Sparing Surgery, una chirurgia, con approccio open o mini-invasivo a seconda dei casi, il cui scopo è quello di preservare quanto più parenchima renale possibile, pur assicurando una corretta resezione del tumore. Risultati oncologici a parte, i vantaggi della chirurgia conservativa renale di elezione (nefrectomia parziale o enucleoresezione) nei confronti della nefrectomia radicale sono evidentemente legati al risparmio di parenchima renale importante in considerazione dei possibili rischi di: peggioramento della funzione renale; rischio di neoplasia renale controlaterale metacrona; l'occorrenza di patologie benigne; la potenziale insorgenza in altra sede di tumori chemosensibili la cui terapia necessita di una sufficiente riserva funzionale renale.

L’interruzione del flusso ematico renale a seguito del clampaggio del peduncolo vascolare si rende spesso necessario durante la nefrectomia conservativa, in quanto aiuta l’emostasi e permette una sutura corretta del sistema collettore e la soluzione del difetto

di parenchima che si verifica a seguito dell’intervento. Per la chirurgia open queste manovre critiche sono completate rapidamente e senza problemi. Il rene può essere compresso per ridurre un sanguinamento copioso e il campo può essere facilmente evacuato da un assistente, mentre viene eseguita una emostasi rapida e diretta. In ambito laparoscopico invece tali manovre rappresentano un punto di criticità importante anche nelle mani dei chirurghi più esperti.

L’emergere della LPN invita quindi il mondo scientifico a rivedere l’impatto del tempo di ischemia calda sulla funzione renale, dal momento che questo viene considerato un parametro fondamentale. Sebbene le sequele funzionali derivanti da tempi di ischemia compresi tra i 20 e i 30 minuti siano ritenute transitorie, studi recenti indicano che in realtà può essere importante ogni singolo minuto di ischemia(107). La LPN presenta inoltre alcuni fattori limitanti, come una lunga curva d’apprendimento, che comporta quindi un aumento del tempo di ischemia. Anche nelle mani di chirurghi esperti il tempo medio di ischemia calda durante la LPN è di 30 minuti. Sono stati sviluppati metodi di raffreddamento della superficie renale per la LPN(120), assieme a tecniche perfusionali di raffreddamento intrarterioso(121). Queste metodiche sono difficili da implementare da un punto di vista logistico ed inoltre non è dimostrato il raggiungimento di una appropriata bassa temperatura del parenchima renale. Recentemente è stata introdotta la tecnica early unclamping, che permette un significativo accorciamento del tempo di ischemia calda, al di sotto della soglia dei 20 minuti(122). La principale limitazione di questi trend favorevoli è tuttavia rappresentata dal fatto che i risultati ottimali sono sempre associati e mai separabili sia dalla richiesta di capacità avanzate in ambito laparoscopico, sia dall’alto volume di pazienti.

Il sistema Da Vinci è stato introdotto nella pratica urologica con la speranza di riempire il gap tra la chirurgia tradizionale laparoscopica e la familiarità e confidenza delle tecniche open. La procedura robotica permette una dissezione più agevole della neoplasia e una più semplice modalità di sutura intracorporea, uno degli aspetti più difficili per i chirurghi non esperti di tecnica laparoscopica. La RPN è stata descritta a partire dal 2004(123), mostrando esiti favorevoli in termini di risultati oncologici e di funzione renale. Studi comparativi(124) _{trovati in letteratura tra LPN e RPN hanno}

mostrato che la RPN può essere eseguita con adeguata sicurezza e probabilmente non è inferiore alla laparoscopia nel trattamento di piccoli tumori renali. Risultati recenti suggeriscono che il tempo di ischemia calda della RPN sia vicino a quello della nefrectomia parziale in tecnica open, circa cioè 20 minuti. Inoltre la curva di apprendimento sembra essere più breve per la RPN rispetto alla LPN(125)_.

Diversi progressi tecnici della RPN, descritti anche per la LPN, come la tecnica early unclamping(110) o il clampaggio selettivo del parenchima renale regionale(126) sono stati sviluppati per minimizzare il tempo di ischemia calda. Recenti osservazioni(108) comunque suggeriscono che l’approccio chirurgico meno impattante sulla funzione renale, per quanto riguarda la nefrectomia parziale, risulti essere la nefrectomia parziale senza ischemia, soprattutto nel caso di pazienti monorene. Alcuni chirurghi hanno descritto la RPN senza clampaggio dell’ilo renale per serie limitate di pazienti. White et al(127) suggeriscono che la RPN senza clampaggio sia una tecnica appropriata anche da un punto di vista oncologico, ma hanno adottato criteri troppo selettivi nella scelta dei pazienti da sottoporre a questo approccio. Nello studio venivano infatti inclusi solo pazienti che all’imaging preoperatorio mostravano piccole (≤4 cm) lesioni corticali. Pazienti con lesioni endofitiche, o a livello ilare o centrale, o che avevano già subito in

precedenza interventi chirurgici e/o terapie termoablative sul rene ipsilaterale e i pazienti con condizione di monorene erano esclusi.

Altri autori(128) hanno eseguito una RPN senza ischemia anche per tumori ilari applicando microbulldogs su specifici vasi arteriosi afferenti alla regione dopo meticolose dissezioni delle diramazioni subsegmentali dell’arteria renale.

Di per sé la tecnica robotica rappresenta pertanto già un elemento di tutela nei confronti della possibilità di indurre un danno alla funzione renale, dato che, rispetto alla metodica laparoscopica, con la RPN è possibile attenersi entro i limiti temporali di ischemia analoghi alle procedure open. Volendo comunque riuscire a realizzare l’intervento in totale assenza di ischemia, l’utilizzo di agenti emostatici, che consentono un adeguato controllo del sanguinamento, assieme alla tecnica robotica di chirurgia conservativa renale può rappresentare un metodo sicuro ed efficace per raggiungere tale obiettivo.

Valutando le dimensioni e la complessità dei tumori renali, possiamo trattare le masse che si presentano con un basso grado di complessità senza clampaggio vascolare, utilizzando esclusivamente, per realizzare l’emostasi, agenti emostatici o punti in prolene. In alcuni casi può essere preferibile preparare in anticipo i vasi per un eventuale clampaggio in caso di sanguinamento importante. Nel caso invece di masse con un grado elevato di complessità viene eseguita una RPN con clampaggio dei vasi renali. Risulta essere particolarmente utile pertanto valutare in una fase preoperatoria la complessità della massa, in modo da effettuare il trattamento che minimizza o elimina il danno ischemico renale.

11.5. CONCLUSIONI

Le tecniche senza clampaggio in RPN sono fattibili e possono preservare la funzione renale postoperatoria. Lo svantaggio di queste varianti sembra essere un tempo operatorio più lungo se comparato agli altri studi.

Nel nostro reparto abbiamo offerto la RPN senza controllo ilare a tutti i pazienti candidati a una chirurgia robotica mininvasiva. Nessun paziente del nostro studio ha richiesto una trasfusione di sangue. Sono stati ottenuti risultati ottimali sia dal punto di vista oncologico, che funzionale anche in due pazienti monorene e in un paziente con due tumori renali bilaterali sincroni trattati con questa tecnica. Siamo riusciti a mantenere pulito il campo operatorio con l’utilizzo adeguato dell’aspiratore-irrigatore e abbiamo realizzato un’emostasi diretta con la combinazione della cauterizzazione monopolare-bipolare e di agenti emostatici.

Floseal® e Tabotamp® sono stati molto efficaci sia nel limitare il sanguinamento dal letto renale corticale, sia nell’evitare il più possibile di eseguire suture del parenchima che potrebbero avere effetto compressivo.

In conclusione, basandoci sulla nostra esperienza e sui dati pubblicati in letteratura, la tecnica di RPN senza clampaggio vascolare si è dimostrata un approccio fattibile e sicuro. I pazienti infatti che hanno subito l’intervento di RPN senza clampaggio non hanno riportato variazioni statisticamente significative della funzionalità renale postoperatoria, dimostrando pertanto come tale approccio non sia impattante su tale fondamentale aspetto. Nel nostro lavoro anche nei quattro pazienti che hanno subito il clampaggio, con conseguente ischemia transitoria renale, non si sono verificate variazioni statisticamente significative della funzione renale, ma tale risultato è probabilmente imputabile allo scarso numero di pazienti che hanno ricevuto il

clampaggio. I dati derivanti dalla letteratura infatti confermano il reale impatto che l’ischemia renale intraoperatoria può avere sulla funzionalità dell’organo stesso.

I tumori che hanno un R.E.N.A.L. score maggiore di cinque spesso necessitano un controllo vascolare intraoperatorio.

Riteniamo comunque che debba essere sempre offerto un tentativo per evitare l’ischemia renale con l’approccio “unclamping” a tutti i pazienti che devono essere sottoposti a RPN, perché ciò mantiene la funzione renale a lungo termine senza effetti collaterali chirurgici. Questo è particolarmente vero per i pazienti monorene(108), o in cui i tumori renali sono localizzati bilateralmente(128). L’utilizzo di agenti emostatici ci permette di ottenere una corretta emostasi durante e successivamente la resezione del tumore, pertanto, se possibile, dovrebbero essere sempre associati alla tecnica di RPN senza clampaggio ilare.

Saranno necessari studi aggiuntivi per dimostrare ulteriormente la sicurezza e l’efficacia di questo approccio e per esaminare le sue reali potenzialità in modo da offrire un reale beneficio.

12. BIBLIOGRAFIA

1. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC. Robbins e Cotran - Le basi patologiche delle Malattie. Vol. 2 Malattie degli organi e degli apparati. Elsevier Health Sciences

Italy; 2011. 20: 1015-1018.

2. McLaughlin JK, Lipworth L, Tarone RE. Epidemiologic aspects of renal cell carcinoma. Semin Oncol. 2006 Oct;33(5):527-33.

3. Drabkin HA, Gemmill RM. Obesity, cholesterol, and clear-cell renal cell carcinoma (RCC). Adv Cancer Res. 2010; 107: 39-56.

4. Eble J.N., Sauter G., Epstein J.I., Sesterhenn I.A. (Eds.): World Health Organization Classification of tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs. IARC Press: Lyon 2004

5. Nagashima Y, Kuroda N, Yao M. Transition of organizational category on renal cAncer. Jpn J Clin Oncol. 2013; 43(3):233-42.

6. McDougal WS, Garnick MB. Clinical signs and symptoms of renal cell carcinoma. In NJ Vogelzang, PT Scardino, WU Shipleyandand DS Coffey, Editors. Comprehensive Textbook of Genitourinary Oncology. Williams and Wilkins Co, Balimore 1995; 154- 159, 111-115.

7. Schena FP, Selvaggi FP, Gesualdo L, Battaglia M. Malattie dei reni e delle vie urinarie, quarta edizione. Mc Graw-Hill; 2008. 21: 552-554.

8. Lee CT, Katz J, Fearn PA, Russo P. Mode of presentation of renal cell carcinoma provides prognostic information. Urol Oncol 2002. 7(4):135-40.

9. Kim HL, Belldgrun AS, Freitas DG, Bui MTH, Han KR, Dorey FJ, Figlin RA. Paraneplastic signs and symptoms of renal cell carcinoma: implications for prognosis. Clin Urol 2003; 170:1742-1746.

10. Ganesh SP, Blaine K, Rajfer J. Paraneoplastic Syndromes in Urologic Malignancy: The Many Faces of Renal Cell Carcinoma. Rev Urol. 2002 Fall; 4(4): 163–170.

11. Mundy GR, Ibbotson KJ, D'Souza SM. The hypercalcemia of cancer. N Engl J Med 1984; 30:1718-1727.

12. Sherwood JB, Burns ER, Shuoval D. Stimulation by cAMP of erythropoietin secretion by an established human renal cell carcinoma cell line. Blood 1979; 69:1053- 1057.

13. Algun E, Alici S, Topal C, Ugras S, Erkoç R, Sakarya ME, Ozbey N. Coexistence of subacute thyroiditis and renal cell carcinoma: a paraneoplastic syndrome. C M A J 2003; 168:985-986

14. Kitamura H, Fujimoto H, Tobisu K, Mizuguchi Y, Maeda T,Matsuoka N, Komiyama M, Nakagawa T, Kakizoe T. Dynamiccomputed tomography and color Doppler ultrasound of renal parenchymal neoplasms: correlations with histopathological findings. Jpn J Clin Oncol 2004; 34(2):78-81.

15. Sabiston D et al. Trattato di chirurgia- Le basi biologiche della moderna pratica chirurgica. Prima edizione italiana sulla sedicesima americana. Antonio Delfino Editore; 2002; 73: 1649-1661.

16. Jamis-Dow CA, Choyke PL, Jennings SB, Linehan WM, Thakore KN, Walther MM. Small (≤ 3 cm) renal masses: detection with CT versus US and pathologic correlation. Radiology 1996; 198(3):785-8.

17. Coll DM, Herts BR, Davros WJ, Uzzo RG, Novick AC. Preoperative use of 3D volume rendering to demonstrate renal tumors and renal anatomy. Radiographics 2000; 20(2):431-8.

18. Kang SK, Chandarana H. Contemporary imaging of the renal mass. Urol Clin North Am 2012; 39(2):161-70.

19. Ho VB, Allen SF, Hood MN, Choyke PL. Renal masses: quantitative assessment of enhancement with dynamic MR imaging. Radiology 2002; 224:695-700.

20. Simpson E, Patel U. Diagnosis of angiomyolipoma using computed tomography- region of interest -10 HU or 4 adjacent pixels -10 HU are recommended as the diagnostic thresholds. Clin Radiol 2006; 61(5):410-6.

21. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti A, et al. AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer-Verlag 2010.

22. Lam, John S., et al. "Renal cell carcinoma 2005: new frontiers in staging, prognostication and targeted molecular therapy." The Journal of urology 173.6 (2005): 1853.

23. Ljungberg B, Cowan N, Hanbury DC, Hora M, Kuczyk MA, Merseburger AS, Mulders PFA, Patard JJ, Sinescu IC. Guidelines on Renal Cell Carcinoma. European Association of Urology 2010.

24 Herr HW. A history of partial nephrectomy for renal tumors. The journal of Urology 2005; Vol. 173, 705–708.

25. Blom JH, van Poppel H, Marechal JM, Jacqmin D, Schroder FH, de Prijck L, Sylvester R; EORTC Genitourinary Tract Cancer Group. Radical nephrectomy with and without lymph-node dissection: final results of European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) randomized phase 3 trial 30881. Eur Urol 2009; 55(1):28-34.

26. Kutikov, Alexander, and Robert G. Uzzo. "The RENAL nephrometry score: a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size, location and depth." The Journal of urology 182.3 (2009): 844-853.

27. Alcaraz, Antonio. "Nephron-Sparing Surgery: Some Considerations Regarding an Underused Standard of Care." European urology 58.3 (2010): 346.

28. Huang, William C., et al. "Chronic kidney disease after nephrectomy in patients with renal cortical tumours: a retrospective cohort study." The lancet oncology 7.9 (2006): 735.

29. Thompson, R. Houston, et al. "Radical nephrectomy for pT1a renal masses may be associated with decreased overall survival compared with partial nephrectomy." Journal of Urology 179.2 (2008): 468-471.

30. Frank, Igor, et al. "Independent validation of the 2002 American Joint Committee on cancer primary tumor classification for renal cell carcinoma using a large, single institution cohort." The Journal of urology 173.6 (2005): 1889-1892.

31. Moinzadeh A,Gill IS,Finelli A,Kaouk J,Desai M. Laparoscopic partial nephrectomy: 3-year follow-up. J Urol. 2006; 175: 459–462.

32. Matin, Surena F., et al. "Residual and recurrent disease following renal energy ablative therapy: a multi-institutional study." The Journal of urology 176.5 (2006): 1973.

33. Goldberg, S. Nahum, et al. "Image-guided tumor ablation: standardization of terminology and reporting criteria." Journal of Vascular and Interventional Radiology 20.7 (2009): S377-S390.

34. Campbell, Steven C., et al. "Prospective evaluation of fine needle aspiration of small, solid renal masses: accuracy and morbidity." Urology 50.1 (1997): 25-29.

35. Weight, Christopher J., et al. "Correlation of radiographic imaging and histopathology following cryoablation and radio frequency ablation for renal tumors." The Journal of urology 179.4 (2008): 1277-1283.

36. Gill, Inderbir S., et al. "Renal cryoablation: outcome at 3 years." The Journal of urology 173.6 (2005): 1903-1907.

37. Kunkle, David A., and Robert G. Uzzo. "Cryoablation or radiofrequency ablation of the small renal mass." Cancer 113.10 (2008): 2671-2680.

38. Aron, Monish, and Inderbir S. Gill. "Minimally invasive nephron-sparing surgery (MINSS) for renal tumours. Part II: probe ablative therapy." Eur Urol 51.2 (2007): 348- 57.

39. Cordeiro ER, Barwari K, Anastasiadis A, García M, Branco F, De la Rosette JJ, Laguna MP. Laparoscopic cryotherapy for small renal masses: Current State. Arch Esp Urol. 2013; 66(1):41-53.

40. Kapoor A, Touma NJ, Dib RE. Review of the efficacy and safety of cryoablation for the treatment of small renal masses. Can Urol Assoc J. 2013; 7(1):E38-44.

41. Brace CL, Hinshaw JL, Lubner MG. Thermal ablation for the treatment of abdominal tumors. J Vis Exp. 2011; 7:(49).

42. Chiou YY, Hwang JI, Chou YH, Wang JH, Chiang JH, Chang CY. Percutaneous radiofrequency ablation of renal cell carcinoma. J Chin Med Assoc 2005; 68(5):221-5. 43. Gervais DA, McGovern FJ, Arellano RS, McDougal WS, Mueller PR. Radiofrequency ablation of renal cell carcinoma: part 1, Indications, results, and role in patient management over a 6-year period and ablation of 100 tumors. AJR Am J Roentgenol. 2005; 185(1):64-71.

44. Naito S, Kumazawa J, Omoto T et al. Postoperative UFT adjuvant and the risk factors for recurrence in renal cell carcinoma: a long term follow-up study. Kyushu University Urological Oncology Group. Int J Urol 1997; 4(1):8-12.

45. Pizzocaro G, Piva L, Colavita M, et al. Interferon adjuvant to radical nephrectomy in Robson stages II and III renal cell carcinoma: A multicentric randomized study. J Clin Oncol 2001; 19:425-431.

46. Maroto JP, Del Muro XG, Mellado B, Perez-Gracia JL, Andrés R, Cruz J, Gallardo E, Domenech M, Arranz JA, Meana JA. Phase II trial of sequential subcutaneous interleukin-2 plus interferon alpha followed by sorafenib in renal cell carcinoma (RCC). Clin Transl Oncol 2013.

47. Marescaux, Jacques, et al. "Transcontinental robot-assisted remote telesurgery: feasibility and potential applications." Annals of surgery 235.4 (2002): 487.

48. Kwoh, Yik San, et al. "A robot with improved absolute positioning accuracy for CT guided stereotactic brain surgery." Biomedical Engineering, IEEE Transactions on 35.2 (1988): 153-160.

49. Davies, B. L., et al. "The development of a surgeon robot for prostatectomies." Proceedings of the Institution of Mechanical Engineers, Part H: Journal of Engineering in Medicine 205.1 (1991): 35-38.

50. Harris, S. J., et al. "The Probot—an active robot for prostate resection." Proceedings of the Institution of Mechanical Engineers, Part H: Journal of Engineering in Medicine 211.4 (1997): 317-325.

51. Spencer, Evelyn Harkins. "The ROBODOC clinical trial: a robotic assistant for total hip arthroplasty." Orthopaedic Nursing 15.1 (1996): 9-14.

52. Dario, Paolo, Maria Chiara Carrozza, and Andrea Pietrabissa. "Development and in vitro testing of a miniature robotic system for computer-assisted colonoscopy." Computer Aided Surgery 4.1 (1999): 1-14.

53. Fonte Intuitive Surgical Inc.

54. Barbash, Gabriel I., and Sherry A. Glied. "New technology and health care costs— the case of robot-assisted surgery." New England Journal of Medicine 363.8 (2010): 701-704.

55. Chang, L., et al. "Robotic surgery: identifying the learning curve through objective measurement of skill." Surgical endoscopy 17.11 (2003): 1744-1748.

56. Novick, A. C., et al. "Conservative surgery for renal cell carcinoma: a single-center experience with 100 patients." The Journal of urology 141.4 (1989): 835.

57. Morgan, W. R., and H. Zincke. "Progression and survival after renal-conserving surgery for renal cell carcinoma: experience in 104 patients and extended followup." The Journal of urology 144.4 (1990): 852.

58. Steinbach, F., et al. "Conservative surgery of renal cell tumors in 140 patients: 21 years of experience." The Journal of urology 148.1 (1992): 24.

59. Novick, A. C. "Partial nephrectomy for renal cell carcinoma." The Urologic clinics of North America 14.2 (1987): 419.

60. Licht MR, Novick AC. Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma. J Urol 1993;149: 1.

61. Steinbach F, Voges GE, Anderson E, Stoeckle M, Hohenfellner R. The potential benefit of partial nephrectomy for renal cell carcinoma in the presence of a normal opposite kidney. J Urol 1996; 155 S: 583A.

62. Gschwend, J. E., et al. "Predictive value of magnetic resonance imaging and computerized tomography for conservative renal surgery in an ex vivo tumor enucleation study followed by step-sectioning." The Journal of urology 155.2 (1996): 451-454.

63. Wehle, M. J., and H. Grabstald. "Contraindications to needle aspiration of a solid renal mass: tumor dissemination by renal needle aspiration." The Journal of urology 136.2 (1986): 446.

64. Stephens R, Graham SD. Enucleation of tumor versus partial nephrectomy as conservative treatment of renal cell carcinoma. Cancer 1990; 65: 2663.

65. Steinbach F, Stoeckle M, Thueroff JW, et al. Parenchyma-sparing surgery for renal tumors. World J Urol 1991; 9: 178.

66. Allaf, MOHAMAD E., et al. "Laparoscopic partial nephrectomy: evaluation of long-term oncological outcome." The Journal of urology 172.3 (2004): 871.

67. Lane, Brian R., Inderbir S. Gill, and Norm D. SMITH. "5-Year outcomes of Laparoscopic partial nephrectomy. Commentary." The Journal of urology 177.1 (2007): 70-74.

68. Gill, Inderbir S., et al. "Comparison of 1,800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors." The Journal of urology 178.1 (2007): 41-46. 69. Riggs, Stephen B., Jeffery C. LaRochelle, and Arie S. Belldegrun. "Partial nephrectomy: a contemporary review regarding outcomes and different techniques." The Cancer Journal 14.5 (2008): 302-307.

70. BHAYANI, SAM B., et al. "Laparoscopic partial nephrectomy: effect of warm ischemia on serum creatinine." The Journal of urology 172.4 (2004): 1264-1266.

71. Patel, Manish N., et al. "Robotic assisted partial nephrectomy." BJU international 103.9 (2009): 1296-1311.

72. Kotaiche, F., and J. Hubert. "Nefrectomia laparoscopica robot-assistita." EMC- Tecniche Chirurgiche-Chirurgia Generale 8.1 (2008): 1-9.

73. Msezane, Lambda P., et al. "Hemostatic agents and instruments in laparoscopic renal surgery." Journal of Endourology 22.3 (2008): 403-408.

74. Hong, Y. Mark, and Kevin R. Loughlin. "The use of hemostatic agents and sealants in urology." The Journal of urology 176.6 Pt 1 (2006): 2367.

75. Uribe, Carlos A., et al. "What happens to hemostatic agents in contact with urine?