La nefrectomia nel donatore vivente

La nefrectomia nel donatore vivente può essere effettuata secondo due tecniche chirurgiche diverse: chirurgia open o laparoscopica.

5.2.1. La tecnica open

La tecnica chirurgica di nefrectomia nel donatore vivente varia a seconda dei centri; infatti alcuni prediligono l’approccio transperitoneale anteriore, mentre altri l’approccio lombare.

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Nel caso si scelga l’approccio lombare, dopo l’induzione dell’anestesia, il paziente viene posizionato sul fianco opposto a quello in cui si deve effettuare la nefrectomia con il tavolo operatorio flesso per permettere l’iperestensione del fianco interessato. L’incisione viene fatta in senso antero-posteriore e se necessario si estende oltre la 11° e 12° costa. Il muscolo grande dorsale posteriormente e il muscolo obliquo esterno anteriormente sono divisi. Successivamente si dividono i muscoli obliquo interno e trasverso dalla fascia trasversalis per entrare nello spazio retroperitoneale. Una volta visualizzato il rene, la fascia di Gerota viene incisa per valutare la superficie renale ed escludere eventuali malformazioni. Successivamente il chirurgo identifica l’uretere e lo seziona a livello del suo incrocio con i vasi iliaci e sutura il moncone distale. Poi il rene viene sollevato per identificare la vena renale. L’arteria renale sinistra di solito si trova posterosuperiormente rispetto alla vena renale, mentre a destra di solito decorre posteriormente alla vena. A questo punto si isola il peduncolo vascolare, la vena si seziona a livello della giunzione con la cava e l’arteria a livello della sua origine aortica. Quindi si procede al prelievo dell’organo che viene infuso con soluzione di Collins refrigerante eparinizzata.

Nell’approccio transperitoneale anteriore si esegue un’incisione trasversale sotto il margine costale dal lato del rene da prelevare. Sul lato sinistro, la milza, il pancreas e la flessura splenica del colon sono mobilizzati e retratti verso destra per esporre il rene, i vasi renali, l’aorta e l'uretere. Sul lato destro, il duodeno e la flessura epatica del colon sono mobilizzati e riflessi verso sinistra per esporre il rene, la vena cava inferiore, i vasi renali e l’uretere. La dissezione procede poi come descritto precedentemente.

48 5.2.2. Tecnica laparoscopica

La tecnica laparoscopica è stata introdotta da Gill (1994) e Ratner (1995) [36] per

ridurre l’incidenza delle complicanze post operatorie nel soggetto (periodo di convalescenza e di ospedalizzazione, dolore post chirurgico) e per migliorare il risultato estetico. Questo ha portato negli USA a un aumento delle donazioni da vivente da 4000 a 6000 all’anno nel decennio 1995-2005. Questo risultato si è realizzato soprattutto grazie alla percezione che la laparoscopia sia più sicura per il donatore, che in passato era timoroso e spaventato dagli eventuali eventi avversi post-chirurgici della chirurgia open [37]. Le controindicazioni all’utilizzo di questa

procedura sono: obesità, età pediatrica, precedenti interventi nella stessa zona anatomica.

L’intervento inizia con l’induzione dell’anestesia. Il paziente viene posto in decubito laterale modificato, con le anche ruotate indietro e le braccia estese sopra la testa. Il tavolo operatorio è flesso per espandere l'area tra il margine costale e il bordo del bacino. Si effettua uno pneumoperitoneo di 12 mmHg attraverso l’ago di Veress inserito al di sopra dell'ombelico o nella fossa iliaca sinistra lungo il bordo laterale del muscolo retto. Nel caso in cui il paziente sia stato sottoposto precedentemente a chirurgia addominale, per evitare lesioni addominali, si preferisce posizionare il trocar nello spazio subcostale destro. Questa variazione però presenta il rischio di determinare un danno epatico, per questo dovrebbe essere riservata ai chirurghi che hanno esperienza con questa tecnica. I trocar vengono posizionati:

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- a livello dell'ombelico o appena sotto lungo il bordo laterale del guaina del muscolo retto;

- nella linea mediana due o tre dita trasverse sotto il processo xifoideo. Il videoendoscopio viene inserito nella porta ombelicale, mentre le porte epigastrica e laterale sono quelle operative. Per le procedure del rene sinistro, si portano verso il basso il colon discendente e il sigma. Il colon si riflette medialmente esponendo la fascia di Gerota. Successivamente si pratica una incisione appena sopra il pube secondo Pfannenstiel di circa 4-5 centrimetri. Un trocar viene inizialmente inserito al centro dell’incisione per perforare la fascia e il peritoneo, questo viene successivamente sostituito con un Endocatch che serve per retrarre medialmente il colon per tutta la durata dell’intervento. Nel caso in cui si proceda a una nefrectomia destra il cieco viene mobilizzato e riflesso medialmente, mentre il fegato è sollevato, per allontanarlo dal polo superiore del rene, grazie all’introduzione di un divaricatore laparoscopico, inserito attraverso una quarta porta sul fianco. A questo punto la vena renale è identificata seguendo il decorso verso l’alto della vena gonadica. La vena renale viene completamente scheletrizzata e i vasi gonadici, lombari e surrenalici vengono recisi. L’arteria renale viene identificata dietro la vena sollevando il polo inferiore del rene. Poi l’uretere e il suo meso sono separati dal muscolo psoas e sezionati in un punto subito al di sotto del polo inferiore del rene. Il piano di dissezione dell’organo è effettuato lungo la sua superificie laterale. Il rene viene quindi mobilizzato completamente, ad esclusione del peduncolo vascolare. In seguito grazie all’utilizzo di una stapler vengono sezionati i vasi, prima l’arteria e poi la vena, cercando di manterenere una lunghezza adeguata del moncone in modo da rendere

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migliore l’innesto vascolare nel ricevente. Il rene viene così posto all’interno di un sacchetto Endocatch e viene estratto dalla incisione sopra pubica precedentemente effettuata [38]. L’intervento si conclude con la sutura dell’incisione di Pfannenstiel

e dei fori per l’ingresso dei trocar.

Una variazione alla tecnica laparoscopica è quella hand-assisted. Inizialmente descritta nel 1998 da Wolf e colleghi [39], la procedura è caratterizzata da

un’incisione di 7-8 cm a livello periombelicale mediano. Questa serve per inserire la mano del chirurgo all’interno dell’addome del paziente per la manipolazione e la rimozione manuale dell’organo attraverso la stessa apertura. La tecnica hand- assisted è stata sviluppata per dare ai chirurghi maggiore feedback tattile e per facilitare la definizione dei piani di tessuto. Forse il più significativo vantaggio è la facilità con cui si riesce a rimuovere il rene, ovviando alla necessità di manipolarlo nel sacchetto Endocatch e riducendo così il tempo di ischemia calda.